颌面部外伤后听力障碍伤病关系分析1例

刘森润 吴 超

（广州市公安局从化区分局，广东广州510900）

颌面部外伤后听力障碍伤病关系分析1例

刘森润 吴 超

（广州市公安局从化区分局，广东广州510900）

轻度闭合性头颅外伤可造成迷路震荡和脑干功能受损，进而导致一定程度的高频听力损害，但不是绝对的。头部外伤后听力下降伤病关系分析依然是法医学研究课题中的重点、难点。本文就一例伤情，结合临床表现及辅助检查，分析主观听阈与客观听阈检查结果的差异性，进而解答单侧颅脑外伤能否造成双侧听力障碍、损伤与听力障碍的关系，为遇到类似案件的同行提供参考。

法医临床听力障碍夸大性聋损伤程度

1 案例摘要

10月15日凌晨，蒋某（男，47岁）被他人用拳打伤，左颌面部肿胀。

2 病历摘要

从化中心医院门诊病历记载：

10月25日耳鼻喉科门诊病历记载：主诉：左耳被打伤后耳鸣10天。电耳镜检查：左外耳道通畅，鼓膜完整，无充血，各标志清。纯音测听报告示：“右耳中度混合性聋，左耳全聋?（实际听力与检查不相符）”。诊断：内耳震荡？

广州市中山大学附属第一医院门诊病历记载：

11月10日：主诉：外伤后左耳听力下降1月。现病史：一个月前被打伤，伤后感晕、头痛，左耳听力下降（重度）。听性脑干听觉诱发电位示：（1）左侧I、II、III、IV、V波缺失（重度异常）。

（2）左耳主观听阈112dB（重度异常）。

11月15日：（1）听性脑干诱发电位检查（气导阈值）：右耳30dBnHL，左耳>99dBnHL。

（2）声导抗检查：双A型，鼓室压力正常；左耳同侧未引出声反射，右耳对侧引出声反射（1KHz-115dB）；右耳同侧及左耳对侧可引出声反射。

（3）多频稳态诱发电位检查（气导阈值）：

?

（4）纯音测听结果（气导/骨导阈值）：

?

提示左耳重度感音神经性聋。

11月18日，乳突CT平扫+三维检查：双侧乳突气化型，双侧内听道、中耳未见异常。

次年2月27日：（1）听性脑干诱发电位检查：左耳100dBnHL未引出相关波形，提示在2～4KHz听力有重度损害；右耳阈值20dB,在正常范围。

（2）声导抗：左耳0.5～1KHz在110dB时可引出同侧声反射，右耳在80～85dB时可引出。提示左耳有听力损害，右耳符合轻度听力下降。

（3）多频稳态诱发电位检查（气导阈值）：

?

提示右耳符合正常至轻度之间听力下降，左耳符合重度感音神经性听力下降。

（4）纯音测听及言语听力图：

左耳右耳250Hz未反应25dBHL 0.5KHz未反应30dBHL 1KHz未反应30dBHL 2KHz未反应30dBHL 4KHz未反应25dBHL 8KHz未反应30dBHL

提示右耳轻度感音神经性听力下降；左耳无反应。

次年3月9日聘请上级单位，广州院校法医学专家组成专家组进行会诊，意见：伤者蒋某左耳听力下降与外伤有一定关系。

3 讨论

根据案情调查，蒋某伤前无明显听力下降既往病史，但无体检、病历资料支持。初始未诉耳部异常，三天后以“左耳听力下降”为由要求补充鉴定，后客观检查提示左耳确实存在听力下降。

首先从三个客观检查分析：

（1）听性脑干诱发电位反映的是2000～4000Hz高频段听力大致的客观均值，伤者三次检查左耳的气导阈值均无明显变化，均为>99dB，而右耳阈值变化不大：30dB和20dB，可以认为伤者左耳高频听力在此段时间内一直有重度的下降，右耳听力则介于正常或轻度的下降之间。

（2）多频稳态诱发电位两次检查结果对比，第二次在0.5KHz、1KHz、2KHz和4KHz四个频率点的阈值均较第一次检查好转，但仍然为重度听力下降的等级；两次检查右耳的结果均提示听力介于正常与轻度下降之间，与听性脑干诱发电位相印证。

（3）两次声导抗检查时左耳均可引出同侧声反射，因此可以认为左耳不是全聋状态。其次伤者在两次纯音听力检查可见右耳气导听阈结果重复性较好，结合上述三个客观检查，可认为右耳听力状况位于介于正常与轻度下降之间；但左耳两次检查时，伤者均选择不配合进行反应，因此左耳听力状况应以客观的听性脑干诱发电位和多频稳态诱发电位检查结果来进行判定，即左耳符合重度感音神经性听力下降；伤者于从化中心医院做的纯音测听检查涉嫌夸大损伤程度。

最后，左耳确实重度感音神经性听力下降，但电耳镜检查未见异常，CT检查未见器质性改变，认定其左耳听力下降与外伤有直接因果关系依据不足。其左颌面部外伤史明确，根据医学相关理论分析，左耳听力下降与外伤有一定关系，可能与内耳震荡有关。根据《听力障碍法医学鉴定规范》附录中根据损伤对听力障碍的作用分为完全、主要、相等、次要、轻微和无关6级。综合上述，左颌面部外伤对左耳听力下降起次要或轻微的作用。亦符合“疑伤从轻、疑罪从无”刑事司法原则。

听力障碍的法医学鉴定首先需判别听力障碍是否存在，其次确定听力损害是否外伤所致，客观测定出外伤所致听力损伤的程度，最终准确做出损伤程度的评定。重点及难点在于通过结合主观与客观检查，辩证地判断听力减退、影像学检查、听力学定位与损伤部位的吻合性、在时间上的连续性及因果性。

本案中，伤者初始未诉耳部异常，三天后方要求对听力损伤进行鉴定，或因不理解，不配合检查或纠缠拖拉，涉嫌夸大损伤程度，致使检查滞后。另外，双耳器质体查、影像学检查未发现明显异常。根据《人体损伤程度鉴定标准》第4.3.3之规定，既往伤/病为主要作用的，即损伤为次要或者轻微作用的，不宜进行损伤程度鉴定，只说明因果关系。