探讨肺性脑病患者精神出现异常症状的关联性评价

周海燕于 玲魏显苹侯继秋*（ 公主岭市中心医院药剂科，吉林 公主岭 3600； 吉林大学第二医院药品管理部，吉林 长春 3004）



探讨肺性脑病患者精神出现异常症状的关联性评价

周海燕1于 玲2魏显苹2侯继秋2*
（1 公主岭市中心医院药剂科，吉林 公主岭 136100；2 吉林大学第二医院药品管理部，吉林 长春 130041）

【摘要】目的 对肺性脑病患者出现精神异常症状进行关联性评价。方法 对临床实践中发现的1例肺性脑病患者出现精神异常症状后进行原因分析。结果 经过关联性评价，排除自身疾病的影响，基本确定为患者应用亚胺培南西司他丁导致的精神症状。结论 临床药师可以从不良反应的关联性评价为切入点开展药学服务。

【关键词】临床药师；不良反应；关联性评价

临床药师深入开展药学服务已成为药学界的共识，但临床药师如何在临床开展常规化工作，其模式尚未有统一的标准。临床药师尝试在临床实践中寻找药学服务的切入点。本文就笔者在临床实践中遇到的一位肺性脑病患者出现精神异常症状并进行原因分析，来探讨临床药师参与不良反应关联性评价的分析思路，以便为同行处理类似问题提供参考。

1 临床资料

患者女性，73岁，主因“气短、肢体无力3 d，意识模糊6 h”于2012年11月13日入神经内科。患者入院前3 d自觉逐渐出现气短，活动后明显加重，同时伴有逐渐加重的肢体无力症状，未在意。入院前6 h睡醒后发现双下肢无力加重，不能独自行走，右下肢无力症状较左侧重，伴有意识模糊，问话不答，颜面发绀。入我院急诊吸氧后意识模糊症状减轻，可简单回答问话，但仍有肢体无力、气喘症状，对发病当时的情况无法记忆，整个病程3 d。入院后根据患者病史、临床表现不除外肺性脑病，给予急检血气分析，请呼吸科医师会诊建议转入呼吸科治疗，且考虑患者一般状态差，暂不适合行头部MRI检查，患者家属表示同意，于2012年11月13日转入呼吸科。既往：肺心病病史20余年，否认高血压病、脑血管病、糖尿病病史。诊断为：慢性阻塞性肺疾病（Ⅳ级）急性加重期、肺性脑病、肺源性心脏病、心功能Ⅳ级、2型呼吸衰竭、低蛋白血症。

入院查体：血压150/95 mm Hg，一般状态差，颜面发绀，球结膜略水肿。心率100次/分，节律尚规则。双肺呼吸音粗，可闻及广泛干啰音，腹部查体大致正常。意识清楚，言语欠清晰，查体欠配合。概测记忆力、定向力及计算力均差。脑神经查体大致正常。四肢肌张力略低，双上肢肌力4级，左下肢肌力4级，右下肢肌力3级。共济检查、昂白征、姿势步态检查欠配合。双侧病理反射阳性。入院后检查：心电图：窦性心动过速，心率105次/分。急检动脉血气分析结果回报：二氧化碳分压96 mm Hg，氧分压106 mm Hg，BE值16.1 mmol/L，HCO3-48.3 mol/L；总蛋白55.1 g/L，白蛋白33.9 g/L，B型钠尿肽（BNP）238.0 pg/mL。

治疗经过：入呼吸科后给予患者抗感染（亚胺培南西司他丁1.0 g ，3次/天静点11.13～11.15）、平喘（多索茶碱11.13～11.21）、化痰（氨溴索11.13～11.21）、保护胃黏膜（泮托拉唑11.13～11.21）、利尿剂（氢氯噻嗪、螺内酯11.13～11.21）、改善循环（大株红景天11.13～11.21）等进行治疗。转科第2日（2012年11月15日）早查房时，患者家属述患者精神亢进，夜不眠，且出现胡言乱语症状，同时伴上肢肌肉轻度震颤。

2 临床事件分析

患者精神亢进，夜不眠，且出现胡言乱语症状，同时伴上肢肌肉轻度震颤是疾病所致，还是药物所致，临床药师进行了以下分析：

2.1 肺性脑病：肺性脑病［1］是由慢性胸肺疾病伴呼吸衰竭，出现缺氧和二氧化碳潴留引起的精神障碍神经症候的综合征，患者多数为老年人，常合并脑动脉硬化、严重电解质紊乱和酸碱平衡失调以及感染中毒性脑病。一项临床观察［2］显示肺性脑病患者早期可出现不同程度的精神神经症状，如语无伦次（多言、胡言乱语、吐词不清）、兴奋不安、神经恍惚等，其原因可能为体内二氧化碳潴留严重时（PCO2＞80 mm Hg），二氧化碳通过血脑脊液屏障进入脑组织，氧化碳麻醉，引起二氧化碳综合征或肺气肿脑病，这时使脑血管充血，脑内循环障碍，毛细血管通透性增加，从而发生脑水肿，出现一系列精神神经症状，同时还可能伴有肌肉抽搐、扑翼样震颤等不自主运动，该患者表现较为符合，给予吸氧、呼吸兴奋剂治疗后16日状态明显好转，无上述临床表现，11 月16日持续中流量吸氧（3 mL/h）状态下检血气分析：PH7.41，PCO265 mm Hg，PO258 mm Hg，HCO3-41.2 mmol、LBE 12.9 mmol/L，故考虑肺性脑病可能为引起患者精神症状的因素之一。

2.2 中枢神经系统疾病：该患者入院时，以气短、肢体无力3 d，意识模糊6 h为主诉，脑血管梗死、急性脑病综合征等亦可出现肢体无力，意识障碍等表现，但一般起病急，不经治疗较难恢复，患者经吸氧后意识障碍有所好转，考虑该病变引起上述症状可能性较小。

2.3 药物所致：患者应用亚胺培南西司他丁（泰能）第2天（14日）出现以上症状，具有时间关联性，且查看泰能说明书提示其可产生中枢神经系统不良反应，如肌肉阵挛、精神错乱或癫痫发作。亦有相关回顾性调查分析［5］发现在亚胺培南西司他丁引起的不良反应中，最常见的ADR为神经系统损害占37.25%，发生率较高。且该患者在15日换用美罗培南后上述精神亢进、胡言乱语、肌肉震颤症状消失，故考虑亚胺培南西司他丁为发生上述症状的最可能诱因之一。研究［3］发现神经毒性的发生机制为碳青霉烯类抗生素阻止γ氨基丁酸（γ-GABA）与受体的结合，从而干扰γ-GABA的神经抑制作用，导致癫痫等神经毒性发生，但由于亚胺培南与美罗培南相比，其结构2号位碳原子侧链上氨基酸的碱性强度较大，因此亚胺培南与γ-GABA受体的结合力更强，神经毒性更大。

临床亦有老年患者应用多索茶碱后，出现精神亢奋、谵妄、胡言乱语、夜不眠的报道［6］，多索茶碱是一种新型的甲基黄嘌呤衍生物，它通过抑制平滑肌细胞内钙离子浓度从而松弛支气管平滑肌，但黄嘌呤衍生物临床应用不良反应比较多，可引起恶心、呕吐、上腹部疼痛、头痛、失眠、易怒、心动过速、期前收缩、呼吸急促等。同时，由于茶碱可直接刺激内源性儿茶酚胺的释放，从而产生中枢神经系统毒性，出现精神亢奋、胡言乱语等症状，但该患者的精神亢进，夜不眠，胡言乱语症状并未伴随多索茶碱的一直应用而持续存在，考虑相关性不大。

3 讨 论

综合分析，考虑该患者治疗过程中出现的中枢神经系统异常，可能为肺性脑病与亚胺培南西司他丁共同作用所致，临床药师提醒：亚胺培南西司他丁为碳青霉烯类抗生素，该类药物可阻止γ氨基丁酸（γ-GABA）与受体的结合，从而干扰γ-GABA的神经抑制作用，导致癫痫等神经毒性发生，尤其对于如老年、儿童、既往中枢神经系统疾病及肾功能异常的高危患者，需高度警惕，一旦出现癫痫发作应立即停药，必要时可选用地西泮或丙戊酸钠治疗。

通过此病例，我们认识到：为保障药物在临床使用过程中安全、合理、有效，临床药师不仅要扎实掌握药学专业知识，还需要在实践中积累经验，建立临床思路，全面而整体的分析问题、解决问题。

参考文献

［1］郑小菲，杨旭光.肺性脑病诊治分析［J］.实用心脑肺血管病杂志，2011，19（8）:1339.

［2］金东益.肺性脑病51例早期诊断及临床观察［J］.中国当代医药，2011，18（11）:151-152.

［3］马莉莉，张健.碳青霉烯类抗生素的神经毒性［J］.药物不良反应杂志，2010，12（3）:178.

［4］注射用亚胺培南西司他丁（泰能）说明书［S］.2009-01-21.

［5］李琦恒，倪鸿昌.亚胺培南/西司他丁不良反应回顾性调查分析［J］.中国药物应用与监测，2010，7（4）:223.

［6］邱淑佳，丁惠昌.多索茶碱引起精神错乱3例［J］.临床肺科杂志，2010，15（5）:744.

中图分类号：R747.9

文献标识码：B

文章编号：1671-8194（2016）13-0204-02

*通讯作者