保留皮神经和尺神经伴行血管的尺神经松解术治疗肘管综合征

施田宝　仇如来　张 飞　汪来杰　杜桂夏　宗　毅

1)江苏洪泽县人民医院　洪泽　197501　2)解放军第82医院　淮安　223000



保留皮神经和尺神经伴行血管的尺神经松解术治疗肘管综合征

施田宝1)仇如来1)张 飞1)汪来杰1)杜桂夏1)宗毅2)

1)江苏洪泽县人民医院洪泽1975012)解放军第82医院淮安223000

【摘要】目的探讨保留前臂内侧皮神经后支和尺神经伴行血管的尺神经松解术治疗肘管综合征。方法采用保留前臂内侧皮神经后支和尺神经伴行血管的尺神经松解术，对36例肘管综合征患者进行治疗，总结手术效果及并发症发生情况。结果术后所有患者症状均明显缓解，术后尺神经功能评价：可3例，良9例，优24例。肘内侧感觉评估：33例患者切口下方皮肤触觉、痛温觉同对侧，3例患者出现痛温觉轻度异常，未出现术后疼痛患者。结论保留前臂内侧皮神经后支和尺神经伴行血管的尺神经松解术治疗肘管综合征，手术效果良好，保留肘内侧感觉功能，降低术后疼痛发生率，值得在临床工作中进行推广。

【关键词】肘管综合征；尺神经松解术；前臂内侧皮神经

肘管综合征(cubital tunnel syndrome，CTS)是尺神经在尺神经沟内受到卡压所造成的一组临床综合征，又称迟发性尺神经炎，为尺神经最常见的嵌压性疾病，是常见的周围神经卡压综合征之一，其发病率仅次于腕管综合征[1-3]。手术治疗是CTS最有效的治疗方法，目前临床上采用的手术方式多种多样[4-5]。术后疼痛是肘管松解术后常见的并发症，既往研究显示前臂内侧皮神经损伤是造成术后疼痛的主要原因之一。为探讨前臂内侧皮神经保护对术后疼痛缓解的价值，2012-05—2014-07我院采用保留前臂内侧皮神经后支的尺神经松解术对36例肘管综合征患者进行了手术治疗，取得良好效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组36例患者，男13例，女23例；年龄29～56岁，平均(44.5±5.4)岁。其中病变在左侧21例，右侧15例。其中15例发病原因为骨折复位不良导致的肘外翻，余患者发病原因不明。临床表现：所有患者均有患侧手部尺神经控制区的半放电感，不同程度的手指精细活动受限，小拇指感觉异常，病程较长者伴有小鱼际肌萎缩和爪形手畸形。术前肌电图均提示明显尺神经损伤。超声显示尺神经肘管段明显变细。根据顾玉东[6]的分级标准，本组重度5例，中度24例，轻度7例。

1.2手术方法

1.2.1分离前臂内侧皮神经分支：臂丛神经阻滞或全麻下，以肱骨内上髁为中点分别向前臂内侧缘、肱二头肌内侧缘作长约3 cm的弧形切口，寻找并分离皮下组织中的前臂内侧皮神经分支，并进行保护。沿近端内侧肌间隔后方在肱三头肌内侧头纵沟内，锐性分离寻找尺神经，并逐渐向下打开肘管，切开可能形成卡压的内侧肌间隔、Struthers弓和尺神经鞘管。向远端分离显露尺神经关节支和支配尺侧腕屈肌的分支，切断尺神经关节支。

1.2.2分离并保护尺神经的营养血管：切断尺神经的关节支伴行血管并电凝止血。分离并保护尺侧下副动脉尺神经神经分支，及尺侧返动脉尺神经分支。分离后将尺神经自后下方向后向上推移，减轻对血管的牵拉，避免牵拉损伤。

1.2.3手术技巧：尺神经外膜松解常规应在显微镜下进行，分离并切除尺神经及周围的瘢痕组织，小心分离并保护尺神经的伴行血管。分离尺神经后将其绕过内上髁埋置于深筋膜的下面、屈肌群腱膜表面，并在深筋膜与屈肌群腱膜之间进行悬吊缝合，保持尺神经出入口有一定的宽松度，避免造成再次卡压。术后手术区域进行严密止血，并放置引流条。术后石膏托固定患肢于功能位(屈肘90°)，术后2周逐渐开始进行功能锻炼。

2结果

本组36例患者均发现通过切口的前臂内侧皮神经后支的分支，其中发现1支的3例，2支25例，3支10例。这些神经均自肘内侧前上向后下方斜行通过切口，与切口成约70°角。本组随访5～30个月，平均(17±3.7)个月，均未见明显切口皮肤瘢痕形成，检查可触及尺神经位于肱骨内上髁前上方，无叩击放电感。B超探查手术区域无神经瘤和神经增粗表现。术前无肌肉萎缩者尺侧半手指皮肤感觉异常消失，手部精细动作功能逐渐恢复；轻度肌肉萎缩者肌肉萎缩情况及肌力明显改善；明显肌肉萎缩者症状未出现继续进展，爪形手畸形不同程度恢复。采用中华手外科学会尺神经功能试用评定标准评价：可3例，良9例，优24例。肘内侧感觉评估：33例患者切口下方皮肤触觉、痛温觉同对侧，3例患者出现痛温觉轻度异常，未出现术后疼痛患者。

3讨论

疼痛是肘管综合征术后常见的并发症之一，既往研究发现前臂内侧皮神经损伤是术后疼痛的主要原因之一。Sarris等[7]对尺神经松解术后疼痛20例患者的研究发现，13例(65%)存在前臂内侧皮神经后支分支的损伤，有神经瘤形成的占40%，卡压于切口瘢痕中的神经瘤，会使患者的局部痛觉易感性升高，导致放射至前臂背侧和肘部的剧痛，造成患者生活质量下降。所以在肘管综合征患者行尺神经减压手术时要重视对前臂内侧皮神经后支分支的保护，降低术后疼痛的发生率。本组病例采用保留前臂内侧皮神经后支分支和尺神经伴行血管的尺神经松解前置术，术后患者症状均明显好转，手术效果良好，同时术后肘内侧感觉评估发现肘内侧切口下部皮肤感觉功能良好，未出现术后疼痛。

综上所述，保留前臂内侧皮神经后支分支的尺神经松解前置术式既能充分对尺神经进行松解减压，又能保留前臂内侧皮神经后支分支和尺神经的血液供应，有效控制了术后肘内侧感觉功能减退及疼痛等并发症的发生，手术效果理想，值得在临床工作中进行推广。

4参考文献

[1]张小路，林其仁.尺神经肌下前置肱骨内上髁肌群经骨道原位重建治疗肘管综合征[J].中华手外科杂志，2014，30(3):191-193.

[2]Charles YP，Coulet B，Rouzaud JC.Comparative clinical outcomes of submuseular and subcutaneous transposition of the ulnar nerve for cubital tunnel syndrome[J].J Hand Surg Am，2009，34(8):866-874．

[3]孙良智，孙建民，栾素娴，等.带血管尺神经前置术治疗重度肘管综合征[J].中华手外科杂志，2013，29(6):337-339.

[4]崔忠宁，刘敏，杜张荣，等.肘管综合征112例疗效分析[J].中华显微外科志，2010，33:329-331．

[5]路云翔，陈郁鲜，沈俊，等.保留前臂内侧皮神经后支的尺神经松解前置术治疗肘管综合征12例[J].中华显微外科杂志，2014，37(2):208.

[6]顾玉东.肘管综合征如何治疗[J].中华手外科杂志，2010，26:66．

[7]Sarris I，Gobel F，Gainer M，et al.Medial brachiM and an-tebrachiM cutaneous nerve injuries：effect on outcome in revi-sion cubital tunnel surgery[J]．J Reconstr Microsurg，2002，18：665-670．

(收稿2015-01-28)

【中图分类号】R658.2

【文献标识码】B

【文章编号】1673-5110(2016)05-0095-02