腹腔镜胆囊切除术后胆漏再次腹腔镜探查12例临床分析

张福昌

河南商丘市第三人民医院外科 商丘 476000



腹腔镜胆囊切除术后胆漏再次腹腔镜探查12例临床分析

张福昌

河南商丘市第三人民医院外科 商丘 476000

目的 探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)后胆漏的原因、诊治方法和预防措施。方法 对2010-01—2015-01间再次腹腔镜探查的12例LC术后胆漏患者的临床资料进行回顾性分析。结果 胆总管侧壁损伤3例、胆囊床毛细胆管渗漏4例、胆囊管钛夹夹闭不全3例及肝总管横断2例。均在术后6～48 h因胆汁性腹膜炎或腹腔引流管内引流出胆汁，因引流效果不佳，经腹腔镜探查确诊。12例患者均经相应治疗后治愈。出院后随访1～6 a，患者恢复良好。彩超复查胆道系统无异常发现。结论 胆漏是LC的严重并发症之一。再次经腹腔镜探查可及时发现胆漏的原因、部位并采取相应的治疗措施，是治疗LC后胆漏的主要方法。加强腹腔镜医师规范化培训、术中进行规范操作、严格掌握LC的适应证、把握好中转开腹手术的时机，可有效预防LC胆漏的发生。

腹腔镜胆囊切除术；胆漏；诊治与预防

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)由于创伤小、术后恢复快等特点已成为治疗胆囊良性病变的金标准。但术后并发胆漏屡有报道[1]。2010-01—2015-01，我们共对12例LC并发胆漏患者再次行腹腔镜探查，现对临床资料进行回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2010-01—2015-01间收治的LC术后并发胆漏的12例患者为观察对象。5例发生在我院，7例由外院转入。入选标准：(1)术中未放置腹腔引流管，术后出现腹膜炎，经彩超扫查及诊断性腹穿确诊为胆汁性腹膜炎者。(2)术中放置的腹腔引流管内引流出胆汁，但引流不通畅引起腹膜炎，或经引流治疗效果不佳者。排除标准：无腹膜炎的症状和体征，或腹膜炎的症状和体征较轻且局限在右上腹。经腹腔引流管充分引流及支持治疗后，胆漏短期愈合者。男5例、女7例；年龄25～78岁，平均54.7岁。

1.2 方法 气管插管全身麻醉。利用上次所做穿刺点置入套管穿刺针，建立人工气腹。镜下用吸引器将渗漏的胆汁吸出，冲洗腹腔。当视野清晰后寻找并判断发生胆漏的原因和胆漏部位并给予对症处理：(1)肝总管横断2例，腹腔镜探查确诊后，均随即开腹行肝总管空肠Roux-en-Y吻合术。(2)4例未能准确发现胆漏的具体部位，将干净纱布放置于胆囊床，发现有少量胆汁沾染，估计为胆囊床毛细胆管渗漏，腹腔镜下对胆漏部位进行缝扎或电凝处理。(3)胆总管侧壁损伤3例，腹腔镜下在漏口处放置T管引流后予以修补。(4)胆囊管钛夹夹闭不全3例，腹腔镜下找到胆囊管残端后予以缝线结扎。(5)术中均在小网膜孔和盆腔放置引流管。

2 结果

胆总管侧壁损伤、腹腔镜下经漏口放置T管引流并修补的3例患者，术后1个月经T管造影提示置管修补处无狭窄后，拔去T管。胆囊管钛夹夹闭不全的3例患者及2例肝总管横断开腹行肝总管空肠Roux-en-Y吻合术的患者，术后未再发生胆漏。迷走胆管损伤的4例患者，经充分腹腔引流后，胆漏在术后第4～7 d停止。胆漏停止后第3天，患者无不适感觉后拔除腹腔引流管。所有患者出院后随访1～6 a，恢复良好。复查彩超及MRCP，未发现胆道系统无异常。

3 讨论

LC术后最常见的并发是胆漏，发病率可高达2.7%[2]。主要原因包括[3]：(1)Calot三角炎性水肿严重、粘连致密，腹腔镜下操作困难。(2)锐性分离、电灼切断胆囊颈管时损伤了胆(肝)总管。(3)胆囊管管壁水肿、肥厚、增粗，或胆囊管暴露长度不够，可导致钛夹脱落或夹闭不全。(4)术中对囊床上的毛细胆管和迷走胆管电凝凝固不全或术后组织坏死脱落。(5)术者对肝外胆管的解剖变异不熟悉、操作熟练程度及技巧不足及操作不规范。

LC术后应密切观察患者的腹部症状和体征。若患者出现右上腹腹膜炎并发热，彩超检查提示腹(盆)腔有程度不等的积液，腹腔诊断性穿刺可抽出胆汁样腹水，便确诊为LC术后胆漏。对术中放置引流管的患者，应严密观察引流液的性状，若引流液为胆汁，便提示发生了胆漏。

胆漏确诊后对有腹腔引流管的患者，若引流量≤200 mL/d且逐渐减少，无皮肤黄染、发热和腹膜炎症状时可保持引流通畅及支持治疗；若引流量>200 mL/d持续不减少或保守治疗效果不佳者，应行再次手术探查，以明确胆漏发生的原因和采取相应的处理措施[3]。对未放置有腹腔引流管的患者，一旦确诊为胆漏，必须尽快手术探查处理。

再次探查手术应首选腹腔镜下实施。利用上次所做穿刺点置入腹腔镜器械进行腹腔冲洗、探查，其优势为：(1)创伤小、腹腔冲洗彻底、探查范围广且准确。(2)对胆囊床毛细胆管渗漏、胆总管侧壁热损伤及胆囊管钛夹夹闭不全的患者，可在腹腔镜下同时经予以处理。若腹腔镜下手术困难或无条件行腹腔镜手术时，如胆管横断伤等，在采取开腹手术治疗。根据横断的部位和长度选择胆管断端吻合术或胆肠吻合术。在小网膜孔及盆腔放置引流管。所有接受手术的患者均应用生理盐水将腹腔清洗干净并在小网膜孔及盆腔放置引流管。

LC后一旦发生胆漏，将给患者的身心及经济造成严重的伤害，故应严加防范：(1)严格掌握LC的手术适应证，对术前经影像学检查提示Calot三角炎性水肿严重和粘连致密的患者慎用LC。(2)术者必须具有扎实的胆道局部解剖学基础和熟练的腹腔镜操作技巧。(3)规范进行手术操作，如钛夹夹闭胆囊管时，上钛夹方向应与胆囊管的长轴垂直以保证夹闭完全。胆囊管的断端与钛夹的距离应至少0.5 cm以防脱落。胆囊管过粗时，应改用大号钛夹夹闭或镜下双重结扎后再夹闭[4]。(4)正确把握中转开腹时机是预防LC术后胆漏的关键。Calot三角解剖困难或手术野大出血时，不要盲目进行分离和止血应及时中转开腹。(5)胆囊切除后，用生理盐水冲洗胆囊床和术野后，将干净纱布放置于胆囊床及小网膜孔处，观察敷料上无胆汁沾染后，方能结束手术，否则应寻找胆汁漏出处并予以处理。

[1] 李双喜,孙敏,刘训强，等.腹腔镜胆囊切除术后胆漏2例报道[J].昆明医科大学学报,2013,34(2):137-138.

[2] 尹飞飞,孙世波,李志钰，等.双镜联合胆总管探查胆道一期缝合术后胆漏的防治[J].中华肝胆外科杂志,2015,21(2):113-116.

[3] 李永利,王涛,朱海林，等.腹腔镜胆总管探查取石术后T管相关的胆漏原因分析[J].腹部外科,2015,18(4):277-279.

[4] 贾萌,王亚东,黄今朝，等.腹腔镜与剖腹手术处理腹腔镜手术胆漏的效果分析[J].中国实用医刊,2015,36(20):90-91.

(收稿 2016-01-21)

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