导向型针形刀在内镜下乳头括约肌切开术中的应用

邓小明，张丰深，孙海，杨星，吴国栋，李志强，唐军

导向型针形刀在内镜下乳头括约肌切开术中的应用

邓小明，张丰深，孙海，杨星，吴国栋，李志强，唐军

目的探讨导向型针形刀在内镜下乳头括约肌切开术（EST）中应用技巧和价值。方法对2011年6月～2013年6月EST困难的34例患者，采用自行设计研制的导向型针形刀切开，观察治疗效果和近期并发症。结果34例均顺利完成有效切开，切开时间5～10 min，平均6.8 min。术中2例出现少量渗血，经电凝止血后效果好。术后并发高淀粉酶血症1例，经保守治疗治愈；无术后出血、胰腺炎、消化道穿孔等严重并发症。结论导向型针形刀作为弓形刀的补充工具，降低了EST的风险，值得临床推广应用。

内镜；乳头括约肌；切开；导向型；针形刀

内镜下乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）是内镜领域中重要的治疗技术，亦是胆胰管病变其他内镜治疗的前提。选择性胆管插管后，采用拉式弓形刀切开是目前标准的切开方法。但由于弓形刀在拉紧刀丝时有时会出现刀丝方向偏离，且不易调整、切开的长度不易掌控，甚至会出现“拉链式”切开，并且对部分憩室旁乳头切开困难［1-3］。对于这部分弓形刀切开困难的乳头，寻找一种安全、有效的切开工具是目前内镜医师面临的难题。为此，本研究自行设计研制了导向型针形刀，并用于弓形刀切开困难的病例，临床疗效确切，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料2011年6月～2013年6月，我科共行EST 216例，采用拉式弓形刀切开182例，导向型针形刀切开34例。在拉式弓形刀切开过程中，出现刀丝偏离方向或因乳头旁憩室致切开困难时，改用导向型针形刀。采用导向型针形刀34例中，男14例，女20例；年龄36～86岁，平均63.8岁；胆总管结石21例，胆源性胰腺炎6例，恶性胆道梗阻4例及乳头括约肌功能不全3例。

1.2 器械内镜采用日本PENTAX 3440T电子十二指肠镜，自行设计研制的导向型针形刀（专利号ZL 201320867726.6），PENTAX CGI-4000型高频发生器以及0.63 mm（0.025 in）Microvasive斑马导丝。导向型针形刀具有导丝腔、刀丝腔、注射腔，并且在导丝腔距头端20 mm处有一2 mm×1 mm纵行导丝孔，留置在胆总管内的斑马导丝经由导丝孔引导切开刀达乳头部。

1.3 切开方法常规选择性胆管插管、造影、留置斑马导丝、拉式弓形刀行标准EST。如在弓形刀切开过程中，刀丝偏离乳头11～12点钟方向或因乳头旁憩室致切开困难时，改用导向型针形刀。透视监视下退出弓形刀，保留胆总管内的斑马导丝，将斑马导丝尾端自导向型针形刀上的导丝孔置入、引导切开刀到达乳头部；调整十二指肠镜使大乳头位于视野理想位置，针形刀出针约3～5 mm，使用混切电流（指数3～4），自乳头开口处刀丝将乳头括约肌全层挑起，刀丝与组织密切接触，沿11点钟方向通电切割，依次扩大切口至所需的长度；或将刀丝沿11点钟方向接触乳头表面黏膜，从乳头开口处切开黏膜层并向上滑动至所需切开的长度；再逐次切开肌层，直至暴露留置在胆总管内的斑马导丝。术中切缘渗血者直接用针形刀电凝止血。导向型针形刀切开后，根据情况决定是否采用弓形刀扩大切口。在针形刀切开过程中，始终以留置在胆总管内的斑马导丝为导向，引导切开方向和深度。

2 结果

本组34例弓形刀标准切开困难者采用导向型针形刀全部成功切开，并给予相应的内镜治疗，包括扩大的EST、胆总管取石、鼻胆管引流、胆道支架的置入（金属、塑料），均获得满意的效果。切开时间5～10 min，平均6.8 min。本组改用导向型针形刀的原因：拉紧弓形刀刀丝时偏离乳头11～12点钟方向24例，乳头旁憩室致切开困难10例。在导向型针形刀切开过程中，2例出现少量渗血，经针形刀电凝止血后效果好，术后无活动性出血；1例术后出现高淀粉酶血症，经保守治疗72 h缓解。无术后出血、胰腺炎、十二指肠穿孔等并发症。其中30例术后得到随访，随访率88.2%，随访时间8个月～2年，平均18个月。未发现胆总管再发结石、胆道逆行性感染、胆源性胰腺炎。

3 讨论

自1968年ERCP问世以来，尤其是1974年EST的临床应用，ERCP已成为临床诊断和治疗胆胰疾病的重要手段。随着内镜技术的提高、各种切开刀的改进和导丝的熟练应用，EST日趋规范成熟，其适应证亦逐渐广泛，目前已广泛应用于临床，特别对于胆总管结石、急性胆源性胰腺炎、乳头狭窄，国内外已有大量报道。EST具有创伤小、术后恢复快、成功率高等优点。

切开工具是EST手术中必要的器械，主要有拉式弓形刀和针形刀两种，目前应用最广泛的是拉式弓形刀，需行EST的患者绝大部分能用拉式弓形刀完成。但拉式弓形刀在拉紧刀丝时，由于体位、进境深度、乳头形态及切开刀的插入方向等因素，部分会出现刀丝方向偏离且不易调整，切开的长度不易掌控，有时出现“外大内小”的无效切开，甚至出现“拉链式”切开［1］；而憩室旁乳头在拉紧刀丝时，所要切开的部位常常与憩室壁黏膜紧贴或掩盖致使切开困难，因此拉式弓形刀对一部分乳头不能安全、有效的切开［2-3］。本组34例拉式弓形刀标准切开困难病例中，24例在拉紧刀丝时出现刀丝方向偏离，10例为憩室旁乳头。此外，针形刀在切开过程中因缺乏导向具有一定的试探性，较难把握切开的方向和深度，从而容易出现出血、十二指肠穿孔、术后胰腺炎等严重的并发症［1，4］，目前仅限于有经验的操作者用于不能成功插管时候的预切开，致使针形刀往往成为EST过程中最后的选择，不利于针形刀使用技能的提高。为此，笔者结合临床实际自行设计研制了导向型针形刀。

导向型针形刀具有导丝腔、刀丝腔、注射腔，并且在导丝腔头端20 mm侧壁处有一2 mm×1 mm纵行导丝孔。选择性胆管插管成功后，留置在胆总管内的斑马导丝尾端经导丝孔置入、引导切开刀达乳头部，切开过程中始终以留置在胆总管内的导丝为导向，使针形刀切开时具有明确的方向和深度，避免了切开时的盲目性，降低了针形刀切开时的风险。并且可以分段或逐层切开，达到内镜下解剖性切开乳头，有助于提高针形刀的使用技能。本组34例弓形刀标准切开困难的病例采用导向型针形刀均安全、有效完成切开，无术后出血、胰腺炎、十二指肠穿孔等并发症。

结合我们的使用经验，导向型针形刀具有以下特点：（1）EST过程中具有明确的导向性，始终以留置在胆总管内的斑马导丝为导向；（2）留置在胆总管内的斑马导丝对乳头有一定的固定作用，减少十二指肠蠕动时对乳头的影响；（3）止血方便，不用频繁更换器械，节省操作时间，切开过程中如创缘出血，可调节电凝模式，利用针形刀止血，犹如手术中电刀直接止血，较弓形刀方便、迅速、安全［5］；（4）斑马导丝引导下针形刀镜下分层精细解剖性切开乳头，尽量行小切开或微切开，从而最大限度地保留乳头功能；（5）有助于了解内镜下乳头的局部解剖和壁内段胆总管的走形，提高针形刀的使用技能，降低EST的风险；（6）针形刀的刀丝长度易于控制，切开过程中由术者控制切开速度和长度，减少了术者与助手配合不协调所致并发症的发生。同时，由于留置在胆总管内的斑马导丝直径仅为0.63 mm，顺应性好，对镜下调控针形刀切开时的方向并无妨碍，而且斑马导丝外涂有聚四氟乙烯包塑层，具有良好的绝缘性。

目前，针形刀临床大多应用于插管失败时的乳头前切开或开窗术。既往研究认为，针形刀有较高的诸如胰腺炎、胆管炎、出血等并发症，而限制了其临床应用［4，6］。近期研究［7，8］发现，此类并发症并非由针形刀引起，而是由于在针形刀使用前往往有插管困难、胰管插管，反复多次的不成功插管引起乳头充血、水肿等，增加了术后胰腺炎的发生率。Swan等［8］研究表明，对于标准插管困难的病例，早期选择针形刀预切开并未增加术后胰腺炎的发生率，并且建议对于插管困难的病例尽早采用针形刀预切开。

总之，导向型针形刀综合利用了针形刀易于调控、止血方便和导丝引导的特点，使针形刀在切开过程中具有导向性，大大降低针形刀切开时的风险。导向型针形刀作为弓形刀的补充工具，不仅降低了EST的风险，同时有助于熟悉内镜下乳头的局部解剖，提高针形刀的使用技能，值得临床推广应用。

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Application of wire-guided needle-knife to endoscopic papillosphincterotomy

Deng Xiaoming，Zhang Fengshen，Sun Hai，Yang Xing，Wu Guodong，Li Zhiqiang，Tang JunDepartment of Hepatobiliary Surgery，Hospital 324 of PLA，Chongqing，400020，China

ObjectiveTo explore operation skills and values of wire-guided needle-knife in endoscopic sphincterotomy（EST）. MethodsBetween June 2011 and June 2013，34 cases that could not undergo standard sphincterotomy with clever knife were treated by wire-guided needle-knife.Observation was made in the therapeutic effects and the recent postoperative complications.ResultsAll the operations were performed successfully.The time to cut-open was 5 to 10 minutes，and the average was 6.8 minutes.Mild bleeding occurred during the operation in two patients，which was staunched by the electrocoagulation.After the operation，hyperamylasemia occurred in one patient who was cured by conservative treatment.There were no severe postoperative complications like bleeding，pancreatitis，and enteron perforation，etc.ConclusionWire-guided needle-knife is a valuable adjunct tool to conventional techniques，which reduces the risk of EST and is worthwhile to be promoted.

endoscopy；mamilla sphincter；cut-open；wire-guided；needle-knife

R 657.4

A

1004-0188（2016）05-0480-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.05.006

2015-05-25）

重庆市卫生局医学科研计划面上项目（2011-2-589）

400020重庆，解放军324医院肝胆外科