从“阳”的角度辨析《伤寒论》中的汗出

黄延芳（广州中医药大学第三临床医学院，广东 广州 510405）



·文献分析·

从“阳”的角度辨析《伤寒论》中的汗出

黄延芳
（广州中医药大学第三临床医学院，广东 广州 510405）

《伤寒论》中汗出是判断病情的重要症状，如在太阳病中为抗邪外出，在阳明病中为阳明外证等。归纳总结，从“阳”的角度去辨析《伤寒论》中的汗出，可分为阳盛与阳虚两大方面，细分之阳盛又包括正邪抗争、邪热亢盛、湿热及失治误治，阳虚又包括失治误治与阳气虚衰。因其病机不一，治疗亦不同，临床上需仔细辨认，才不会犯虚虚实实之戒。

《伤寒论》汗出阳盛阳虚

《伤寒论》中没有关于汗出的专篇，但汗出是其中判断病情的重要症状，如在太阳病中为抗邪外出，在阳明病中为阳明外证，在三阴病见汗出则考虑阳气是否虚衰外越等，笔者将散落于六经各篇中汗出的内容归纳总结，从“阳”的角度去加于辨析，所谓的“阳”，非单指人体的阳气，而是凡是运动的、外向的、上升的、弥散的、温热的、明亮的、兴奋的都属于阳［1］，即包括正常温煦的阳气和病理状态的阳热。从“阳”的角度，包括从阳盛与阳虚去辨析汗出。

1　阳　盛

1.1正邪抗争《素问·评热病论》曰“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精，今邪气交争于骨肉而得汗者，是邪却而精胜也”［2］，正气与邪气交争，正气充盛则能鼓邪外出而得汗出而解。同样的，在《伤寒论》中，外感寒邪，当阳气充盛时，包括本身阳气充盛和服药后阳气得振，就会奋起抗邪外出，通过汗出而病解［3］。1）桂枝汤。原文第12条“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发。阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”［4］，第13条“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之”［4］，第95条“太阳病，发热，汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出。欲救邪风者，宜桂枝汤”［4］。这3条条文虽然论述形式不一，但汗出的机制是一样的，即风寒袭表，卫阳奋起与邪气抗争，但风邪客表，其性疏泄，使卫阳不能固护营阴而见汗出。汗出的关键是卫阳不够强壮不足以抵挡风邪的疏泄之性，从而造成营卫失调，所以应当治以解肌祛风、调和营卫，用桂枝汤振奋卫阳，使之强盛而抗邪外出［5］。所以桂枝汤证本身见汗出，服药后亦见汗出，且机制相同，都是正气与邪气相抗争，不同的是服药前卫阳不足，不能固护营阴，服药后卫阳得振而能抗邪外出。2）十枣汤。原文152条“太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之”，该条文汗出的病机在于水饮内停胸胁，饮邪犯肺，肺外合皮毛，肺气不利不能充养皮毛，开阖失司，且邪正相争，气机时通时阻，故见汗出而发作有时。此时病势以邪实为主要矛盾，故用十枣汤攻逐水饮，此时逐邪即扶正也。3）小结。正邪抗争而见汗出的条文均出现在太阳病篇，笔者认为，是因为太阳经在六经之首，主一身之表，且太阳为阳气较多的“巨阳”，当人体感受外邪，或机体抗邪从表而出，病位在太阳经时，其阳气盛能与邪气抗争则见汗出，这与其居表的位置与阳气盛的属性密切相关。即《素问·热论》曰“巨阳者，诸阳之属也，其脉连于风府，故为诸阳主气也”［2］。

1.2邪热亢盛1）太阳病篇。原文第6条“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲。若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘛疭。若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期”［3］，此条条文是仲景时代及其以前对温病的认识，从其症状及仲景论述若误治会出现的后果可以明确这是一个热证，其汗出的病机是阳热亢盛，逼迫阴津外泄，姜佐景［6］在《经方实验录》中认为应治以葛根汤。2）阳明病篇。第182条“问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒反恶热也”，及第188条“伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也”［3］，此二条，论述的是阳明病的外证。其汗出的机制［7］是因阳明病为里热实证，里热炽盛，蒸腾于外，迫津外泄而见汗出，无论阳明热证或阳明实证，都可以见到汗出，一般而言，阳明热证病位较浅，热势较高汗出较多。阳明实证病位较深，热势较低，汗出较少。原文第221条“阳明病，脉浮而紧，咽燥，口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重，若发汗则躁，心愦愦，反谵语。若加温针，必怵惕烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊恼。舌上苔者，栀子豉汤主之”［3］，此条的汗出，是阳明热证的外证，邪热迫津外出，非文中下后胸膈郁热的栀子豉汤证，治宜辛寒清气，如原文219条“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎汤主之”［3］，治以辛寒清气的白虎汤。原文第213条“阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服”［3］，与原文220条“二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤”［3］，第253条“阳明病，发热，汗多者，急下之，宜大承气汤”［3］，此3条的汗出，均是阳明实证的外证，里热蒸腾而见汗出，汗出津液耗伤，则更热更燥，法当急下存阴，因燥热内实的程度不同，分别治以泻热通便、行气除满的小承气汤和峻下热结、荡涤热实的大承气汤。原文第208条“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也；其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下”［3］。即是对两者很好的总结。3）少阳病篇。原文第148条“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出，为阳微。假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤；设不了了者，得屎而解”。此条的头汗出否是鉴别阳微结与纯阴结的症状，若邪气由表及里，既有表证，复有里证，少阳枢机不利，阳郁气滞，郁热熏蒸于上，则见头汗出，纯阴结是脏气衰微，阴寒内盛，外无表证亦无汗，此时即应以小柴胡汤和解枢机，宣通内外，使郁热泄，表里解。4）厥阴病篇。原文第334条“伤寒，先厥后发热，下利必自止。而反汗出，咽中痛者，其喉为痹。发热无汗，而利必自止。若不止，必便脓血。便脓血者，其喉为痹”［3］，此条论述的是厥阴病阳气来复太过，热多厥少，热邪外蒸，热迫津液外出而见汗出。5）小结。邪热亢盛见汗出的机理大都一致，皆为邪热内迫津液，而见汗出。阳经阴经皆可见邪热，而以三阳为多，其中又以阳明为最，因为里热炽盛是阳明的病机特点，汗出为其外证之一，其中的阳明热证，汗出较多，治以辛寒清气之白虎汤；阳明实证汗出较少，但热邪更胜，根据其燥实热结程度不同治以承气汤类。祛邪热之法，又包括病在太阳用葛根汤解表，在阳明用白虎、承气清里，在半表半里则用小柴胡和解之，谨守病机，随证治之。而三阴之中，仅厥阴阴极阳复之时才见邪热亢盛，笔者认为与病在三阴时，阳气不足有关。

1.3湿热1）大陷胸汤证。原文第136条“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也；但头微汗出者，大陷胸汤主之”［3］。其中的但头汗出，是伤寒十余日，外邪化热入里，与停于胸膈之水饮相搏结，热为湿郁不能向外透发，反蒸腾而上所致。治以泻热逐水破结，大陷胸汤主之。2）茵陈蒿汤证。原文第236条“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，齐颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之”［3］，此条论及阳明病身热汗出，热邪能够外泄则不能发黄，若见但头汗出、小便不利等，身必发黄，这里的发黄与但头汗出的病机是一致的，皆是热与湿合，湿热郁蒸，胶结难解。若热不得外越，熏蒸于上即见但头汗出。治以清热利湿，茵陈蒿汤主之。3）柴胡桂枝干姜汤证。原文第147条“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”［3］，少阳包括胆与三焦二腑，少阳胆气不疏，三焦水道不畅，决渎失职，则水饮内停。加之阳郁于内，与湿相合，不得外越，上蒸于头，故见但头汗出。病机为少阳枢机不利兼水饮内结，治以和解少阳、温化水饮，柴胡桂枝干姜汤主之。4）小结。因湿热而见汗出者，大都表现为但头汗出而身无汗，因热为湿郁不能外越而解，上蒸于头而见但头汗出，故当见但头汗出之时，除考虑虚阳上越或有热以外，还应看看是否兼湿。而治湿与热结之法，并不能以清利湿热而一概统之。要知犯何逆，因水热互结者，应泄热破结；因湿热相郁者，应清热利湿；因气机不畅者，则应和解之，疏泄之。上文中136条出自太阳病篇，236条出自阳明病篇，147条出自少阳病篇，三阳均可见湿热，而三阴中则无见因湿热而汗出的条文，笔者认为仍于三阴阳气不足相关。

1.4失治误治1）汗后。原文第63条“发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”［3］。第111条“太阳病中风，以火劫发汗。邪风被火热，血气流溢，失其常度，两阳相熏灼，其身发黄。阳盛则欲衄，阴虚小便难。阴阳俱虚竭，身体则枯燥，但头汗出，齐颈而还。腹满，微喘，口干，咽烂，或不大便，久则谵语，甚者至哕，手足躁扰，捻衣摸床。小便利者，其人可治”［3］。以及第200条“阳明病，被火，额上微汗出，而小便不利者，必发黄”［3］。其中63条是因为病不在表而予桂枝汤汗之，引邪入里，外邪入里化热，热壅于肺，肺外合皮毛，里热壅盛，皮毛开阖失司，且逼迫津液外泄而见汗出。第111条与第200条汗出的部位皆在头，病机亦相似，111条中桂枝证而以火劫发汗，耗伤津液，而风为阳邪，火亦为阳，风火相煽迫津外出而为汗，因津液亏耗，不能全身作汗而见头汗出。200条病机与之相似，阳明本为热病，而以火劫之，以热助热，迫津外泄成汗，因津液亏耗，不能全身作汗而见头汗出。2）下后。原文第34条“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之”［3］，及第 162条“下后，不可更行桂枝汤；若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”［3］，228条“阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之”［3］。34条是因为下后引邪入里，邪热下迫大肠，故见利遂不止，而肺与大肠相表里，邪热循经上攻于肺，肺外合皮毛，开阖失司，邪热内迫而见汗出。162条是下后引邪入里，外邪入里化热，热壅于肺，肺外合皮毛，里热壅盛，皮毛开阖失司，且逼迫津液外泄而见汗出。228条是阳明未成腑实，下之过早，致使邪热入里，郁于胸膈，邪热蒸腾于上，不能全身作汗而见但头汗出［8］。3）小结。因失治误治导致邪热亢盛而致汗出的，主要是汗法及下法，且出现的篇章多在太阳病与阳明病，如34、63、111、162条均在太阳病，200、208条在阳明病，笔者认为原因或许是因为汗法是太阳病的正治，下法是阳明病的正治，在治疗时辨证不准就容易出错。另外228条中，下法是阳明病的正治，下后仍出现变证，提示我们在治阳明病时应注意腑实是否已成，能否下之，阳明热证与阳明实证须辨认清楚。而但头汗出除湿热郁蒸外，津液不足、热郁胸膈亦能见到，不可不辨。

1.5血热1）热入血室。原文第216条“阳明病，下血谵语者，此为热入血室。但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈”［3］。此条中亦见但头汗出，其原因是热入血室，热在血脉中，血中之热不能透发于外而熏蒸于上。2）小结。但头汗出的病因有很多，或因湿热郁蒸，或因津液耗伤又兼见邪热，或因热郁胸膈，或因血中伏热，临床应仔细分辨，勿犯虚虚实实之戒。

2　阳　虚

2.1失治误治1）桂枝加附子汤证。原文第20条“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”，此条为漏汗证，责之于发汗太过，表邪未解而损伤阳气，卫阳虚弱，不能固表，故见汗漏不止。以桂枝汤振奋卫阳同时祛未解的表证，加附子温经复阳，固表止汗，固本荣枝。2）小结。太阳病发汗本是正治之法，但病有太过不及，发汗太过，本是为了振奋阳气驱邪外出，反致阳气大伤不能固表，诚如《素问·五常政大论》所言“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九；谷肉果菜，食养尽之。无使过之，伤其正也”［2］。

2.2阳气虚衰1）太阳病篇。原文第155条“心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之”［3］，此是热痞兼表阳虚证，阳虚失温则恶寒，卫外不固则汗出，汗出又能加重表阳虚，所以于诸苦寒药中加入大辛大热之附子，共奏泻热消痞、扶阳固表之功。原文第175条“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之”［3］。此为风寒湿邪相搏结于关节，但湿胜则阳微，寒易伤阳，加之风性疏泄，三气夹杂而致阳气虚弱，卫阳卫表不固而见汗出［10］。治疗仍用附子温阳散寒，扶阳固表。2）阳明病篇。原文第191条“阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也”［3］。此为阳明中寒证，阳明主四肢，中焦虚寒，阳不外固，或中虚湿胜，外溢四末，即见手足濈然汗出［11］。3）少阴病篇。原文第300条“少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐，至五六日自利，复烦躁不得卧寐者，死”［3］。此为阴阳离决之危候，阳气衰微，难以顾及卫外，故见汗出，同时阳气又随汗外脱，至五六日见自利，是阴竭于下，阳脱阴竭，预后不良。4）厥阴病篇。原文第353条“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之”［3］，此条为阴盛寒厥的证治，因阴寒内盛，虚阳浮越于外阴液失于阳气的统摄而见汗出，因其阴盛格阳，故见汗出而热不退，急予四逆汤回阳救逆。原文第354条“大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之”，与上条阴盛格阳不同，此条的病本为阳气亏虚，阳虚于外则表不固而汗出，阳虚于内则中阳不振而下利，是因阳气衰微而致阴寒内生而见厥，但治疗同样急须回阳救逆，四逆汤主之。原文第346条“伤寒六七日不利，便发热而利，其人汗出不止者，死，有阴无阳故也”［3］，此条为有阴无阳的危候，因阳气大衰不能固表而汗大出不止，汗出不止而阳气又随之脱于外，有阴无阳，预后不良［3］。5）小结。《素问·阴阳别论》曰“阳加于阴谓之汗”［3］，阳盛之时能加速这个过程或直接迫津外出成汗，相反，在阳气虚衰之时亦能见汗出，甚至汗出不止，此即《素问·生气通天论》所言“凡阴阳之要，阳密乃固”［3］，不管是因阴盛于内格阳于外，还是阳本大虚后见阴寒，阳气亏虚不能固护肌表是阳气虚衰而见汗出的共同病机［3］，上述条文皆如此。三阴因阳气相对不足，因阳虚不固见汗出的情况较多，但阳气较盛三阳亦能见因阳虚汗出，就像三阴亦能见邪热亢盛一样，临床上不能机械认为三阳无阴证，三阴无阳证。需要申明的是，阳明虽为里实热证，但也可见阳明中寒，不可不辨，阳明主四肢，其汗出特点是见于四肢，微微而连续有汗。

3　总结

从“阳”的角度辨析，在阳盛之时可见汗出，如病在太阳、阳明、阳气大虚之时亦能见汗出，如病在少阴、厥阴，而半表半里的少阳，三阴之首的太阴夹在中间，汗出的条文较少或无，反映了《伤寒论》中六经阳气是逐渐减少的，而阳盛的汗出易治，阳虚的汗出多预后不良，反映了《伤寒论》中重视阳气的思想。笔者撰写此文的目的在于分清汗出的病机，不犯虚虚实实之戒，若眼光独到的读者从笔者的归纳总结中发现当中的规律用以指导临床，实乃笔者之幸。如正邪抗争多出现在太阳病篇，因太阳有“巨阳”及位置在表的特点；如阳经阴经皆可见邪热，而以三阳为多，其中又以阳明为最，因为里热炽盛是阳明的病机特点，但阳明又有热证实证之别，不可不辨；如但头汗出可因湿热，可因胸膈郁热，可因热盛而津液匮乏，可因血中伏热等［4］；如失治误治见汗出在阳盛与阳虚均可见；如因阳虚不能固表多于方中用附子等［15］。

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R222.2文献标志码：A

1004-745X（2016）06-1057-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.06.035

（2016-01-26）