老年肿瘤患者综合评估工具的应用现状

张立瑶，袁 越，季 红

（1.山东大学 护理学院，山东 济南 250012；2.山东省千佛山医院急诊科，山东 济南 250014）

老年肿瘤患者综合评估工具的应用现状

张立瑶1，袁 越2，季 红2

（1.山东大学 护理学院，山东 济南 250012；2.山东省千佛山医院急诊科，山东 济南 250014）

老年综合评估是老年医学实践的核心技术，在老年健康服务体系中处于非常重要的地位，已在国外广泛应用。在老年肿瘤实践方面，应用老年综合评估能够及早发现老年肿瘤患者潜在的功能缺陷，制定个性化干预措施，有利于提高疗效、促进预后，从整体层次提升老年肿瘤患者的生存质量。不同的医疗机构因老年综合评估内容不同，应用量表也不尽相同。笔者通过检索国内外文献，总结老年肿瘤综合评估常用量表，以及今后老年综合评估的发展方向。

老年肿瘤；老年综合评估；评估工具

随着老龄化社会的进程，老年人肿瘤的发病率和死亡率逐年增多。目前在美国和欧洲地区，超过60%的癌症患者为65岁及以上的老年人，并且在未来30年内，这个比例将会达到70%[1-2]。而我国的调查研究结果显示[3]：2005—2011年，中国老年人群癌症的发病率为1076.24/10万，是年轻人的8.47倍。罹患肿瘤既给患者及其家庭带来痛苦，也增加了社会负担，老年肿瘤患者护理已成为当今社会面临的重要研究课题。有研究显示[4-5],老年综合评估（Comprehensive Geriatric Assessment，CGA）不仅能综合评估老年肿瘤患者的生理、心理、社会等各方面存在的问题，还能及早发现患者潜在的功能缺陷，指导治疗决策，预测不良结局和死亡率。但是，老年综合评估过程中所用评估工具非常复杂，不同的护理场所（家庭、诊所、医院、养老机构等）评估内容不尽相同，无论是单一的评估量表，还是最为综合的评估工具如美国老年人资源与服务评估量表 (Older American Resources and Services,OARS)，都不能覆盖老年综合评估的所有内涵[6]。因此，笔者通过分析国内外文献，将老年肿瘤患者综合评估的常用量表进行综述，以供护理研究者借鉴，报道如下。

1 概述

1.1 老年综合评估 上世纪30年代末由英国的Marjory Warren提出[6]，发展于上世纪八十年代，它是多维度、多学科的诊断程序，主要用于老年人常见问题的分类、评估。20世纪90年代中期，由美国的肿瘤学家和老年病学家共同研究整合，开始用于老年肿瘤患者[7]。分别从功能状态、认知功能状态、情绪与情感、营养状况、社会支持、多重用药、并发症、经济状况、护理目标等评估内容进行全面评估，以制定最优治疗护理决策，提高老年患者的生存质量，老年综合评估已在欧美等国家得到广泛认可和应用。

1.2 老年肿瘤患者综合评估的目的 从字面看老年综合评估的功能仅仅局限于评估，但它有着更深刻的内涵，实施老年综合评估的目的包括[7-8]：（1）提高诊断的准确性，及早发现患者潜在的功能缺陷；（2）对患者进行准确定位，针对性地提供医疗服务；（3）制定个体化的治疗干预策略；（4）提高护理质量；（5）进行随访，评估干预效果和调整治疗计划和策略；（6）预测疾病转归，有效地进行老年健康管理；（7）合理使用医疗资源，避免过度服务和无益消费。该评估技术可以在居家患者、养老机构、门诊及住院患者等老年人群中实施。

1.3 评估者 老年肿瘤综合评估的实施需要肿瘤学和老年学2方面的专业知识，然而这2个学科差异很大：肿瘤学家更注重肿瘤的生物学特性、分期等，以期确定最佳治疗方案；而老年学专家更注重老年人的生理年龄和功能状态，专注于优化老年人的独立性。因此，老年综合评估工作需要1个团队，包括医生、护士和社会工作者。社会工作者会根据所需从其他专业人士（如营养学家、物理治疗师和心理学家等）那里获得帮助，整个评估过程比较费时[6-7]。

2 老年肿瘤综合评估常用评估工具

2.1 功能状态评估 通过老年肿瘤患者的日常生活活动能力、工具性日常生活活动能力2个方面，进行功能状态的评价，以便为患者进一步制定完善的治疗、护理措施提供依据。

2.1.1 日常生活活动能力评估（Activities of Daily liv-ing，ADL） 目前应用最普遍的是Barthel指数(Barthel Index，BI)。 Florence Marhoney 和 Porathea Barthel于20世纪50年代中期，设计了日常生活活动能力评估量表，当时称为MaryLand残疾指数量表，并应用于临床，1965年正式称为Barthel指数[9]。Barthel指数有10项和15项评价指标2个版本，目前我国广泛使用的是前者，包括进食、转移、修饰、如厕、沐浴、平地行走、上下楼梯、穿衣、尿便控制。每个项目根据是否需要帮助以及帮助程度分为0分、5分、10分、15分4个等级，总分100分，得分越高，依赖性越小，日常生活活动能力越强。Barthel指数广泛用于日常生活能力评价，侯东哲等[10]研究证实，中文版Barthel指数有很高的信度和效度，内部一致性好，适用范围广，在我国已广泛应用。

2.1.2 工具性日常生活活动能力评估(Instrumental Activities of Daily living，IADL) Lawton工具性日常生活活动量表是1969年由Lawton等[11]提出，主要用于患者在家庭和社区中的独立能力评估。该量表分别从使用电话、购物、做饭、做家务、洗衣物、使用交通工具、药物服用和管理个人财产8个条目进行评分。量表采用2级评分制，1分：无需帮助；0分：需要部分帮助或者完全无法自理，总分0～8分，分值越高，提示被测试者功能性日常生活能力越高。也有文献[12]把食物烹调、洗衣物和维持家务这3个条目剔除，用作男性患者的评估，总分0～5分。

2.2 疲乏评估 癌因性疲乏（Cancer-Related Fatigue，CRF）是肿瘤患者比较严重的症状，并且影响其生活质量。美国国家综合癌症网将癌因性疲乏定义为一种扰乱机体正常功能、痛苦、持久、主观的劳累感，与癌症或癌症治疗有关，常伴有功能障碍[13]。国外一项研究表明[14]，在治疗过程中，约30%～60%的肿瘤患者会发生中度到重度的疲乏，有时会导致治疗中断，即使是完成治疗后的数月至1年内仍然感到疲乏。

2.2.1 简短疲乏量表[15]（The Brief Fatigue Inventory，BFI） 该量表为单维度主观性评估量表，由 Mendoza等设计，每个条目采用数字0～10分进行评分，0分代表无疲乏，10分代表最严重的疲乏，被测者要求在符合的数字下面做标记。量表包括9个条目，疲乏程度的评估主要由前3个条目完成，主要评估当前的疲乏程度、日常的疲乏程度和过去24 h内最严重的疲乏程度，得分为3个条目的均分；疲乏对生活各个方面的影响由后6个条目进行评估，包括一般活动、情绪、行走能力、日常工作、社交生活等，疲乏程度为6个条目的均分。该量表已在不同癌症患者中经过验证，结构效度 0.81～0.92 ，Cronbach’s α 信度系数为0.96，已被译成多国版本。经验证，中文版简短疲乏量表[16]具有内在一致性和重测信度。此量表各条目语言简单、易于理解，耗时不长，且能区分疲乏的严重程度，适用于老年人。

2.2.2 Piper修订疲乏量表（the Revised Piper Fatigue Scale,RPF-S）[16]最早由英国的著名学者 Piper研发，该评估量表由4个维度：行为疲乏（6个条目）、感觉疲乏（5个条目）、躯体疲乏（5个条目）、认知/情绪疲乏（6个条目）构成，是个多维度评估量表，各条目和维度采用0～10分评法，总得分除以条目数为最后疲乏得分，得分越高，疲乏越重。另外还有5个附加问题，让患者分别从感知到的疲乏原因、缓解措施、额外的疲乏描述语、其它症状表现和疲乏持续的时间来进一步评估。量表的Cronbach’s α信度系数为0.83，重测信度为0.75。

2.3 认知功能评估 老年肿瘤患者的认知障碍会影响医护人员对于患者病情的判断，同时也影响到患者对治疗的接受程度和依从性。因此，认知功能的评估对老年肿瘤患者的诊疗护理有着重要的意义。

2.3.1 简易智能评估量表（Mini Mental State Examination，MMSE）[17]也称简易精神状态检查，1975年由美国的Folstein制订，是应用最早范围最广的认知缺损筛选及确诊工具之一。该量表共分5个维度：定向力（10个条目）、记忆力（3个条目）、注意力和计算力（5个条目）、回忆能力（3个条目）和语言能力（9个条目），共30个条目。总分0～30分，得分越高，认知功能越好，≥24分为正常，但是患者的教育程度会影响结果的判定。该量表的 Cronbach’s α信度系数为0.91，重测信度0.86。我国于上世纪80年代引入并翻译成中文版,已有北京版、上海版等多个版本。

2.3.2 蒙特利尔认知评估量表 （Montreal Cognitive Assessment，MoCA） 该量表由加拿大学者Ziad S.Nasreddine于2004年编制，是对轻度认知功能异常进行快速筛查的评定工具，内容包括视空间、执行能力、物体命名、注意与集中、语言、抽象思维、延迟记忆、定向力。总分 0～30分，≤26分为认知功能异常，患者受教育年限≤12年时总分加1分[18]。2006年解放军总医院的王炜、解恒革翻译并修订的汉化版[19]蒙特利尔认知评估量表，具有良好的信效度和内部一致性，Cronbach’s α 信度系数为 0.836。

较多的研究倾向于使用蒙特利尔认知评估量表，因其在筛查早期认知功能障碍有着明显的优势[20]。简易智能评估量表在诊断认知功能方面有着简捷、便利的特点，但其缺乏一定敏感性，且特异性较低，可以作为筛查工具。

2.4 情绪与情感状态评估 张玉玺等[21]质性研究显示，老年晚期肿瘤患者心理体验具有阶段性和疾病不确定感，震惊、焦虑、抑郁、悲伤等不良情绪时有发生，对情感支持有强烈需求，因此护理人员要及时筛查患者的焦虑、抑郁情绪，给予针对性心理支持。

2.4.1 老年抑郁量表 （Geriatric Depression Scale，GDS） 此量表于1982年由Brink等构建，是目前国际上使用最为广泛的老年人群专用抑郁症状筛查量表，具有症状特异性高、问题回答简单、易于理解的优点。该量表共30个条目，总分0～30分，内容涵盖了情绪低落，活动减少，易激惹，退缩，痛苦的想法等。每个条目要求被试者回答“是”或“否”，0～9分视为正常，10～19分提示轻度抑郁，20～30分为重度抑郁。1986年Sheikh等在30个条目的标准版本基础上，设计出了15个条目的简版老年抑郁量表[22]（Geriatric Depression Scale 15-item Version，GDS-15），被调查者以“是”或“否”做答，“是”计 1 分，“否”计0分，总分在0～15分之间，≥8分为存在抑郁症状。由于其条目更为简短和方便操作，简版抑郁量表同样得到医务工作者的肯定和广泛使用。唐丹[23]研究证实，简版老年抑郁量表项目有良好的区分度和信度，Cronbach’s α信度系数为0.793，重测信度为0.728，且量表得分与老年人的生活自理能力显著相关，说明简版抑郁量表有良好的测量学指标，适用于中国老年人。

2.5 营养评估 营养不良是肿瘤患者的一个重要表现，疼痛、饮食减少、疲乏影响进食行为、代谢异常、炎症反应等都可引起老年人群的营养不良，而营养状况与肿瘤的死亡率有直接的关系，因此老年肿瘤患者营养状况评估是老年综合评估中不可缺少的部分。

2.5.1 微型营养评估量表（Mini Nutritional Assessment，MNA）[24]也称简易营养评估量表，20世纪90年代初，由Vellas、Garry、Guigoz等创立和发展的一种人体营养评定方法，是目前国内外医疗机构普遍使用的营养评估量表。分别从人体测量（体质指数、近期体重改变、上臂围和小腿围），临床表现（移动能力、用药、压疮风险、生活方式、心理压力），膳食评定（进食的方式、饮食种类和数量、液体摄入）和患者自身营养与健康的主观评定4个方面共18个条目进行评估。总分0～30分，≥24分表示营养状况良好，17～24分提示存在营养不良的危险；＜17分为已存在营养不良。因其操作简单易行，短时间内就可以完成营养状况的评定，尤其适用于老年营养不良的早期筛查。

2.5.2 营养风险筛查 住院患者营养风险筛查法(Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002)[25]是欧洲肠外肠内营养学会提出并推荐使用的营养筛查工具，评分由3部分构成：营养状况 、疾病严重程度和年龄调整评分。营养状况包括体质指数、体质量减轻程度、近1周摄食情况；疾病严重程度主要评价身体代谢水平和营养损伤风险；年龄调整评分指＞70岁患者增加1分。总分7分，≥3分为营养不良，需要进行营养支持[26]。该量表具有较高的灵敏度和特异度，可以预测临床结局。对具有营养风险的患者给予营养干预可显著降低死亡率、缩短住院时间和减少并发症等，从而提高临床营养治疗的针对性和有效性，改善患者的营养状况[27]。

2.6 社会支持评估 良好的社会、家庭支持以及经济条件可以给老年肿瘤患者带来信心，提高治疗依从性，从而达到较好的治疗护理效果，因而社会支持评估对老年肿瘤患者护理有着重要的意义。

采用社会支持评定量表 （Social Support Revalued Scale，SSRS）[28]对老年肿瘤患者的社会支持情况进行评估。该量表由肖水源设计，有3个维度共10个条目：客观支持（3个条目）、主观支持（4个条目）和对支持的利用度（3个条目）。该量表已在我国民众中广泛使用，具有较高的信度和效度，重测信度为0.92[29]。但是该量表没有针对性的适用人群，缺乏特异性。

医疗社会支持量表 （Medical Outcomes Study Social Support Survey,MOS-SSS）[30]，由美国 Sherbourne等研制，有成熟的理论框架支持，最初被用于测量社区慢性病患者的医疗社会支持水平，现在该量表已逐渐用于肿瘤患者的评估。

中文版医疗社会支持量表由王红红教授指导修订[31]，分主观问题（1个条目）和客观问题（19个条目）。主观问题是测量患者的医疗支持网络大小，客观问题由情绪/信息支持、有形支持、积极的社会交往和情感支持4个维度构成，分别包含8个条目、4个条目、4个条目、3个条目。量表评分方法：从完全没有到所有时间，根据支持事件发生次数的不同计1分～5分，分值越高说明医疗社会支持水平越好。该表设计之初用于艾滋病患者心理测量学评定，总量表的内部一致性Cronbach’s α信度系数为0.88。

2.7 多重用药评估 老年肿瘤患者多伴有多种慢性病，极易发生多重用药[32]。多重用药最初指一定数量的药物同时或伴随着服用，随着时间推移，其定义发展为患者接受某种特殊药物治疗时使用了1种潜在的不适当药物或同时服用了5种以上的药物[33]。多重用药容易导致药物中毒或不良反应，增加老年综合征的风险，影响老年肿瘤患者的生活质量。

目前国际上有几种评估老年人合理用药的辅助工具[34]， 包括 Beers标准（Beers Criterion）、老年人潜在不恰当处方筛选工具 （Screening Tool of Older Person’s Prescriptions，STOPP）、 老年人不恰当处方工 具 （Improving Prescribing in the Elderly Tool，IPET）、丹尼斯补充列表、梅特补充列表、合理用药指数量表(Medication Appropriateness Index，MAI)等。其中比尔斯标准在老年医学中关于评价合理用药方面非常著名，在识别老年患者潜在不适当用药、降低不合理用药和治疗费用等方面发挥了积极作用。该标准公布于1991年，历经多次修订，2012年美国老年医学会与跨学科的老年护理专家小组共同推出了2012版的Beers标准[35]。该标准包含了老年人应避免使用的53种药物[36]，分为3类：老年人都应避免使用的药物，老年人患有某种疾病时应避免的药物，能够加重疾病症状的药物。闰雪莲[37]根据中国2009版《国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)》对2012版的AGS Beers标准进行了翻译和整理，略去了不太常用的药物及中国未批准使用的药品，相关人员可以借鉴使用。

我国关于老年多重用药评估工具的研究相对较少[38]，现有的评估工具都是西药为主，尚无针对中药或中西药物结合的多重用药评价。

2.8 合并症评估 合并症，有的文献中也称共患病，指与肿瘤同时存在的其他疾病。合并症对肿瘤患者的治疗方案制定、治疗耐受性等有一定的影响，因此，合并症评估在老年肿瘤治疗护理工作中尤其重要。

疾病累计评分表 （Cumulative Illness Rating Scale，CIRS）[39]1968 年 Linn 等创制，1991 年 Miller等修订了适用于老年人的版本 （Cumulative Illness Rating Scale-Geriatric，CIRS-G)。 目前国内使用的评估量表主要是改良疾病累计评分表[40](Modified Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics，MCIRS-G)。该量表包括14个系统的疾病分布情况，每个系统疾病通过1级、2级、3级、4级、5级的评分法标示疾病严重程度，其对应关系为：1级为没有损害（0分）；2级为轻微损害，但不干扰正常活动，无需治疗，预后良好（1分）；3级为中度损害，干扰正常活动，需要治疗，预后较好（2分）；4级为重度损害，需要立即治疗，预后较差（3分）；5级为致命性损害，需要紧急治疗，预后极差，可能导致器官功能衰竭（4分）。各系统评分的累计得分为总分，理论上为0～56分。同一系统出现多个疾病时，只需记录最严重的疾病评分。

3 展望

目前尚没有全球标准化老年综合评估的相关共识或指南，但在不同的临床医疗机构中老年综合评估内容大致相同，都涵盖老年患者的生理、心理、社会、环境等方面。不同的研究报道中，老年综合评估所用量表也因研究对象不同而存在差异。老年综合评估的重要功能之一就是根据评估结果来制定个体化干预措施，但是很少有老年肿瘤患者方面的研究报道，特别是基于老年综合评估结果所制定的治疗护理干预措施的结果评价。因此，笔者认为未来老年肿瘤患者年综合评估的发展可以从以下几个方面进行：（1）进一步研发适合中国人群的综合性老年肿瘤评估量表；（2）老年肿瘤患者综合评估下干预措施的效果评价；（3）老年综合评估量表的汉化和信效度研究；（4）不同评估项目间（如躯体功能、认知功能、营养状态和病发病等）的交互作用以及对治疗结局的预测作用；（5）不同医疗护理机构中（医院、社区、居家养老、养老机构等），老年综合评估的内容界定及效果验证。

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R473.73

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.16.029

2016-04-08

张立瑶（1986-），女，山东沂水人，本科学历，硕士研究生在读，护师。

季 红（1974-），女，江苏海安人，硕士研究生，副主任护师。

陈伶俐 王 影]