我国构建家庭医疗签约服务制度的机制探讨

魏 威，张尚武，熊巨洋

·中国全科医疗/社区卫生服务工作研究·

我国构建家庭医疗签约服务制度的机制探讨

魏 威，张尚武，熊巨洋

家庭医疗签约服务是创新社区卫生服务模式，推动城乡基本公共卫生服务均等化，为群众提供安全、有效、方便、价廉公共卫生服务和基本医疗服务的重要制度安排。本文分析了我国构建家庭医疗签约服务的必要性，介绍了家庭医疗签约服务的服务内涵、配套措施及尚存问题。提出要加强家庭医生专业人才建设，发挥社区卫生服务信息化建设的契机作用，建立符合实际情况且有效的绩效考核和激励机制。从而为签约居民提供个性化、多样化的健康服务，吸引更多优秀人才担当“健康守门人”，同时引导居民理性就医，构建有序、有效、可持续发展的新型医疗服务体系。

社区卫生服务；家庭医疗签约服务

魏威，张尚武，熊巨洋.我国构建家庭医疗签约服务制度的机制探讨[J].中国全科医学，2016，19(10)：1129-1132.[www.chinagp.net]

Wei W,Zhang SW,Xiong JY.Exploration of family doctor contract service mechanism in China[J].Chinese General Practice，2016，19(10)：1129-1132.

完善的医疗制度依赖于有序、有效的医疗服务体系。随着我国基本医疗服务制度的初步建立，社区卫生服务经过了形态建设和体制、机制改革阶段，已经进入深化内涵、建立健全家庭医疗服务制度阶段。2011年7月，国务院办公厅颁布《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》〔国发(2011)23号〕，明确指出要建立全科医生制度，逐步建立基层首诊和分级诊疗的医疗体系。而当前各地推行的家庭医生签约服务，其实质目标也均为通过加强家庭医疗服务规范居民就医层次，逐步建立分级诊疗体系。

1 发展家庭医疗签约服务的必要性

1.1 老龄化社会和疾病谱改变的最新要求 据《中国人口老龄化发展趋势预测研究报告》预测，到2050年，我国老年人口总量将突破4亿人，60岁以上人口比例将超过30%[1]。同时，心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病等慢性病将成为危害居民健康的重要因素。有研究结果显示，老年人均患慢性病2.55种，半年人均自付慢性病医疗费用为4 532元，且多数慢性病患者的患病时间在10年以上[2]。发展家庭医疗，可以提高老年患者的服务可及性，有利于帮助签约居民养成健康的生活方式，更有利于初级卫生服务体系的模式改革和社区居民慢性病管理水平的提高。

1.2 医保支付制度改革的必然选择 国际上，各国医保支付制度的改革目的均在于实现基金平衡与有效使用，使得医保支付标准、患者自付水平具有预见性和可控性，逐渐实现后付制向预付制、单一支付方式向混合支付方式的转变。针对初级卫生保健服务，国际上普遍采取以家庭责任医生负责的按人头付费制进行支付，通过转变家庭医生的服务方式，规范就医秩序，推动医疗卫生服务重心下移、医疗卫生资源下沉，逐步实现以较少的卫生投入获得较高的健康产出的目的。

1.3 深化基层卫生服务内涵的根本趋势 过去，我国城市基层卫生服务碎片化，卫生人员服务“机构化”，社区在卫生体系中的“纽带”和“网底”作用没有得到充分发挥。深化社区卫生服务改革，就是要将初级卫生服务责任落实到家庭医生个人，政府为家庭医生提供服务平台，家庭医生以灵活执业的方式，将“坐班式服务”变为上门服务，与居民的关系也逐步从履行契约关系到构建伙伴关系。从而探索出一条分级诊疗和双向转诊机制渠道，形成医疗资源优化配置、基层医疗卫生服务机构与综合医院合理分工的诊疗模式，以更好地为居民提供连续协调、方便可及的基本医疗卫生服务。

2 家庭医疗签约服务内涵

2.1 家庭医疗签约服务 家庭医疗签约服务是家庭医生与所在社区居民签订服务协议，以居民个人健康为导向，综合服务对象特征、家庭关系及社会背景，向其提供连续性、协调性、综合性初级卫生保健服务[3]。国际上，家庭医生和全科医生在定义上没有明显区别，本质上都是提供基本医疗卫生服务的载体，英国等国家的家庭医生与社区居民建立契约服务关系，医师依托家庭医疗诊所或类似机构提供服务，社区居民通过预约前往诊所就诊，再由家庭医师决定是否转诊到上级医疗机构。家庭医生与居民进行签约，能够充分发挥家庭医生合理配置和有效利用卫生资源的核心作用，引导常见病、多发病及慢性病的诊治回归到医疗服务的“网底”[4]。

2.2 家庭医疗服务提供主体 国内推行的签约服务主体分为与机构签约和与医师签约两种，但无论哪种形式，都是由社区的家庭医生承担，运行时，各地都注重以团队协作为主。武汉市的家庭医生团队以社区卫生服务机构的1名家庭医生为主体，1名公共卫生医生和1名护士为配合，共同组成核心团队，根据需要选择性配备助理家庭医生和若干志愿者。上海市长宁区在社区内专门设置家庭医生工作室，在人员配置方面设置家庭医生服务团队长，主要负责服务团队建设。同时，为支持家庭医生服务，各地区均成立了相应的资源支撑平台。武汉市开展家庭医生签约服务的社区卫生服务中心可将二级以上医院、区域性医学检查检验中心、社会零售药店等作为家庭医生开展基本医疗服务的平台，同时上级医院也承担了对家庭医生进行技术培训和信息共享的责任。江苏省成立的家庭医生联动病房制则将家庭医生与病房进行对接，接纳签约居民中需要住院的患者和从上级医院中转回康复的患者，体现了区域医疗卫生协同服务对家庭医生的支撑作用。综上所述，当前我国的家庭医生服务主体以家庭医疗服务团队为中心，与上级或其他类型卫生服务机构形成签约服务链，旨在为居民提供更有针对性的、连续性的整合服务。

2.3 家庭医疗签约服务内容 各地推行的家庭医生签约服务，大部分已经突破了基本公共卫生服务范围，在国家规定的基本公共卫生服务基础上鼓励居民选择个性化服务需求。签约服务内容分为3个部分：基本医疗、公共卫生及健康管理。各地区在提供签约服务时，都将相近的服务“打包”，设置成不同签约服务包，以方便居民根据自身情况进行选择。签约服务包可分为免费型和收费型两种。免费型指居民在选择签约服务包时，无需个人缴费，只是服务方向不同；收费型指个人在利用签约服务包时需要缴费。例如江苏省大丰市在农村地区推行的家庭医生签约服务，设计了不同层次和不同疾病的服务包，有基础包、初级包、中级包及尊享包。基础包主要包括常见、多发病诊疗等基本医疗服务和11类43项国家基本公共卫生服务，基础项目不收费；初级包、中级包及尊享包都收取不同服务费用，服务内容上除覆盖前一服务包内容之外，还增加了相应的服务措施。其中中级包根据不同类型疾病设置了7种拓展服务，如肢体障碍、慢性呼吸道疾病及恶性肿瘤等；尊享包则重点针对糖尿病和高血压，在基本药物目录范围内，提供1名家庭成员针对性用药免费等服务。

3 开展家庭医疗签约服务制度的配套措施

3.1 提高家庭医生服务能力 我国的全科医学教育开展较为滞后，家庭医生整体素质距服务需求仍有一定距离[5]。所以各地区在推进家庭医生签约服务时，除吸纳全科医学人才外，还要重视家庭医生服务能力的培养。对已有医师进行集中培训，或选送至上级医疗服务机构中的重点科室学习，如心血管科、内分泌科等，以提高其常见病和多发病的处理技能。

3.2 建立区域内协同服务机制 家庭医生签约服务是否能顺利开展，取决于居民对基层医疗服务机构的信任程度。在协同服务机制中，上级医疗服务机构可以通过提供技术支持等形式提升居民对机制的信任度。我国很多地区都建立了二、三级医院对家庭医生的支持机制，方式包括上级机构专家定期到社区坐诊和通过远程医疗技术与家庭医生进行交流等。上海市长宁区还通过落实居委会信息报告制度，建立了以居委会为主的社区资源支持[6]，将社区资源融入到了区域协同服务机制中。

3.3 建设高效的信息化平台 家庭医生签约服务的开展需要信息化平台的支持，将居民健康档案融入到信息化平台中，实现居民基本医疗、基本公共卫生服务、参保信息及药品管理信息等的互联互通，可以有效提高家庭医生的工作质量和效率，也有利于患者转诊时上级医疗服务机构的快速诊断和治疗。未来居民可以通过信息平台进行门诊预约，签约医生可以快速地调取居民健康档案，保障服务顺利进行。

3.4 加强医保政策的积极引导 家庭医生签约服务的目标是通过签约服务引导居民首诊到社区，从而建立分级诊疗体系。家庭医生作为居民的“健康守门人”，其责任在于减轻居民的基本医疗经济负担。医保政策可以通过价格杠杆，合理引导居民首诊到社区，如武汉市给予26项基本医疗服务项目20%的价格优惠，其中包括 B 超等辅助检查，以及针灸等中医诊疗项目。

4 开展家庭医疗签约服务尚存问题

4.1 人力资源不足，服务人员素质有待提高 国际上通常是1名家庭医生管理2 000～2 500名居民。一项针对四川省家庭医生试点地区的调查研究发现，家庭医生人力资源不足，调查机构的家庭医生数量缺口超过200人[7]；在国内家庭医生签约服务开展较早的上海市长宁区，参考户籍人口后，其家庭医生需求量至少为182名，但实际数量为140余名[8]。在服务素质方面，薛荃等[9]对基于家庭医生式服务的社区医疗机构服务信任度进行调查，发现年轻和文化程度较高居民容易对医生的诊断和治疗产生疑问，家庭医生在诊治过程中不能耐心倾听患者倾诉和不能花足够时间询问患者病情直接影响居民的信任度，这也在一定程度上反映了我国的家庭医生服务素质仍有待提高。

4.2 区域协同服务机制尚需完善 上海市长宁区卫生局通过调查发现，推行家庭医生制度主要面临3个难点，分别为：(1)居民反映社区配不到药；(2)家庭医生没有转诊、预约及床位资源，居民签约意愿不强；(3)社区机构缺乏技术支撑[8]。第2、3点都是反映基层医疗机构与上级之间的协同服务存在问题，家庭医生上转患者较为容易，但上级机构下转渠道不畅。同时家庭医生没有能力对上级机构的医疗资源进行分配，需要在上级医保部门和卫计部门支持下，强化家庭医生与上级医疗机构的协同服务，落实家庭医生定点医疗、社区首诊及双向转诊服务模式，以进一步完善区域协同服务机制建设。

4.3 绩效考核和激励制度亟须标准化 家庭医生签约服务绩效考核方面应以服务质量和社会效益为重点，但目前国内各地区的考核方式仍以签约服务数量(签约率)、工作开展情况、满意度等作为考核标准；服务质量方面，家庭医生服务质量考核没有严格界限标准，各地区将居民的认知度、满意度等列入考核指标，但这与实际工作存在偏差，可能会影响到家庭医生的工作积极性。稳定的绩效激励措施能够减少人才流失，同时也能吸引人才进入服务团队。但目前国际上尚没有统一的社区卫生服务绩效考核评价体系[10]，国内也缺乏标准化的考核和激励体系。

5 对我国发展家庭医疗签约服务的建议

当前家庭医生服务面临着如何扩大服务范围，实现政策突破的放大效应问题。在社区卫生服务中，采用何种权益交换机制能够让居民、患者放弃现有自由就诊权利，选择政府倡导的定点医疗、有序就医模式，这个问题尚需进一步探索[11]。权益交换机制的核心是家庭医生通过签约服务满足居民的卫生服务需求，基础在于家庭医生应具备一定的服务能力，这也是我国未来的家庭医生签约服务发展方向。

5.1 加强家庭医生专业人才建设，拓展服务平台 首先要加强对家庭医生队伍的建设，通过招聘、培养、管理及培训等，进一步壮大家庭医生队伍。重要的是，要明确和落实家庭医生在医疗服务系统中的主体地位。服务方式上，对社区卫生服务基础较好的地区可以建立家庭医生工作室，而基础较弱的地区可以建立以家庭医生为核心、以护士和公共卫生医生为辅助，联合社会力量的家庭医生服务团队。签约方式上，家庭医生应利用服务链条，进行“1+1+1”签约，即居民与1家社区医院的家庭医生进行签约后，可连带签约1家二级医院和1家三级医院。家庭医生内部应融入竞争机制，允许居民在一定区域范围内自由签约，鼓励不同家庭医生服务团队之间开展竞争。

5.2 发挥社区卫生服务信息化建设的契机作用 当前应以社区卫生服务信息化建设为契机，将家庭医生签约服务融入到信息化建设中，通过应用现代信息技术，转变原有服务模式，整合多重服务资源和创新管理机制。在社区卫生服务信息平台建设上，应建立服务于家庭医生的部分，以现有的健康档案、公共卫生服务信息平台为基础，完善电子签约记录，实现健康档案电子化。同时也可以对信息平台的预约门诊、健康咨询、分诊、转诊及团队考核等功能进行完善。上海市长宁区建设了“信我——健康长宁，指尖上的家庭医生”的APP居民健康信息管理体系，值得其他地区借鉴。

5.3 建立符合实际情况且有效的绩效考核和激励机制 建立符合家庭医生的绩效考核和激励机制，目的在于调动和保障家庭医生的工作积极性。绩效考核的关键在于如何将对家庭医生的考核结果应用到服务中。目前，国内各地区都是以医保支付制度为基础，通过逐步实现按人头计费的支付方式，激励家庭医生发挥“健康守门人”作用。建议在评价家庭医生工作时引入第3方机构，淡化结果性指标的考核比例，邀请妇幼等领域专家共同参与评估，注重从家庭医生服务流程进行管理和考核。

作者贡献：魏威进行论文相关资料收集、撰写论文；熊巨洋进行论文设计；张尚武进行论文审校；魏威、熊巨洋对文章负责。

本文无利益冲突。

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Exploration of Family Doctor Contract Service Mechanism in China

WEIWei,ZHANGShang-wu,XIONGJu-yang.SchoolofMedicineandHealthManagement,TongjiMedicalCollegeofHuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430030,China

Family doctor contract service is an innovative community health service mode promoting the equalization of basic public health services in urban and rural areas,and is also an important institutional arrangement to provide public health services and basic medical services that feature safety,effectiveness,convenience and low expense.The paper analyzed the necessity of family doctor contract service in China,and introduced the content,measures and problems of the service.We suggest that family doctor team should be strengthened and the informatization of community health services should be given full,and an effective performance assessment and incentive mechanism according with real conditions should be established.In this way,contract residents can receive personalized and diversified health services and more talents will be attracted to serve as "health gatekeepers",thus the residents will be guided to seek for medical services rationally and a new-type medical service system that features order,effectiveness and sustainable development will be established.

Community health services;Family doctor contract service

【编者按】 家庭医生服务是以家庭医生为核心，以家庭医生服务团队为支撑，通过签约的方式促使家庭医生与签约居民建立长期、稳定服务关系，从而为签约居民提供连续性、协调性、综合性基本医疗和公共卫生服务的一种模式。其以居民健康为导向，是“新医改”精神的具体贯彻和落实，是基层医疗卫生服务模式的转变体现，是实现人人享有基本医疗的有效途径，也是实现分级诊疗、构建就医新格局的根本方法。但目前我国的家庭医生服务普遍存在居民利用率低的问题，因此本期精心策划了家庭医生服务专题研究，以家庭医生服务开展现状和效果为出发点，分析了居民利用率的影响因素，并探讨了相应体制机制和解决策略，以便于各地区家庭医生服务工作者博采众长，结合当地实际情况实现家庭医生服务质的飞跃！

华中科技大学自主创新基金(重点专项)(2014YGYL023)

430030 湖北省武汉市，华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院(魏威，熊巨洋)；贵阳市花溪区瑞华社区卫生服务中心(张尚武)

熊巨洋，430030 湖北省武汉市，华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院；E-mail：xiongjuyang@hust.edu.cn

R 197.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.10.005

2015-12-25；修回日期：2016-02-15)

王凤微)