超低/极低出生体质量儿223例临床回顾分析

阚清，杨洋，邱洁，郭艳，封云，赵幽燕，周晓光，周晓玉

(南京医科大学附属南京儿童医院 新生儿科，江苏 南京 210008)



·论 著·

超低/极低出生体质量儿223例临床回顾分析

阚清，杨洋，邱洁，郭艳，封云，赵幽燕，周晓光，周晓玉

(南京医科大学附属南京儿童医院 新生儿科，江苏 南京 210008)

目的:总结超低出生体质量儿(extremely low birth weight infant，ELBWI)和极低出生体质量儿(very low birth weight infant，VLBWI)的临床特点及转归。方法:对本院新生儿科近2年收治的223例ELBWI/VLBWI的临床资料进行回顾性分析，总结患儿一般情况、出生情况、产前产房处理、合并症及转归。结果:(1) 一般情况：223例ELBWI/VLBWI平均胎龄(30.19±0.15)周，平均出生体质量(1 224.0±12.4) g。(2) 出生情况：自然受孕78.92%(176/223)，辅助生育21.08%(47/223)；单胎64.57%(144/223)，多胎35.43%(79/223)；胎膜早破32.29%(72/223),妊娠高血压20.18%(45/223)，妊娠糖尿病4.04%(9/223)。(3) 产前产房处理：产前使用地塞米松22.87%(51/223)，无在产房使用无创正压通气病例。(4) 主要合并症：新生儿呼吸窘迫综合征47.53%(106/223)，支气管肺发育不良4.93%(11/223)，早产儿视网膜病18.63%(19/102)，动脉导管未闭26.91%(60/223)，脑室内出血92.38%(206/223)，败血症43.05%(96/223)。(5) 转归：治愈/好转70.85%(158/223)，放弃22.87%(51/223)，死亡6.28%(14/223)；宫外生长迟缓57.40%(128/223)。结论:ELBWI/VLBWI病例数逐年增加，减少胎膜早破、推广产前激素、应用无创辅助通气、早期筛查视网膜病、积极营养支持对于提高ELBWI/VLBWI存活率和改善预后至关重要。

超低出生体质量儿；极低出生体质量儿；临床资料；回顾性

超低出生体质量儿(extremely low birth weight infant，ELBWI)和极低出生体质量儿(very low birth weight infant，VLBWI)由于各器官发育极不成熟，易发生各种合并症，病死率高。近年来，随着我国围产及新生儿医学水平的不断进步，ELBWI/VLBWI的出生率及抢救成功率均明显提高。目前国外报道发达国家VLBWI的存活率已达90%～95%[1]，我国VLBWI的临床救治水平较20年前[2]已有了显著提高，但与发达国家相比仍存在一定的差距。近年国内报道出生体质量<1 000 g、1 000～1 250 g、>1 250～1 500 g的早产儿存活率分别为60.6%、84.3%、91.5%[3]，但江苏省内关于ELBWI/VLBWI的临床救治状况报道较少。本研究回顾分析本院近2年收治的223例ELBWI/VLBWI临床资料，旨在总结其救治效果和治疗经验，以提高ELBWI/VLBWI的救治水平。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选择本院新生儿科2013年5月至2015年4月的2年间生后72 h内收治的所有ELBWI/VLBWI(出生体质量<1 500 g)共223例为研究对象。

1.2 研究方法

采取回顾性分析方法，设计临床资料调查表，内容包括：(1) 一般资料：性别、胎龄、出生体质量、入院日龄、是否小于胎龄儿、出生医院属地；(2) 出生情况：受孕方式、分娩方式、是否多胎、Apgar评分、孕期不良因素；(3) 产前、产房处理：产前激素使用、产房预防性使用肺泡表面活性物质(pulmonary surfactant，PS)、产房经鼻无创正压通气使用；(4) 住院期间合并症发生情况和治疗：新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)、支气管肺发育不良(bronchopulmonary dysplasia，BPD)、视网膜病(preterm retinopathy，ROP)、败血症发生率等；(5) 转归情况：好转率、放弃率、病死率、出院纠正胎龄、出院体质量、宫外生长迟缓(extrauterine growth retardation，EUGR)发生率、总住院日、总住院费用。

疾病诊断标准均参考《实用新生儿学》第4版[3]。小于胎龄儿是指出生体质量小于同胎龄儿体质量曲线第10百分位，宫外生长迟缓(EUGR)指出院时体质量低于同胎龄儿体质量曲线第10百分位。不同胎龄体质量曲线指标参照早产儿Fenton生长曲线图[4]。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 一般情况

共收治日龄<72h的新生儿8 892例，早产儿1 182例，占13.29%。体质量<1 500g的有223例(占同期所有住院患儿的2.51%，占同期住院早产儿的18.87%)，ELBWI为25例(0.28%)，VLBWI为198例(2.23%)，均为早产儿。其中胎龄<28周25例，28≤胎龄<32周152例，32≤胎龄<37周46例。223例ELBWI/VLBWI中，男106例(47.53%)，女117例(52.47%)；平均胎龄(30.19±0.15)周；平均出生体质量(1 224.00±12.35)g；平均入院日龄(6.27±0.91)d；小于胎龄儿52例(23.31%)。江苏省内医院出生132例(59.19%)，其他91例均在安徽省内医院出生(40.81%)。

2.2 出生情况

2.2.1 受孕方式 自然受孕176例(78.92%)，辅助生育47例(21.08%)。

2.2.2 分娩方式 顺产123例(55.16%)，剖宫产100例(44.84%)。

2.2.3 是否多胎 单胎144例(64.57%)，多胎79例(35.43%)。多胎中双胎67例(84.81%)，3胎11例(13.92%)，4胎1例(1.27%)。79例多胎中有38例为辅助生育，占48.10%。

2.2.4Apgar评分 1min评分(6.65±0.15)分，5min评分(7.94±0.11)分。

2.2.5 孕期不良因素 有140例(62.78%)孕母患有妊娠合并症，其中72例(32.29%)合并胎膜早破，45例(20.18%)合并妊娠高血压，9例(4.04%)合并妊娠糖尿病，其他不良因素包括前置胎盘、胎盘早剥、胆汁淤积、宫颈机能不全、扩张性心肌病、心衰、急性肾衰、纵膈子宫等。

2.3 产前、产房处理

51例(22.87%)产前使用地塞米松，仅27例(12.11%)完成疗程。5例(2.24%)出生后在产房预防性使用了PS，无在产房使用CPAP的病例。

2.4 住院期间合并症发生情况及治疗措施

223例患儿住院期间均合并1种以上疾病，合并脑室内出血(IVH)206例(92.38%)，新生儿肺炎180例(80.72%)，RDS106例(47.53%)，败血症96例(43.05%)，新生儿窒息76例(34.08%)，动脉导管未闭(PDA)60例(26.91%)，NEC29例(13.00%)，早产儿视网膜病变(ROP)19例(8.52%)，支气管肺发育不良(BPD)15例(6.73%)，贫血14(6.28%)，肺出血13(5.83%)，真菌感染6例(2.69%)，脑白质软化(PVL)5例(2.24%)。

出生72h内诊断新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)106例中97例(91.51%)胎龄<32周。新生儿颅内出血206例中Ⅲ级以上颅内出血有24例，仅1例胎龄32+1周，其余23例(95.83%)均为胎龄<32周。早发新生儿肺炎161例(89.44%)中56例有羊水早破病史。早发型新生儿败血症40例(17.93%)中25例有羊水早破史，且早破时间均>24h。

2.4.1NRDS84例(79.25%)使用了PS，92例(41.26%)使用了经鼻插管机械通气辅助呼吸，平均机械通气时间(4.84±0.48)d；12例(5.38%)使用了经鼻持续气道正压通气(continuouspositiveairwaypressure,CPAP)辅助呼吸；2例使用了头罩吸氧改善氧合状况。106例中仅有8例(7.55%)使用了“气管插管—使用PS—拔管使用CPAP”的INSURE(intubate-surfactant-extubatetoCPAP)技术。

2.4.2BPD11例BPD中8例(3.59%)生后28d仍须经鼻吸氧；3例(1.35%)生后28d仍须CPAP辅助呼吸。轻度8例(72.73%)，中度3例(27.27%)，无重度病例。11例BPD中最大胎龄29+6周，入院日龄2h；最小胎龄27周，入院日龄2h；平均胎龄(28.42±0.29)周，平均出生体质量(1 106.00±53.19)g。

2.4.3ROP223例中有102例(45.74%)在住院期间接受了ROP眼底筛查；56例(25.11%)出院时尚未达到ROP筛查时间，于门诊眼科行ROP筛查；65例(29.15%)为放弃治疗及死亡病例，未行ROP筛查。住院筛查患儿有19例(18.63%，19/102)发生了ROP，胎龄最大31周，最小27周。其中1期7例(6.86%，7/102)，2期10例(9.80%，10/102)，3期2例(1.96%，2/102)。2期以上病例均及时接受了视网膜激光光凝术。

2.4.4PDA60例PDA中30例(13.45%)存在血流动力学异常并接受了口服布洛芬治疗。口服布洛芬疗程3d后复查心脏彩超示：PDA关闭14例(46.67%)，PDA缩小9例(30.00%)，无变化7例(23.33%)；总有效率76.67%，且未发现有肾功能障碍、NEC、肠穿孔等不良反应。同时，口服布洛芬患儿中发生BPD5例，均为轻度BPD。未服布洛芬患儿中未见BPD病例。

2.4.5IVH206例IVH中Ⅰ级1例(0.49%)，Ⅱ级181例(87.86%)，Ⅲ级14例(6.80%)，Ⅳ级10例(4.85%)。5例(2.24%)发生PVL，均发生在Ⅲ级以上病例中。

2.4.6 败血症 96例败血症中68例(70.83%)有羊水早破病史，血培养阳性3例(3.13%)，其余均为根据病史、临床表现、血常规、CRP及降钙素原(PCT)等结果临床诊断败血症。96例败血症中，出生72h内诊断的早发型新生儿败血症有40例，其中25例(62.5%)有羊水早破史，且早破时间均>24h。出生3d以上诊断的晚发新生儿败血症56例。

2.4.7 坏死性小肠结肠炎(NEC) 29例NEC中28例(12.56%)为Ⅰ期NEC，予以内科保守治疗后好转；1例为Ⅱ期NEC(0.45%)并发消化道穿孔行外科治疗。

2.4.8 肠外营养支持及肠内营养情况 202例(90.58%)接受了肠外营养支持治疗，开始胃肠内喂养平均日龄为(6.49±0.38)d，均以早产儿奶喂养。达到完全肠内营养平均日龄为(34.09±1.07)d。

2.4.9 经外周静脉中心静脉置管(PICC) 104例(46.64%)患儿使用了PICC，平均使用(28.16±1.161)d。

2.5 转归及出院情况

2.5.1 转归情况 158例(70.85%)治愈/好转出院,51例(22.87%)放弃治疗自行出院，14例(6.28%)死亡。自行出院的51例中ELBWI17例(占ELBWI的68.00%)，VLBWI34例(占VLBWI的17.17%)；胎龄<28周13例(占该胎龄的52%)，28周≤胎龄<32周29例(占该胎龄的19.08%)；出院1周后电话回访，51例中仅有4例回当地医院继续治疗，其余47例均已死亡。在院死亡14例胎龄均<32周，其中ELBWI2例。死亡原因包括RDS6例(42.86%)(其中4例家长拒绝使用PS及其他积极抢救措施)，严重败血症4例(28.57%)，肺出血4例(28.57%)。

2.5.2 出院纠正胎龄、体质量 出院纠正胎龄(34.38±0.27)周，出院体质量(1 721.00±34.81)g。

2.5.3 宫外生长迟缓(EUGR)发生率 128例(57.40%)发生宫外生长迟缓。

2.5.4 总住院日及总费用 平均总住院时间(29.63±1.45)d，总住院费用(44 180±2 171)元。治愈/好转病例平均总住院时间(39.91±1.323)d，总住院费用(56 230±2 340)元。

3 讨 论

随着我国辅助生育技术的发展和围产医学水平的提高，小胎龄、低出生体质量新生儿的出生率和救治成功率也在逐年上升。2005年一项全国范围内城市医院住院新生儿调查[5]显示，早产儿占住院患儿的26.2%，出生体质量<1 500g的超/极低出生体质量儿占住院患儿的2.9%。本研究中，我院新生儿科近2年收治患儿中早产儿占13.29%，低于全国平均水平；超/极低出生体质量儿比例2.51%(223/8 892)，接近全国平均水平。其中辅助生育占21.08%，多胎占35.43%，多胎中辅助生育者达48.10%。因此，关注超/极低出生体质量儿的高危因素及临床救治情况对提高新生儿救治的整体水平至关重要。

本研究发现，引起超/极低出生体质量儿的产前不良因素中，胎膜早破(32.29%)、妊娠高血压(20.18%)、妊娠糖尿病(4.04%)等是导致早产、分娩极低出生体质量儿及引起新生儿感染、窒息的重要危险因素，是严重威胁孕妇及新生儿健康的常见产科并发症。尤其胎膜早破，是造成本研究中早发新生儿肺炎(89.44%)、早发型败血症高发(17.93%)的重要原因，与国内相关文献报道[6]相似。败血症是引起极低出生体质量儿死亡的重要原因(28.57%)，故应引起产科重视，加强孕期保健，降低ELBWI/VLBWI出生率及败血症发生率。

产前及产房的正确处理是提高ELBWI/VLBWI存活率和减少并发症的关键，包括产前激素的规范使用、及时行新生儿复苏、早期合理氧疗、合理预防性使用PS、及早转至Ⅲ级b等新生儿病房等。欧洲早产儿NRDS管理指南(2013)[7]提出，产前激素的使用可显著降低早产儿NRDS、BPD、NEC等合并症的发生率，国外产前激素的使用率基本已达90%以上；对胎龄<30周尤其有高危因素的早产儿，产时可在产房内预防或治疗性应用PS，并用CPAP稳定气道，保持肺功能残气量，缩短机械通气时间；推荐使用INSURE技术，避免使用呼吸机，减少气漏、BPD及新生儿死亡的危险。而本研究显示，对于ELBWI/VLBWI产前规范使用激素的比率仅为12.11%；只有2.24%病例在产房预防性使用了PS，无在产房使用经鼻持续气道正压通气的病例。

RDS仍是极低出生体质量儿的主要并发症(47.53%)。入院后RDS患儿中79.25%使用了PS，41.26%使用了气管插管机械通气辅助呼吸，5.38%使用了经鼻CPAP辅助呼吸。仅有7.55%的RDS病例使用了INSURE技术，与国外指南规范要求差距巨大。应进一步大力宣传推广INSURE治疗技术，减少有创通气的使用率，降低人工通气及氧暴露时间，从而进一步降低BPD、ROP等严重合并症的发生率，提高极低出生体质量儿的预后生存质量。

BPD是ELBWI/VLBWI的重要并发症，也是影响患儿住院时间、住院费用和远期生存质量的重要因素。美国Viscardi[8]报道，校正胎龄36周诊断BPD的患儿中，出生体质量<1 250g的早产儿占97%。我国BPD调查协作组的调查[9]显示，2006年至2008年我国部分城市早产儿中<28周、28～30周BPD发生率分别为19.3%、13.11%。本研究中BPD发生率为4.93%，其中轻度占72.73%，中度27.27%，无重度病例，发病率偏低，原因可能与部分极危重早产儿早期放弃治疗有关。BPD患儿最大胎龄29+6周，最小27周，平均胎龄为(28.42±0.29)周，平均出生体质量为(1 106.00±53.19)g，与上述国内外研究结果接近。研究结果提示胎龄<30周、出生体质量<1 200g的新生儿是发生BPD的高危因素，须加强早期的预防性治疗与监护，但应用激素治疗的利弊仍是目前争论的热点问题。

ROP是主要见于早产儿、低出生体质量儿的一种多因素可致盲的血管增殖性视网膜疾病[10]。一项全国范围的早产儿ROP防治现状调查[11]显示，胎龄≤34周早产儿ROP检出率平均为3.87%。本研究显示，ROP发生率为18.63%，其中1期6.86%，2期9.80%，3期1.96%，无4期病例。本研究中12例2期及以上的ROP患儿胎龄27～31周，均及时接受了视网膜激光光凝术治疗，术后效果良好。提示对极早产儿应加强ROP筛查，早期发现，早期治疗，最大限度减少致盲致残的可能。

PDA是极低出生体质量儿的常见心血管并发症，严重分流者可对呼吸循环功能造成严重影响，导致撤机困难和氧暴露时间延长，增加BPD及ROP的风险。国外常静脉应用吲哚美辛或布洛芬关闭PDA，但由于国内无相关静脉制剂，多采用口服布洛芬制剂。根据文献[12]报道，低出生体质量儿生后72hPDA自发关闭率达60%。本研究中在新生儿出生72h后通过心脏彩超检查发现，有血流动力学异常的PDA发生率为13.45%，与国内其他文献报道结果[13]接近(17.97%)。本研究中50%的PDA病例存在血流动力学改变并接受了口服布洛芬治疗，总有效率76.67%，与国内研究[13-14]接近(84%)，且未发现有明确的肾功能障碍、肠穿孔等并发症。因此，在无禁忌证的情况下，口服布洛芬仍是治疗PDA较为有效和安全的方法。

IVH是极低出生体质量儿常见的神经系统并发症。胎龄越小，体质量越低，血管脆性越大，重度IVH发生率越高[15]。Ⅲ级以上IVH常可导致脑白质软化、脑积水、智能发育障碍等严重后遗症。本研究中IVH发生率为92.38%，以Ⅱ级为主；Ⅲ级以上病例中95.83%胎龄<32周，20.83%后期发生了PVL，预后不良。

NEC是受多因素影响的极低出生体质量儿常见并发症，医院感染败血症、前置胎盘和开奶时间延迟等是NEC发病的危险因素，预防尤其重要。本研究中，Ⅱ期以上NEC发病率为0.45%，较国内其他报道(6.2%)[16]偏低，这可能与本院喂养过程中加奶速度较慢以及能及时发现喂养不耐受现象并调整喂养方案有关。

合理优化的营养支持治疗是极低出生体质量儿疾病恢复及追赶生长的基础。本研究中，1d以上日龄患儿均接受了肠外静脉营养支持治疗。开始胃肠内喂养平均日龄为(6.49±0.38)d，达到完全肠内营养平均日龄为(34.09±1.07)d。经外周静脉中心静脉置管率(PICC)46.64%，PICC平均使用(28.16±1.16)d。但出院时仍有57.40%的患儿发生宫外生长迟缓(EUGR)，明显高于国外报道[17]。原因可能包括：本研究病例中小于胎龄儿比例较高(23.31%)；早期静脉氨基酸和热卡供应不足；经胃肠喂养开始时间偏晚，影响肠内营养吸收功能的发育等。另一方面，母乳是早产儿的首选肠内营养制剂，强化的母乳可以满足极低出生体质量儿的生长需求并在多方面有益于近期和远期预后[18]。但由于本地区尚未建立完善的母乳库，住院患儿仍须依赖早产儿配方奶喂养。今后应致力于建立完善的母乳库管理体系，为早产儿提供更为合理优化的肠内营养资源。

本研究中放弃治疗率为22.87%，ELBWI中有68.00%放弃治疗，VLBWI中有17.17%放弃治疗；胎龄<28周中52%放弃治疗，28周≤胎龄<32周中19.08%放弃治疗。ELBWI及胎龄<28周超早产儿的放弃治疗率较高，一方面是由于患儿父母对于远期神经系统后遗症及高昂治疗费用的顾虑，另一方面是由于医生出于对ELBWI及超早产儿救治成功率低的考虑，并不鼓励家属积极救治。因此医患应共同提高对救治ELBWI及超早产儿的信心，提高存活率。本研究中病死率为6.28%，较近年国内医院报道[19]的死亡率(23.8%)低，可能与部分危重患儿出生后放弃抢救未入院治疗以及入院后放弃治疗率较高有关。死亡原因主要是RDS、败血症和肺出血，与国内相关研究结果[20]相符。

本研究为单中心报告，发生偏倚的可能性大。目前国内自2005年以后未再有关于极低出生体质量儿救治现状的大范围流行病学研究，尚需多中心大样本的研究及更多远期随访资料进一步反映ELBWI/VLBWI的救治及远期生存状况，为进一步提高ELBWI/VLBWI的救治水平提供更多帮助。

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Retrospective clinical analysis of 223 extremely low birth weight and very low birth weight infants

KAN Qing，YANG Yang，QIU Jie，GUO Yan，FENG Yun，ZHAO You-yan，ZHOU Xiao-guang，ZHOU Xiao-yu

(DepartmentofNeonatology，NanjingChildren’sHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity，Nanjing210008，China)

Objective：To analyze the clinical features and prognosis of extremely low birth weight infant (ELBW)and very low birth weight infants(VLBW).Methods：Data of totally 223 hospitalized ELBWI/VLBWI in department of neonatology of our hospital were analyzed.The information of general data and births，prenatal care，complications and outcome were summarized.Results：(1) 223 ELBWI/VLBWI were involved，their mean gestational age was (30.19±0.15) weeks，mean birth weight was (1224±12.35)g.(2) Rate of natural conception was 78.92%(176/223)，rate of in-vitro fertilization was 21.08% (47/223).Rate of single birth was 64.57% (144/223)，rate of multiple births was 35.43%(79/223).Rate of premature rupture of membranes(PROM) was 32.29% (72/223)，pregnancy-induced hypertension syndrome was 0.18%(45/223)，gestational diabetes mellitus was 4.04% (9/223).(3) Rate of prenatal steroids exposure was 22.87% (51/223).None of the cases were treated with continuous positive airway pressure (CPAP) in delivery room.(4) Their main complication included neonatal respiratory distress syndrome(NRDS，47.53%，106/223)，bronchopulmonary dysplasia(BPD，4.93%，11/223)，preterm retinopathy(ROP，18.63%，19/102)，patent ductus arteriosus(PDA，26.91%，60/223)，intraventricular hemorrhage(IVH，92.38%，206/223)，sepsis(43.05%，96/223).(5) Rate of cured cases was 70.85%(158/223，treatment was given up in 22.87%(51/223)，total mortality was 6.28%(14/223).Rate of extrauterine growth retardation( EUGR) was 57.40%(128/223).Conclusion：The number of ELBWI/VLBWI has increased dramatically.Reduction of PROM，antenatal steroids，noninvasive respiratory support，early screening of ROP and optimal nutrition supports are key factors of improving the survival rate and long-term outcomes of ELBWI/BLBWI．

extremely low birth weight infants; very low birth weight infants; clinical data; retrospective analysis

2016-02-22

2016-05-22

南京市医学科技发展项目(YKK14120)

阚清(1978-)，女，江苏镇江人，主治医师，在读医学博士。E-mail:469386648@qq.com

周晓玉 E-mail:xyzhou161@163.com

阚清，杨洋，邱洁，等.超低/极低出生体质量儿223例临床回顾分析[J].东南大学学报：医学版，2016，35(5)：713-718.

R722.6

A

1671-6264(2016)05-0713-06

10.3969/j.issn.1671-6264.2016.05．014