类风湿关节炎并发血管炎从络辨治探析

赵文修，苏　晓，夏　嘉，张　娜，黄慧萍，江春春，杜瑞雯

(上海市中医医院，上海 200071)



名医经验

类风湿关节炎并发血管炎从络辨治探析

赵文修，苏晓，夏嘉，张娜，黄慧萍，江春春，杜瑞雯

(上海市中医医院，上海 200071)

[关键词]类风湿关节炎；血管炎；痹病；络病

血管炎是类风湿关节炎(Rheumatoid Arthritis，RA)少见的关节外并发症，其发病机制与动脉粥样硬化相似，均可通过炎症反应促使血栓形成。病程达十年以上的RA患者易并发血管炎，且可明显加重关节损伤和其他关节外症状[1]，其常见临床表现包括远端皮肤溃疡、周围神经病变、巩膜炎、心包炎等。RA归属于中医“痹病”范畴，其并发血管炎若累及中小血管属“肢体痹”，若累及内脏属“内脏痹”。清代叶天士《临证指南医案》记载：“风寒湿三气合而为痹，然经年累月，外邪留着，气血皆伤，化为败瘀凝痰，混处经络，盖有诸矣。”痹病盖因正虚邪侵，络脉痹阻，致筋骨、关节、血脉、肌肉受累。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其所合也。”本病乃外邪久痹，由阳入阴，由气及血，由表及里发病。《金匮要略·中风历节病脉证并治》曰：“邪在于络，肌肤不仁。”《中藏经·论痹》曰：“五脏六腑，感于邪气，乱于真气，闭而不仁，故曰痹。”说明本病病位在脉络，脉络瘀阻，气血失运。《灵枢·经脉》有“经脉者，所以能决生死，处百病，调虚实，不可不通”之说，说明本病治疗当以“通”为本。临证取药多以辛味药物、虫类药物、藤类药物为用。若络虚瘀阻，则应用“以补通络”之法，寓通于补，气血调和，络脉自通。

1类风湿关节炎并发血管炎从瘀发病

1.1痹从络生络病学说起源于《内经》，由东汉张仲景创“络病证治”奠定其临床基础，至清代叶天士提出“久病入络”，发展了络病学说。《医门法律·络脉论》曰：“十二经生十二络，十二络生一百八十系络，系络分支为一百八十缠络，缠络分支连系三万四千孙络，孙络之间有缠绊。”这与西医学的中小血管及微循环相类似，络脉层层细化，缠绊交换气血，体现了络病学说的整体性和微观性，对维持全身脏腑、四肢百骸的生理功能具有重要意义。“血气之输，输与诸络”，络脉分为经络之络(气络)运行经气和脉络之络(血络)运行血液，共主气血。络脉网络系统是由外部体表阳络-中间经脉-内部脏腑阴络共同组成[2]，风寒湿之邪首先侵袭体表阳络，由络入经，若正邪交争，病久不愈，则邪入阴络。如《灵枢·百病始生》曰：“留而不去……留著于脉，稽留而不去，息而成积，或著孙脉，或著络脉……”外邪由表入里，化生痰、瘀、虚等致痹。痰瘀阻络，或于肢体脉络，肌肤不仁；或于五脏脉络，脏腑失调。

1.2病由瘀发RA并发血管炎从“痹”论治，属风湿免疫病范畴。沈丕安教授[3]认为血脉瘀滞是其基础病因。“初为气结在经，久则血伤入络”，初病经络之络气机升降失常，络气郁滞或虚滞，则见肢体胀痛。久病不愈则津凝为痰，血滞为瘀，痰瘀阻滞脉络，即所谓“久瘀入络”，瘀阻络道，津停脉外，则关节肿痛；气血失道，肌肤失荣，则肌肤甲错。《临症指南医案》认为“邪与气血两凝，结聚络脉”，络脉瘀阻进一步加重则出现络脉绌急，气血猝然不通，四末失养，则见肢端青紫发冷，或心脉失养、胸闷心痛等。若络脉完全闭塞，气血阻绝，则见肢体剧痛青紫，甚至痿软废用；目睛失养，视物模糊；心脉痹阻，痛引肩背；肾络瘀塞，水肿尿少等。久病失养，因瘀致虚，“络虚则痛”，气血两亏，则见绵绵隐痛。魏中海教授提出“虚邪伏络”为痹病的病因病机，乃机体正虚为本，邪伏筋骨关节之络脉为标[4]。

瘀既为RA并发血管炎的病因又为其病理产物。先天真元不足，外感风寒湿邪，阴阳失调，迁延不愈，则由气及血，由经入络。络脉易滞易瘀，易入难出，则内生痰瘀。痰瘀阻络，易积成形，则络脉绌急，甚至闭塞。现代病理研究发现RA并发血管炎与动脉粥样硬化的机制相似，首先通过激活T细胞，产生炎症细胞因子TNF-α和IL-6，使细胞外金属蛋白酶类以及白细胞黏附分子高表达[5]，促进炎症反应，引起平滑肌细胞的异常增殖和迁移，动脉粥样硬化初步形成。实验证实患者外周血中可检测到抗内皮细胞抗体(Antiendothlial Cell Antibody,AECA)、抗中性粒细胞胞浆抗体(AntiNeutrophil Cytoplasmic Antibodies,ANCA)、内皮微粒(Endothelial Microparticles,EMPs)水平的异常[6]。西医学中血管斑块的形成机制与络病学中瘀的产生具有相似之处。络气的调节功能与神经内分泌免疫调节功能及血管内皮功能相似，其功能异常形成病理基础。脉络与血管系统类似，脉络功能依赖络气的推动，血管系统功能需要神经内分泌免疫系统的调节。络脉气血互生互用，气为血之帅，血为气之母，络气郁阻致络脉瘀闭。吴以岭教授[7-8]提出了“络气与神经-内分泌-免疫功能网络”学说和“脉络-血管系统”概念，揭示了络病学说与NEI网络及血管系统具有对生命活动整体观的一致性，即神经内分泌免疫系统与血管系统之间互相调节以达到机体的平衡状态，络脉系统对人体的阴阳消长平衡同样具有重要意义。

2类风湿关节炎并发血管炎从络辨治

《临证指南医案》指出其“初为气结在经，久则血伤入络”，本病病程较久，邪已入血伤络。“络虚则痛”，气血不足，络脉失养，则见皮肤干涩、麻木不仁等症状。本病一般发生于痹病后期，肝病及肾，五脏紊乱，气血亏虚[9]。本病因虚生，因瘀变。遵络病治法皆以通为本[10]，当以祛瘀通络以治其标，补益肝肾以治其本。

2.1以通祛瘀瘀是本病的第二病因，其既是病理产物，又促进病情发展。活血通络法可有效改善RA患者临床症状，治疗上主要应用祛瘀通络药物[11]。“络以辛为泄”，以辛香之品通络引经，外达肌肤腠理，内至经络脏腑，调畅脉络，如乳香、薤白、桂枝、细辛等。若外邪久滞，则可以虫药搜剔络瘀。“以食血之虫，飞者走络中气血，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破。”如地龙、蝉蜕、全蝎、蜈蚣等。动物实验表明全蝎、蜈蚣可显著减轻胶原免疫性关节炎大鼠的关节软骨破坏程度[12]。又“凡藤类之属，皆可通经入络。”取象比类，以藤络之无处不至，散络脉之瘀血痰结，如雷公藤、忍冬藤、青风藤等。现代研究证实雷公藤内酯醇能够抑制滑膜血管翳的生成和滑膜细胞的增殖[13]，Meta分析显示雷公藤提取物在缓解晨僵及双手握力方面明显优于抗风湿药(DMARDs)(P<0.05)，在关节肿胀指数方面，其与DMARDs联合治疗优于DMARDs(P<0.05)[14],对治疗RA骨破坏及血管病变具有重要意义。

2.2以补通络《临证指南医案》认为“百日久恙，血络必伤”，脉络瘀滞，气血不畅，则络虚不荣，脏腑失养。“大凡络虚，通补最宜。”以益气补血之药，养脉荣络，则助气调血畅，以补通络。RA并发血管炎常见肢端青紫，麻木痿软，若兼神疲乏力等气血亏虚表现，可予当归、川芎、白芍、白术等益气养血荣络。若邪入心肺，兼见心慌胸闷，短气乏力，则予五味子、柏子仁、党参等补益心肺。若邪入肝脾，兼见纳少乏力，视物昏花，则予山药、茯苓、女贞子等调肝健脾。若邪入肾络，兼见水肿少尿，呼多吸少，则予蛤蚧、山萸肉、巴戟天等补精益肾。寓通于补，通补兼施，调和阴阳，络气、脉络顺达，则神经内分泌免疫系统与血管系统平衡稳定。然本病迁延，多种病邪相兼致病，需临证施治。

3医案举隅

患者，女，66岁。2008年3月14日初诊。主诉：关节肿痛6年，伴右足趾、足底发绀疼痛3个月。患者2002年因双手关节肿痛，伴晨僵，发热，查RF(+)、ESR升高，后逐渐出现全身关节疼痛，于上海光华医院确诊为“RA”，曾予甲氨蝶呤、青霉胺、硫酸羟氯喹、雷公藤、来氟米特等药物治疗，但因出现发热等不良反应而停药。泼尼松龙最大剂量曾用至20 mg/d，后加用益赛普25 mg每周2次加强抑制免疫，因症状逐渐减轻，泼尼松龙渐减至10 mg/d。应用益赛普3个月后出现口干、肺部感染而停药，改加用甲氨蝶呤7.5 mg每周1次后口干改善，泼尼松龙渐减为7.5 mg/d。2008年初无明显诱因下患者出现反复发热，外院拟“肺部感染”予抗感染及地塞米松治疗，但仍有间断性发热。3个月内患者逐渐出现右足趾、足底皮肤发绀疼痛。查血常规：白细胞7.03×109L-1,中性粒细胞百分比71.9%，淋巴细胞百分比15.9%，血红蛋白101 g/L，血小板411×109L-1。凝血酶原时间11.4 s。血沉69 mm/h。类风湿因子1 110 IU/mL。免疫球蛋白IgG 11.40 g/L，免疫球蛋白IgM 1.3 g/L，免疫球蛋白IgA 4.54 g/L。右足溃疡培养无致病菌生长。下肢动脉彩超：双下肢动脉硬化(内膜改变伴斑块形成)。肺部CT：左肺下叶见毛玻璃样密度增高，符合风湿病肺部表现。刻诊：患者四肢关节肿痛，右足趾、足底发绀疼痛，右第一、五足趾及足底外缘局部坏疽，肤温升高，口干咽痛，纳差，大便不畅，寐欠安。舌红苔薄，脉细弦。西医诊断：类风湿关节炎，周围神经病变，右足趾坏疽伴感染。中医诊断：痹病。证属：肝肾不足，瘀血阻络。治宜补益肝肾，活血通络。处理：予甲氨蝶呤10 mg/d，甲泼尼龙40 mg每日1次(冲击治疗)抑制免疫。方药组成：淫羊藿30 g，岗念根30 g，威灵仙15 g，续断12 g，杜仲12 g，金雀根30 g，羌活30 g，鸡血藤30 g，葶苈子30 g(包煎)，白芥子12 g，白芍30 g，桂枝9 g，川芎9 g，桃仁12 g，陈皮6 g，生甘草6 g。每日1剂，水煎2次取汁400 mL，分早、晚饭后温服，服14剂。另予熏足方：生地30 g，羌活30 g，黄芩30 g，莪术30 g，红花20 g，葶苈子30 g，白芥子25 g，川芎9 g，桂枝12 g，椒目12 g。每日1剂，每晚1次，右足熏洗。2008年3月26日二诊，服药后症状减少，关节肿痛稍有，右足趾、足底发绀疼痛改善，右第一、五足趾及足底外缘局部坏疽好转。无明显口干咽痛，纳可，二便调，寐尚安。处理：停甲泼尼龙，改予泼尼松10 mg每日3次口服抑制免疫。初诊方加生地18 g，生石膏15 g，柴胡9 g。服14剂。2008年4月9日三诊，患者右第一、五足趾及足底外缘局部坏疽较前明显好转，右足趾、足底发绀疼痛稍有，时有麻木，关节肿痛不显。纳可，二便调，夜寐安。二诊方减葶苈子，白芥子，改白芍9 g，加川牛膝12 g，赤芍9 g，当归9 g。服14剂。2008年4月23日四诊，患者右足坏疽基本消失，右足趾、足底发绀疼痛时有，麻木偶有，关节肿痛不显。纳可，二便调，夜寐安。处理：调整泼尼松为10 mg、10 mg、5 mg每日3次口服抑制免疫。继服三诊方14剂，巩固治疗。

[按] 本例患者具有多年类风湿关节炎病史，并发血管炎。根据检查提示本病已累及肺脏及血管神经系统。“久病入络”，络气失和，瘀血内生，则久病络虚，脏腑失荣。活血化瘀治其标，补益肝肾治其本。标本兼顾，则血生络通，肌肤脏腑得养。初诊方中淫羊藿、杜仲、续断补益肝肾。岗念根、金雀根活血通络。威灵仙、羌活祛风除湿止痛。葶苈子、白芥子利水消肿。白芍既可散瘀止痛，又润肠通便，现代药理证实白芍有效成分白芍总苷具有调节免疫、抗炎镇痛及护肝作用。

桂枝以辛通络，通达表里，引经驱邪。川芎、桃仁、鸡血藤行气活血，同时鸡血藤具有抗凝纤溶作用。复诊方中生地、赤芍、当归取血府逐瘀汤之意；生地、当归滋阴养血，清热活血；赤芍活血祛瘀；川牛膝活血通经，引药下行；柴胡疏肝理气；生石膏清热泻火，收敛生肌；陈皮理气和胃，生甘草调和诸药。熏足方中椒目、桂枝辛温通络，余药共奏活血化瘀，清热消肿之效。初以补益肝肾、调和气血为主，肝生血，肾主气，滋补肝肾，调和气血，络脉得养，乃以补通络之法。以辛引经，取藤类等活血化瘀之品，瘀祛血生，络脉自通。标本同治，则关节肿痛好转，皮肤发绀疼痛逐步改善，肢端坏疽康复。

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[收稿日期]2015-08-05

[中图分类号]R593.2

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)06-0654-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.06.030

[基金项目]上海市第三批中医临床优势专科项目(ZYSNXD-YL-YSZK-011)

[通信作者]苏晓，E-mail：doctorsuxiao@sina.com