直肠癌Dixon术后吻合口瘘的原因及防治分析

郑德玺 郑秀芹 张超

1)河南郸城县人民医院胃肠外科 郸城 477150 2)河南郸城县妇幼保健院手术室 郸城 477150 3)河南人民医院胃肠外科 郑州 450000



直肠癌Dixon术后吻合口瘘的原因及防治分析

郑德玺1)郑秀芹2)张超3)*

1)河南郸城县人民医院胃肠外科 郸城 477150 2)河南郸城县妇幼保健院手术室 郸城 477150 3)河南人民医院胃肠外科 郑州 450000

目的 探讨直肠癌Dixon根治术后吻合口瘘的原因及防治措施。方法 2009-06—2015-09间使用双吻合器行Dixon直肠癌根治术186例，术后发生吻合口瘘10例(5.37%)。回顾性分析患者的临床资料。结果 本组8例采用抗感染、肠外营养支持、骶前双套管冲洗治愈。瘘口愈合时间为6～33 d，平均愈合时间18 d。2例行横结肠造瘘后瘘口愈合，3个月后再次手术成功还纳瘘口。结论 吻合口瘘的原因与患者的年龄、营养状况、并存疾病、肿瘤的部位及大小、术前的肠道准备、吻合质量、吻合口的张力及血运等有关。术前正确评估患者的全身情况、充分的肠道准备、提高术中吻合质量等，均可有效减少吻合口瘘的发生，更好的促进患者的康复。

直肠癌手术; 吻合口瘘;防治分析

在大癌中，直肠癌的发生率为60%，且呈逐年增高[1-2]。随着双吻合器的应用，Dixon直肠癌根治术已成为目前治疗直肠癌的主要术式。虽然Dixon手术保留了患者的肛门及功能，极大改善患者的生活质量，但术后吻合口瘘不仅增加患者痛苦和心理负担，甚至危及患者的生命安全。2009-06—2015-09，我们使用双吻合器行Dixon直肠癌根治术186例，术后发生吻合口瘘10例(5.37%)。现对患者的临床资料进行回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组186例患者，其中男101例，女85例；年龄33～89岁，平均61.20岁。98例肿瘤下缘距肛缘4～7 cm，88例>7 cm。术前伴不全性肠梗阻、营养差、体质量明显减轻者76例，伴糖尿病者39例。实施开腹手术83例，实施腹腔镜手术103例。

1.2 手术方法 术前3 d开始进流质饮食、控制血压、血糖、纠正贫血低蛋白、补充维生素。术前1天口服抗菌素和导泻药物。术前晚上和术晨分别清洁灌肠。手术均采用截石位，腹正中切口，所有手术方式均严格遵循全系膜切除术(TME)原则来完成。均采用双吻合器完成肠管端端吻合。然后分别在盆腔和骶前留置引流管。

1.3 吻合口瘘的表现 (1)10例患者在术后第4～7天引流管内出现气体及浑浊脓性或粪渣状引流物。(2)8例患者有下腹部胀痛不适、会阴部下坠感。(3)2例患者因引流不畅患者可出现腹膜炎症状和体征。(4)直肠指诊可确定瘘口的部位及大小。

1.4 吻合口瘘的治疗方法 对瘘口不大，临床症状不重，引流管通畅的8例患者采取保守疗法：(1)控制血糖、禁食、完全肠外营养。(2)应用广谱、高效抗生素及生长抑素。(3)持续双套管冲洗。2例因引流不畅出现严重腹膜炎的患者，急诊行横结肠造瘘术。

2 结果

8例瘘口较小、引流管通畅且全身症状较轻者，经过保守治疗成功愈合，愈合时间为为6～33 d，平均愈合时间18 d。2例患者瘘口较大，全身中毒症状较重，急诊行“横结肠造瘘术”，术后症状缓解，瘘口愈合。3个月后再次手术成功还纳横结肠瘘口。

3 讨论

3.1 吻合口瘘的原因 TME手术方式使直肠癌患者术后5年复发率降至10%以内[3]，明显提高了患者的生存率。随着低位直肠癌的保肛率的升高，术后吻合口瘘的发生率亦有明显升高趋势[4]。吻合口瘘的原因与以下因素有关：(1)患者年龄、营养状况及有无糖尿病。(2)肿瘤的病理分期、部位及大小。(3)术前的肠道准备是否充分。(4)吻合质量。

3.2 吻合口瘘的诊断依据 (1)多发生在术后第4～7天。(2)盆腔和骶前留置引流管内出现气体及浑浊脓性或粪渣状引流物。(3)部分患者可有下腹部胀痛不适、会阴部下坠感。(4)若漏出物不能引流出体外，聚集在瘘口周围或波及盆(腹)腔，可出现腹膜炎症状和体征及全身中毒症状。(5)直肠指诊可确定瘘口的部位、大小。

3.3 吻合口瘘的治疗 (1)引流管通畅、无腹膜炎症状体征和全身情况良好者，可采取保守疗法：控制血糖、禁食、完全肠外营养支持；应用广谱、高效抗生素；补充电解质、维生素和微量元素及生长抑素；通过术中放置的双套管引流管持续冲洗引流[5]；按时扩肛可以减少肛门括约肌痉挛紧闭导致肠内压增高，有助于瘘口愈合。(2)对于漏出物不能引流出体外，出现腹膜炎及全身中毒症状者，需急诊行横结肠造瘘术。症状缓解，瘘口愈合后择期还纳横结肠瘘口。

3.4 吻合口瘘的预防 (1) 围手术期有效控制血压、血糖[6]，改善患者营养状况；(2)术前进行充分、彻底肠道准备，防止术中腹腔污染。(3)术中避免吻合口张力过大、吻合口缺血；(4)掌握吻合器的使用技巧，避免吻合口扭曲、闭合不全等。(5)常规在吻合口附近放置引流管，减少渗出物对吻合口的刺激。(6)术毕自肛门内插入7.5号带气囊的气管插管，将气囊放置在吻合口上方，充气管注入空气15 mL固定，气体及大便可自管腔内排出，防止污染吻合口。

[1] 陈孝平，汪建平.外科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2015:63.

[2] 赵波，钟华戈. 3720例结直肠癌临床流行病学分析[J].广东医学，2013,34(14)：2 239-2 242.

[3] 罗华友，钟鸣.低位直肠癌保肛术后吻合口瘘的原因及防治[J].中国肿瘤临床与康复，2010，17(5)：407-409.

[4] 赵为民，杨新辉，王海江.低位直肠癌保肛术后吻合口瘘的原因及防治[J].新疆医科大学学报，2010,33(3)：265-270.

[5] 钟玉兵，周苏君，张国强.自制冲洗负压吸引引流管在直肠癌前切除术中的应用[J].江苏医药，2012，38(17)：2099-2100.

[6] 李永军，李明，顾晋.直肠癌直肠系膜切除术后吻合口瘘的危险分析[J].中华普通外科杂志，2008,23(4)：248-251.

(收稿 2015-09-28)

R735.3+7

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1077-8991(2016)04-0049-02

*通讯作者：张超,河南省人民医院胃肠外科 郑州 450000