贲门周围血管离断术联合食管下段横断吻合术治疗食管胃底静脉曲张出血的疗效

蔡锋 朱运海 赵杰



贲门周围血管离断术联合食管下段横断吻合术治疗食管胃底静脉曲张出血的疗效

蔡锋 朱运海 赵杰

【摘要】目的 观察贲门周围血管离断术联合食管下段横断吻合术治疗门静脉高压症上消化道出血的疗效。 方法 对2010年1月～2015年1月在我院行贲门周围血管离断加经腹食管横断吻合术治疗的36例门脉高压症食管胃底静脉曲张出血的临床资料进行回顾性分析。结果 36例中择期手术29例，急诊手术7例，近期无大出血及肝性脑病的发生，远期随访28例，1～5年内再出血率3.57%，肝功能均有不同程度改善。结论 该手术方式临床效果满意，是治疗门脉高压症食管胃底静脉曲张出血的一种有效手术方式。

【关键词】门脉高压症；上消化道出血；贲门周围血管离断术；食管吻合器

门脉高压症最严重的并发症是食管下段胃底静脉曲张破裂并发大出血，贲门周围血管离断术是多年来处理门静脉高压症导致上消化道出血的较常用手术方式，但存在断流不够彻底的临床问题。我院2010年1月～2015年1月利用一次性消化道管状吻合器在贲门周围血管离断术中经腹行食管下段横断吻合术治疗门脉高压症食管下段胃底静脉曲张破裂出血36例，临床效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例共36例，其中女性11例，男性25例，年龄32～65岁，平均（49±11.2）岁。均存在不同程度的脾大和脾功能亢进临床症状，均有肝炎肝硬化及上消化道出血病史。行择期手术29例，急诊手术7例。按Child分级，肝功能属A级17例，B级13例，C 级6例。择期手术患者，肝功能为B级或C级者，术前均给予保肝药物积极治疗，待肝功能进一步好转后再给予手术治疗。食管下段胃底静脉曲张均有纤维胃镜检查证实，其中中度12例，重度24例。1.2 手术方法

所有患者均在全麻下进行手术，左侧肋缘下斜切口，经大网膜血管间接测定门静脉压力。切除脾脏后，沿着胃大小弯侧向食管下端逐步分离和切断结扎血管，如胃短静脉、胃网膜左静脉、胃冠状静脉的胃支、胃后静脉、左隔下静脉、高位食管支。向上至贲门上6～8 cm，使其全周径裸露。在胃前壁近贲门处约5 cm处打孔，置入吻合器至贲门上2～4 cm处，末端用粗丝线将食管全层套扎在吻合器口与底座之间。收紧结扎套扎线，击发吻合器，将食管下段部分切除再吻合。再用闭合器缝合胃前壁切口。左膈下放置引流管，关腹。

1.3 随访方法

在术后3～4周复查腹部彩超、血常规、肝功能了解病情变化情况。术后3～6月行上消化道造影或胃镜检查了解食管-胃底静脉曲张情况。每年了解患者有无上消化道出血症状。

2 结果

36例患者28例获得远期随访，随访率为77.8%。本组患者术后第2天都会有血小板上升，数值达500×109/L以上者，均给予抗凝药物治疗预防门静脉血栓形成，3～4周后血小板均恢复至正常范围内。全组近期无死亡病例，无再出及血肝性脑病发生，无吻合口瘘及隔下感染发生。本组有1例（2.78%）患者发生门脉系统血栓，表现为腹胀、轻度腹痛和血性腹水，行彩色超声，和增强CT扫描后确诊得以确诊，经予以抗凝、溶栓等治疗治愈出院。分别于术后3～6个月复查胃镜或上消化道造影，32例曲张的食管静脉完全消失，占总数的89%，有4例仍有轻度的食管静脉曲张，但较前明显减轻。随访28例1～5年，其中1例出现再出血，再出血率为3.57%。

3 讨论

食管下段胃底静脉曲张破裂并发大出血是门脉高压症最严重的并发症，也是常常导致患者死亡的主要原因。为了提高该并发症的治疗效果，采用药物、内镜、介入及外科手术的综合性治疗措施，根据患者的具体情况，制定个体化治疗方案。其中外科手术治疗强调有效性、合理性和安全性，正确掌握手术时机及手术适应症是关键，对于有黄疸、大量腹水、肝功能严重受损的患者（Child-pugh C级）发生大出血，应尽量采用非手术治疗，重点是注射垂体加压素、输血和应用三腔管压迫止血，因为这类患者如果进行外科手术，死亡率可高达60%～80%[1]。而对于没有黄疸及明显腹水的患者（Child-pugh A、B级）发生大出血，应争取即时或短时间准备后即行手术治疗，手术方式应以贲门周围血管离断术为首选，因为该手术方式对患者打击较小，即能达到即刻止血，又不影响入肝血流，对肝功能影响较小，手术并发症发生率及死亡率均低，术后患者生存质量高，更重要的是该手术方式操作简单，易于推广，故已成为我国治疗门脉高压症食管下段胃底静脉曲张破裂出血的主要手法方式。

大量临床经验表明，单纯行贲门周围血管离断术式的患者，术后仍有较高的再出血率，国内外研究报道，术后随访病例的出血率高达6%～30%[2-4]。我们认为，再出血发生率较高的原因，主要与断流不彻底、离断的侧支重建再通等有关系，尤其是遗漏的血管术后压力骤升的危害最大。许多研究证实，门脉高压时，于食管贲门部位的食管外环肌和内环肌之间存在曲张静脉网，它与食管周围和黏膜下静脉网相通。常规的断流手术切断的只是外层静脉，而随着血管的再生、重建，最终会发生侧支血管的再通，导致术后再次出血。而贲门周围血管离断术联合食管下段横断吻合术不仅离断了食管下段贲门周围的外层血管，更重要的是离断了食管外环肌和内环肌之间存在曲张静脉网，尤其是离断了可能遗漏的曲张血管。食管下段静脉曲张的好发部位多集中在贲门上方2～3 cm处，切除的部分正是出血的好发部位。临床证实，该手术方式止血效果彻底，大大降低了术后出血复发率[5-7]。贲门周围血管离断术联合食管下段横断吻合术手术适应证较为广泛，不仅适合于首诊病例、急诊大出血患者，也适应于脾肾或门腔分流术后再出血的病例，以及硬化治疗后再出血的病例。

通过对我院36例病例的临床治疗，我们体会到要减少术后并发症，提高疗效，减少术后再出血，手术操作应注意以下几个方面：（1）离断贲门周围血管要彻底，特别是异位高位食管支，打断两侧迷走神经，裸露食管下段应有足够的长度；（2）横断吻合部位应在贲门上方2～4 cm食管处；（3）选用的吻合器型号要与食管直径大小相匹配，避免因吻合器口径过小而造成食管狭窄或口径过大而造成食管撕裂；（4）横断吻合食管时要保证离断吻合的质量，既要确保无外周脂肪嵌入，又要保证食管两端结合部位浆膜对合光滑完整；（5）横断吻合完成后，取出吻合器，必须检查切割下来的食管环是否完整，周边大小是否均匀；（6）在完成横断吻合食管后，用可吸收线加固缝合吻合口，既可以减少吻合口的张力，促进愈合，避免瘘的发生，又可以将食管下段腹膜化，减少创面与周围组织的粘连，减少侧支循环的重建，从而降低再出血率。

贲门周围血管离断术联合食管下段横断吻合术具有手术风险小、术后并发症少和再出血率低等优点，该术式不仅离断了食管下段的外层血管，而且还离断了食管外环肌和内环肌之间存在曲张静脉网，为术后再出血率的减少奠定了基础，近年来，一些医院开展的腔镜下贲门周围血管离断术联合食管下段横断吻合术，同样取得了较为确切的疗效[8-11]。贲门周围血管离断术联合食管下段横断吻合术治疗门脉高压症的食管胃底静脉曲张破裂出血符合解剖生理特点。吻合器应用于断流术，保证了断流的彻底性，对改善近期和远期疗效均具有重要价值。

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作者单位：476100 商丘市第一人民医院

Effect of Pericardial Devascularization Combined With Lower Esophagus Transection and Anastomosis in the Treatment of Esophageal Varices Bleeding

CAI Feng ZHU Yunhai ZHAO Jie, The First Hostipal of Shangqiu, Shangqiu 476100, China

[Abstract]Objective To explore the therapeutic effect of transabdominalbook=69,ebook=80paraesophagogastric devascularization plus esophageal transection for variceal bleeding.Methods 36 patients of portal hypertension received the treatment in our hospital from January 2010 to January 2015.Their clinical data were retrospectively analyzed.Results In the 36 cases, 29 selective operation and 7 received emergency operation.After operation, no recurrent bleeding or hepatic encephalopathy took place in short term.The longterm follow-up was performed in 28 cases, of which recurrent bleeding rate was 3.57% in 1～5 years and liver function was improved to various degree.Conclusion The curative effect in near future of this operation is satisfactory.This operation is an effective method to treat variceal bleeding of oesophageal fundus and stomach in portal vein hyperbarism.

[Key words]Portal hypertension, Upper gastrointestinal bleeding, Paraesophagogastric devascuIarization, Staple

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.07.047

【文章编号】1674-9308（2016）07-0068-03

【中图分类号】R657

【文献标识码】A