持续加压空心螺纹钉内固定治疗中青年股骨颈骨折的疗效分析

林世荣 唐继仁 陈 武 梁科友 黎忠文 贾世青

(广西玉林市中西医结合骨科医院，玉林市 537000)

持续加压空心螺纹钉内固定治疗中青年股骨颈骨折的疗效分析

林世荣 唐继仁 陈 武 梁科友 黎忠文 贾世青

(广西玉林市中西医结合骨科医院，玉林市 537000)

目的 探讨应用持续加压空心螺纹钉治疗明显移位型(Ⅲ、Ⅳ型)中青年股骨颈骨折的临床疗效。方法 将中青年股骨颈骨折患者110例分为A、B两组，A组58例采用持续加压空心螺纹钉内固定治疗，B组52例采用单纯空心螺钉内固定治疗，比较两组疗效。结果 随访19～52个月。A组愈合时间为85～126 d，平均愈合时间为(102±18)d，骨折不愈合2例，股骨头坏死4例；B组愈合时间为130～176 d，平均愈合时间为(150±28)d，骨不愈合9例，股骨头坏死12例；两组的手术时间、X线暴露时间、末次随访时Harris功能评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；A组骨折愈合时间、并发症发生率明显低于B组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 应用持续加压空心螺纹钉治疗中青年股骨颈骨折具有再次手术几率低、骨折不愈合率和骨坏死发生率低的优点。

股骨颈骨折；持续加压空心钉；内固定

对于老年患者明显的移位(GardenⅢ、Ⅳ型)股骨颈骨折，常采用人工关节置换治疗。对于中青年患者该二型的股骨颈骨折，在选择手术方法上存在争议，为恢复中青年劳动能力，多采用复位内固定[1]，骨折端的错位程度严重，因而局部的血管易损伤严重，发生骨折不愈合及股骨头坏死。传统手术方法多采用骨折切开空心螺纹钉内固定技术，但会出现较高的不愈合率，导致股骨头坏死。笔者在2009年1月至2013年3月分别采用持续加压空心螺纹钉内固定和单纯空心螺钉内固定治疗中青年股骨颈骨折者，并比较两种方法的疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 纳入及排除标准 纳入标准：①年龄：18～55岁；②X线检查确定骨折类型为GardenⅢ、Ⅳ型；③受伤前活动正常，无肌肉力量减退或功能障碍；④随访时间超过1年，男女不限。排除标准：病理性骨折；长期应用皮质激素者；肌力减弱者；心理及精神障碍不能配合治疗者；有心脑血管等严重疾病不适合手术者。

1.2 一般资料 患者110例中男80例，女30例；32～46岁，平均年龄(37.1±5.5)岁。股骨头下骨折60例，经股骨颈骨折50例。按Garden分型：Ⅲ 56例，Ⅳ型44例。致伤原因：交通伤50例，坠落伤40例，摔伤20例。受伤至手术时间0.8～4.3 d，平均(2.7±1.5)d。其中A组58例采用持续加压空心螺纹钉内固定治疗 ，B组52例传统空心螺纹钉内固定治疗。两组一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 手术方法 采用联合阻滞硬膜外麻醉，患者仰卧于牵引手床上。C型臂X线机透视下观察闭合整复。若复位不理想，则取髋关节的前侧Smith-Petersen切口的中段的小切口长约4 cm。依次切开皮肤、皮下组织、筋膜及肌袖，十字切开前方关节囊，清理骨折端。一枚克氏针临时固定股骨头，以控制股骨头的旋转。直视或透视，见骨折达到或接近解剖复位。在股骨大粗隆下2～4 cm处呈“品”字样打入3枚导针，与股骨颈平行并在股骨颈内均匀分布。透视见导针位置合适后，顺着导针切开皮肤1 cm，再逐层切开皮下组织、阔筋膜张肌，直达骨膜。沿导针分别旋入3枚空心螺纹钉。A组每枚空心螺纹钉均加入1弹力垫和平垫；B组只加平垫，不加弹力垫，进钉深度达股骨头软骨面下0.5～0.8 cm，退出导针，缝合切口。

1.4 术后处理 术后不行下肢牵引，3 d后床上坐起并主动活动大小腿力量和膝、踝关节锻炼活动，但不做主动做直腿抬高试验样的活动。1周后扶拐患者不负重行走，12周后扶拐部分负重行走，16～24周每2个月行X线检查，根据X线片显示骨折愈合情况逐渐由扶双拐改扶单拐或弃拐负重行走，1年半后摄X线片显示骨折已骨性愈合，可除空心螺钉。

1.5 观察指标 观察手术时间、X线暴露时间、骨折愈合时间、并发症发生率、末次随访时Harris功能评分等指标。

1.6 统计学处理 采用SPS 16.0统计软件分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验 ，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 随访情况 110例均获得随访，随访时间为19～52个月，平均31.6个月，A组骨折不愈合2例，骨折愈合时间85～126 d，平均愈合时间(102±18)d，4例发生Ⅰ～Ⅱ的股骨头坏死，保守治疗后好转，均未行人工关节置换术，无发生切口感染。B组骨折愈合时间130～176 d，平均愈合时间(150±28)d，骨不愈合9例，均行再次切开复位内固定治疗，发生Ⅱ～Ⅳ的股骨头坏死12例，行人工全髋关节置换术7例。

2.2 疗效与并发症比较 两组的手术时间、X线暴露时间、末次随访时Harris功能评分，差异无统计学意义(P>0.05)；A组骨折愈合时间、并发症发生率明显低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1、表2。

表1 两组患者随访时Harris评分比较 (x±s)

表2 两组患者并发症发生率比较 (n)

3 讨 论

3.1 不同年龄患者的股骨颈骨折特点 年轻患者的股骨颈骨折后为了恢复其功能，应优先考虑如何恢复髋关节原有的解剖位置及机械力学。而老年患者，则多考虑行关节置换以尽早下地行走，以防止压疮、静脉血栓、坠积性肺炎等并发症的发生[1]。中青年股骨颈骨折，采用内固定手术，应尽量减少对股骨头血运的影响。闭合复位股骨颈可能最大限度地保护血运。有学者认为，使用有限的前路切开复位髋关节协助复位，与闭合复位对骨折愈合并没有明显差异[2，3]。

3.2 股骨颈骨折内固定标准 理想的股骨颈骨折内固定需要符合以下标准： ①疗效确切；②使用方便；③允许骨折端加压； ④内固定物有较好的稳定性； ⑤最大限度减少创伤[4]。内固定的目标是提供稳定及相对稳定的固定系统。因此，内固定必须在愈合前，能够提供足够的加压固定，使得股骨颈能够传导站立或行走时髋关节承受的重力[5]。股骨颈骨折术后股骨头无菌性坏死与骨折的部位有关，如囊内骨折的术后股骨头无菌性坏死发生率较高，也有学者认为，与骨折的部位关系不大，而与受伤至手术时间至关重要[6]。而本研究中，受伤至手术时间、骨折的部位在两组病例中无统计学差异，故笔者认为与手术内固定物的选择有关。

3.3 不同方法的治疗特点 空心加压螺钉仍然是公认治疗股骨颈骨折的最佳选择。[6]空心加压螺纹钉可以较好的形成骨折端加压，使用垫片可以更进一步的分散螺钉在股骨外侧皮质的力量[7]，增加骨折端的加压，特别是对于骨质欠佳的患者。[8]本研究采用传统的3枚螺钉品字平行打入。目前有学者采用BDSF法[9-11]，但由于BDSF法尚无专属器械控制螺钉角度，对手术增加变量，故仍采用传统品字法。本研究采用的新技术即用持续加压空心螺纹钉内固定治疗中青年的股骨颈骨折，即在复位后股骨颈骨折内固定的空心螺纹钉加上弹力垫，通过螺纹钉的传导，在骨折端之间形成持续的加压力，骨折之间紧密接触，促进骨折的愈合，缩短骨折愈合时间，减少骨不连发生率[8]。国内外多采用骨折复位内固定，必要时行取带血管的骨瓣植骨术，但手术后出现骨折不愈合发生率极高，并且在骨折愈合前不能负重行走，长时间不能自理，失去工作能力，治疗过程较漫长。伤后治疗加上长时间失去经济收入，导致患者经济困难。当出现股骨颈骨折不愈需再次手术或需行人工全髋关节置换手术，难度大，危险性大，费用高。另外因二次骨折的翻修困难性，骨折不能尽快愈合，更容易出现股骨头坏死，患者难以承受。传统的静力空心螺纹钉内固定治疗股骨颈骨折，骨折近端因缺血，加上骨折界面之间的微骨折，在骨折愈合过程中会出现界面的骨小梁坏死吸收，出现一定的间隙。传统的静力空心螺纹钉内固定，虽在手术初期会在骨折端之间形成较大的压力，过高的压力也会引起部分的坏死，当骨折端界面坏死吸收到一定时候，骨折端之间的压力丧失，形成失效的内固定，骨折之间的间隙增加时，骨小梁就难以连结生长在一起，就形成了骨不连[12]。对于股骨颈缩短的问题，本研究并未进行统计，但有学者认为这与患者的年龄、营养状态、骨折愈合能力、血供、骨质量有关[13]。

3.4 持续加压空心螺纹钉内固定的优点 本研究在原来的静力内固定加上弹力垫，通过螺纹钉的传导，在骨折端之间形成的持续加压力，并且骨折端产生的压力合适骨折生长，当骨折端界面出现微骨折的骨质吸收形成间隙时，持续的加压和及时的微动，使骨折端紧密接触，也符合BO技术，促进骨折的愈合。持续加压空心螺纹钉内固定组(A组)比B组的静力空心螺纹钉内固定治疗股骨颈骨折愈合的时间缩短平均48 d，愈合率提高。

由此可见，只要掌握传统的空心螺纹钉内固定技术，持续加压空心螺纹钉内固定手术操作简单，改进方法简单易行，利于在基层开展工作，促进骨折愈合。

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Efficacy of continuous pressurized hollow screw fixation in treatment of femoral neck fracture of young and middle-aged patients

LINShirong,TANGJiren,CHENWu,LIANGKeyou,LIZhongwen,JIAShiqing(OrthopedicsHospitalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicineofYulin,YulinGuangxi537000,China)

Objective To explore the efficacy of continuous pressurized hollow screw fixation in treatment of young and middle-aged patients with significant shift type (Ⅲ, Ⅳ type) femoral neck fracture. Methods A total of 110 young and middle-aged patients with femoral neck fracture were divided into group A and group B. Fifty-eight cases in group A were treated with continuous pressurized hollow screw fixation, fifty-two cases of group B were treated with hollow screw fixation. The efficacy of the two groups were compared. Results Patients were followed up for 19 to 52 months. Healing time of group A was 85-126 d, the average healing time was (102±18) d, fracture nonunion occurred in two patients, femoral head necrosis in four cases; Healing time of group B was 130-176 d, the average healing time was (150±28) d, fracture nonunion occurred in 9 cases, 12 cases with femoral head necrosis. There were no significant difference in the operation time, X-ray exposure time, and the Harris function score at the time of last follow-up between the two groups (P>0.05); Fracture healing time, concurrent disease incidence of group A were significantly lower than that of group B, the differences were statistically significant (P<0.05). Conclusion It has the advantages of low reoperation rate, low fracture nonunion rate and low incidence of bone necrosis using continuous pressurized hollow screw fixation in treatment of femoral neck fracture of young and middle-aged patients.

Femoral neck fracture; Continuous pressurized hollow screw; Internal fixation

林世荣(1970～)，男，研究生，副主任医师，研究方向：人工关节，微创。

R 683.421

A

1673-6575(2016)01-0058-03

10.11864/j.issn.1673.2016.01.20

2015-10-26

2015-12-21)