CT 导引下激光消融-胶原酶注射联合活血舒筋方治疗腰椎间盘突出症的临床研究

何建灵

(广州市番禺区中医院，广州市 511400)

CT 导引下激光消融-胶原酶注射联合活血舒筋方治疗腰椎间盘突出症的临床研究

何建灵

(广州市番禺区中医院，广州市 511400)

目的 探讨CT导引下激光消融-胶原酶注射联合活血舒筋方治疗腰椎间盘突出症的临床效果。方法 将180例腰椎间盘突出症患者随机分为对照组和观察组各90例。对照组在CT导引下行激光消融和胶原酶注射治疗，观察组在对照组的基础上应用活血舒筋方治疗。疗程结束后比较两组疗效。结果 观察组优43例，良35例，中8例，差4例，对照组优15例，良42例，中21例，差12例，观察组疗效优于对照组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组治疗后活动能力、自我照顾、日常活动、疼痛/不舒适、焦虑/抑郁评分均低于对照组,两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组治疗后CT影像显示突出物缩小程度明显大于对照组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组肿胀发生率为2.2%(2/90)，明显低于对照组的10.0%(9/90)，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组不适或压痛发生率为5.6%(5/90)，对照组为10.0%(9/90)，两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组不良反应发生率为7.8%(7/90)，对照组为15.6%(14/90)，两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 CT导引下激光消融-胶原酶注射联合活血舒筋方治疗腰椎间盘具有明显的临床效果。

腰椎间盘突出症；CT；激光；胶原酶

为高效、安全治疗腰椎间盘突出症，提高其治疗的优良率，降低并发症的发生率，笔者设计CT导引下激光消融-胶原酶注射联合活血舒筋方治疗腰椎间盘突出症的新方法，观察临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年12月至2014年12月在我院骨科就诊的腰椎间盘突出症患者180例，将患者随机分为对照组和观察组各90例。观察组男52名，女38例，平均年龄(67.4±4.5)岁，平均身高(161.3±19.4)cm，平均体重(58.7±6.4)kg；对照组男51名，女39例，平均年龄(66.5±5.8)岁，平均身高(162.2±21.8)cm，平均体重(57.9±7.2)kg。两组患者基本资料比较，差异无统计学意义(P)，具有可比性。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准 (1)中医纳入标准参照国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[1]有关腰椎间盘突出症的诊断标准，中医辨证为腰痛，分型均符合气滞血瘀型腰痹的诊断标准：①主症：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，仰卧旋转受阻，痛处拒按；②舌、脉：舌质紫暗，边有瘀斑，脉弦紧或涩。(2)西医纳入标准参照文献[2]，符合以下适应证：①单一间隙，单纯性腰椎间盘突出；②下背痛伴膝以下小腿麻木或疼痛；③CT或MRI证实诊断且椎间盘突出物较明显；④体检揭示椎间盘突出的临床症状：如直腿抬高阳性、腰椎间隙压痛、肌肉萎缩等。

1.2.2 排除标准 ①对胶原酶过敏者；②突出大于1 cm伴功能缺损，如：足下垂、下肢瘫、便失禁等需紧急手术治疗；③临床症状、体征与CT诊断不符者；④椎间盘膨出者；⑤合并感染或严重器官功能不全者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 对照组在CT导引下给予激光消融-胶原酶注射椎间盘减压术治疗。入院后行血常规、凝血时间等测定，术前30 min将地塞米松5 mg加入50%葡萄糖液体20 mL，静脉注射。患者患侧在上侧卧于PHILIPS Brilliance 6 CT床上进行扫描，选择突出物较明显的层面，由突出物中心连一条能够避开重要神经、血管等至皮肤的最短距离的直线，确定皮肤上的此点为进针点，确定这个距离为穿刺针刺入突出物内的距离。皮肤常规消毒，局麻下用18 G穿刺针在CT引导下循序进针、不断校正进针方向，针尖接近椎间盘再做CT扫描，确认正确后，继续进针，针尖达突出物附近的椎间盘内，连接600 μm光纤，调试好释放模式。根据不同患者功率调整在10～16 W，脉冲持续与间隔各为1.0 s，总能量控制在1 200～2 800 J，拔出穿刺针针蕊，置入光纤，用线标记深度，使其露出针尖3～10 mm。汽化过程中大多数患者针尾有气泡及轻烟冒出，并有糊焦臭味，有患者诉腰痛或腹胀，或出现腰腿放射痛，应随时观察患者反应，一般汽化300 J，可暂停数分钟，负压抽吸，调整针的深度，直到光纤前端与间盘组织接触处有1.2 cm落空感，然后，拔出光纤，将溶于0.33 mL等渗生理盐水中的200 U胶原酶(上海乔源生物制药有限公司生产，1 200 U/瓶)注射入内，再次CT扫描，将针尖退至椎间孔处，接着注射10 mL过滤空气，并作CT扫描，确认针尖未在硬膜囊内、未刺中神经根、椎间孔内见空气溢出，将溶于3 mL等渗生理盐水中的1 000 U左右胶原酶注射到突出物表面。拔针后CT扫描，了解有无异常情况出现。术后病侧在下卧床6 h，抗炎治疗1周下地活动，并予以腰围支持。

1.3.2 观察组 观察组在对照组的治疗基础上口服中药方剂活血舒筋方。方剂组成：当归9 g、伸筋草9 g、熟地12 g、白芍12 g、杜仲12 g、牛膝6 g、姜黄6 g、海桐皮6 g、羌活6 g、寻骨风6 g、苏木6 g、红花6 g、松节6 g、甘草3 g，1剂/d，连用4周。药剂由我院制剂中心统一制备提供。

1.4 疗效评价 随访6个月并收集患者以下资料，由另一组研究人员进行疗效评价。(1) 一般项目：包括年龄、性别、身高、体重、病程等基本资料。(2)有效性评价：本组研究对受试者术后即刻及1周、2周、1个月、2个月、6个月进行临床疗效、生活质量及CT影像片进行综合评价。其中临床疗效客观评价采用国际常用的日本矫形外科协会JOA(Japanese Orthopaedic Association)[3]下腰痛手术疗效标准评定；生活质量采用EQ-5D量表调查。EQ-5D量表及JOA评分表为主要评价标准。CT影像评定标准：术后3个月随访复查腰椎间盘CT片，测量椎间盘突出物的大小，分成三个等级：①明显缩小：突出物与治疗前相比缩小50%以上； ②部分缩小：突出物缩小50%以下或椎间盘真空；③无变化。(3)安全性评价：患者的不适主诉及肿胀、压痛等临床症状。(4)不良事件：死亡、肺炎、尿路感染、输血、心脑血管意外、深静脉栓塞、术口感染等。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件包分析，等级资料比较采用秩和检验，计量资料以(x±s)表示，采用t检验。计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床疗效 观察组治疗效果与对照组比较，差异有统计学意义(u=9.580，P=0.001)。两组患者优良率比较，差异有统计学意义(χ2=10.367，P=0.001)。见表1。

表1 两组患者治疗后JOA临床疗效评价 (n)

2.2 治疗后生活质量比较 观察组在治疗后行动、自我照顾、日常行动、疼痛情况与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。焦虑情况与对照组患者比较，差异无统计学意义(P>0.05)。 见表2。

表2 两组患者治疗后EQ-5D量表调查情况 (x±s)

2.3 CT影像评估 对所有患者治疗后的CT影像与治疗前进行比较，结果显示，观察组治疗后CT影像检测明显缩小48例、部分缩小35例和无变化7例，对照组分别为27例、45例、18例，两组比较，差异有统计学意义(u=4.179，P=0.001)。

2.4 安全性评价 观察组仅有2例(2.2%)患者出现肿胀，对照组有9例(10.0%)患者出现肿胀，两组比较，差异有统计学意义(χ2=4.204，P=0.029)。 观察组不适或压痛5例(5.6%)，低于对照组9例(10.0%)，两组比较，差异均无统计学意义(χ2=1.061，P=0.227)。

2.5 不良反应 观察组治疗后发生不良反应7例(7.8%)，低于对照组14例(15.6%)。两组比较，差异无统计学意义(χ2=2.642，P=0.104)。见表3。

表3 两组患者治疗后不良事件发生情况 (n)

3 讨 论

3.1 不同手术方式 腰椎间盘突出症属常见病和多发病，是导致劳动力丧失的主要原因。腰椎间盘突出症治疗方法多样，微创介入治疗是近年兴起并在临床上广泛应用的技术，其主要方法有：经皮穿刺椎间盘切吸术、经皮激光或射频消融椎间盘减压术、医用臭氧注射、经皮激光消融-胶原酶注射等。上述4种微创介入治疗中，经皮激光消融-胶原酶注射治疗椎间盘突出症治疗的优良率较高，但仍存在约45%患者术后1周出现术后残留痛。而其余3种方法治疗的优良率较低，但并发症的发生率较低。传统开放手术如全椎板切除、半椎板切除、椎板开窗式椎间盘髓核摘除术等，其创伤大，手术切口在10 cm以上并要广泛剥离椎旁肌，咬除椎板及部分关节突，有可能导致脊柱稳定性的破坏，造成患者术后卧床时间较久，远期脊柱失稳、继发性椎间孔狭窄等并发症，术后易导致腰椎不稳和长期下腰痛。近年来微创介入治疗成为治疗腰椎间盘突出症发展的新方向， 能尽可能少地破坏邻近组织，减少创伤，缩短患者恢复期。

3.2 发病机理 腰椎间盘突出症是临床常见病，是引起腰痛的主要原因，约占腰痛患者的20%。中医上属于“腰腿痛”、“痹证”的范畴，本病多为本虚标实症，多数学者认为瘀阻是病机的关键环节，肾虚是该病的病例基础[6]，由多因素引起腰椎间盘突出。由于患者素体肝肾气血不足，加之外伤致瘀血内阻、风寒湿邪等致血液运行失调、阻滞经络致机体阴阳失调而引发，主要辨证以血瘀气滞，肝肾亏虚为主症[7]。恢复腰椎间盘周围肌肉、韧带、关节间等软组织的力学平衡是治疗腰椎间盘突出症的症状、阻止病程发展的关键所在。选用活血化瘀、行气止痛、补益肝肾为主要治法[8，9]。张志聪认为：“夫足之三阳，足之三阴及奇经之脉，循腰而下，循腰而上，阴阳间隔，病则上下不通，而为腰痛之症。”《素问》指出，“故善用针者，从阴引阳，从阳引阴”。

3.3 治疗原则及效果 中医药对本病的治疗目前已取得了一定的研究进展。如应用“骨病治筋”是“调筋治骨”法的理论基础对腰椎间盘突出症的治疗，从骨肉整体观、筋骨力学平衡、五脏相关理论(肝脾肾与筋肉骨相关性)等角度分析，为腰椎间盘突出症的中医药防治提供新的思路。笔者结合前期的CT导引下激光消融-胶原酶注射微创介入治疗腰椎间盘突出症的研究成果，针对术后一周出现腰痛增加的残留痛症状为突破口，发挥中药辨证施治的特色优势，将CT导引下激光消融-胶原酶注射微创介入与活血舒筋方联合应用于腰椎间盘突出症患者。这种联合治疗以“微创”为原则，应用中药方剂切中病机，活血止痛，舒筋活络的优势，进一步提高中西医综合疗法治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。活血舒筋方联合CT导引下激光消融-胶原酶注射治疗腰椎间盘突出症，具有比单独使用CT导引下激光消融-胶原酶注射治疗更好的临床效果。

[1] 中国中医药管理局.中医病证诊断疗效标准(ZY/T001.0-94)[S].南京:南京大学出版社,1994.

[2] Patel SP,Anthony SG,Zurakowski D,et al.Radiographic scoring system to evaluate union of distal radius fractures[J].J Hand Surg Am,2014,39(8):1471-1479.

[3] MacDermid JC,Turgeon T,Richards RS,et al.Patient rating of wrist pain and disability:a reliable and valid measurement tool[J].J Orthop Trauma,1998,12(8):577-586.

[4] Ren L,Guo H, Zhang T, et al. Efficacy evaluation of percutaneous laser disc decompression in the treatment of lumbar disc herniation[J].Photomed Laser Surg,2013,31(4):174-178.

[5] 李长青,周 跃,王 建,等.经皮椎间孔内窥镜下靶向穿刺椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症[J].中国脊柱脊髓杂志,2013,23(3):193-197.

[6] Singh V. Percutaneous lumbar laser disc decompression: An update of current evidence[J].Medicine, Baltimore,2013,15(1):5-10.

[7] 赵学军,左 玲,傅志俭,等.经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症[J].中国疼痛医学杂志,2013,(1):8-12.

[8] 路鹏程,黄国志,吴 文,等.射频热凝靶点消融结合臭氧注射治疗不同类型腰椎间盘突出症的近期疗效[J].中国康复医学杂志,2013,28(3):258-261,275.

[9] 李 靖,殷世武,项廷淼,等.射频靶点热凝消融联合臭氧治疗腰椎间盘突出症的疗效分析[J].当代医学,2013,19(13):91-93.

[10]王文轩,杨汉丰,杜 勇,等.臭氧与胶原酶治疗腰椎间盘突出症的荟萃分析[J].介入放射学杂志,2013,22(1):40-45.

[11]丁永国,孙建民,张 骋,等.腰椎间盘突出症术后复发原因分析及临床治疗研究进展[J].中国疼痛医学杂志,2013,(4):237-240.

Clinical study of CT guided laser ablation combined with collagenase injection and Huoxueshujin prescription in the treatment of lumbar disc herniation

HEJianling

(HospitaloftraditionalChineseMedicineofPanyuDistrict,Guangzhou511400,China)

Objective To explore the clinical efficacy of CT guided laser ablation combined with collagenase injection and Huoxueshujin prescription in the treatment of lumbar disc herniation. Methods A total of 180 cases with lumbar disc herniation were divided into control group and observation group, 90 cases in each group.Patients of control group were treated with ablation and collagenase guided by CT;patients of observation group were treated with Huoxueshujin prescription on the basis of control group. After treatment, the clinical efficacy of the two groups were compared. Results The patients of observation group received excellent effects in 43 cases, good in 35 cases, median in 8 cases, poor in 4 cases; The patients of control group received excellent effects in 15 cases, good in 42 cases, median in 21 cases, poor in 12 cases; The effect of observation group was better than that of control group, the difference was statistically significant(P<0.05). After treatment, the activities, self care, daily activities, pain/discomfort, anxiety/depression scores of observation group were lower than that of control group, the differences were statistically significant(P<0.05). After treatment, the protrusions of observation group showed by CT imaging decreasedmore than that of control group, the difference was statistically significant(P<0.05). The swelling rate of observation group was 2.2% (2/90), lower than 10.0% (9/90) of control group, the difference was statistically significant (P<0.05).The incidence rate of discomfort/tenderness in observation group was 5.6% (5/90), and 10.0%(9/90) in control group, the difference was not statistically significant (P>0.05). The incidence rate of adverse reactions in observation group was 7.8% (7/90), and 15.6% (14/90) in control group, the difference was not statistically significant (P>0.05). Conclusions CT guided laser ablation combined with collagenase injection and Huoxueshujin prescription could obtain obvious clinical effect in the treatment of lumbar disc herniation.

Lumbar disc herniation; CT; Laser; Collagenase

何建灵(1981～)，男，本科，主治医师，研究方向：胸部和骨关节病变的影像诊断。

R 681.5

A

1673-6575(2016)01-0023-04

10.11864/j.issn.1673.2016.01.08

2015-11-19

2016-01-16)