人工肱骨头置换治疗老年肱骨近端粉碎性骨折13例

张楷利

河南信阳职业技术学院附属医院 信阳 464000



人工肱骨头置换治疗老年肱骨近端粉碎性骨折13例

张楷利

河南信阳职业技术学院附属医院 信阳 464000

目的 观察人工肱骨头置换治疗老年肱骨近端粉碎性骨折的效果及安全性。方法 对13例肱骨近端粉碎性骨折实施人工肱骨头假体置换术，术后早期进行肩关节功能锻炼。观察治疗效果。结果 13例患者均获随访12～16个月，依据肩关节Neer评分标准，总体优良率84.62%(11/13)。无1例发生感染，假体松动等手术并发症。结论 严格掌握手术适应证，术后早期进行肩关节功能训练，人工肱骨头置换手术治疗老年肱骨近端粉碎性骨折，术后功能恢复优良率高，并发症发生率低。

老年肱骨近端骨折；粉碎性；人工肱骨头置换

肱骨近端骨折指肱骨外科颈及其以上部位的骨折。老年患者多伴骨质疏松，发生肱骨近端粉碎性骨折比例较高。2012-01—2014-11间，我们对13例老年肱骨近端粉碎性骨折患者实施人工肱骨头置换术，术后功能恢复较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组13例患者均有明确外伤病史，其中男3例，女10例；年龄63～74岁，平均68.52岁。致伤原因：车祸伤9例，滑跌伤4例, 均为新鲜骨折。Neer分型：Ш型8例，Ⅳ型5例。左侧4例，右侧9例。受伤至手术时间4～8 d。 4例伴肱骨头脱位，3例合并大小结节撕脱。排除合并同侧肢体多处骨折；合并心脑血管疾病和严重肝肾功能不全及精神障碍等患者。术前均行肩关节正、侧位X线片，必要时行CT扫描及三维重建，了解骨折类型及骨折块移位等情况。

1.2 手术方法 臂丛麻醉或全麻，取仰卧位，肩垫高30°，头转向健侧。采用hompson入路，由三角肌与胸大肌间隙进入，游离头静脉，三角肌向外侧牵开，切开关节囊，逐层显露至骨折断端。牵开肱二头肌长头腱，辨认大、小结节。合并大小结节撕脱骨折者将大、小结节连同其上附着肩袖一并用缝线标记，不可分离肩袖与大小结节[1]。仔细沿肱骨解剖颈截除肱骨头后，对其测量或对术前预估数据进行核对调整，清理关节盂内骨折碎片。修整保留部分游离的大小结节。实施行肱骨干扩髓，取小骨块塞填肱骨髓腔，深度超过假体长度3 cm。置入人工肱骨头试模，在保持试模后倾约30°位置行前后抽屉试验及下方稳定试验。反复检查肩关节的稳定性和活动度，确认合适型号的假体，安放水泥型肱骨头假体。根据三角肌张力调节假体高度。修复大小结节和肩袖，如大、小结节与近端肱骨接触不良，可从肱骨头内取出松质骨植骨，用爱昔帮缝线将大、小结节重建于肱骨上，修复肱二头肌长头腱，检查关节活动度。创面彻底止血，置引流管，逐层缝合。术后三角巾悬吊，在医师指导下自术后第1天即可开始行腕、手部的主动活动，术后1周开始被动活动肩关节锻炼，3周后去除三角巾悬吊,开始重力辅助下的钟摆式锻炼。术后7周～12周复查X线，如患肩肩袖愈合满意，可行滑轮辅助下的上举锻炼和肩部肌肉的等长收缩等，并逐渐增加肩关节活动范围。

1.3 疗效评判标准[1]根据Neer肩关节功能评分标准：解剖位置重建10分，活动度25分，功能30分，疼痛35分。以上4项分数相加。优：≥90分， 良：80～89分， 可70～79分，差：<70分。优良率=(优+良)/总例数×100%

2 结果

本组患者均顺利完成手术，，愈合手术时间45～90 min，术中出血量100～286 mL，切口均I期愈合。患者均获12～18个月随访。无感染、腋神经损伤、关节脱位、假体周围骨折、假体下沉、松动等。依据Neer评分系统标准，优：7例，良：4例，可2例，优良率84.62%。

3 讨论

肱骨近端骨折的治疗应达到有效减缓疼痛，建立可靠固定，促进良好肩袖重建，利于早期锻炼，最大可能恢复肩关节正常功能等目的。对于大多数无移位或者移位<1 cm、成角畸形< 45°的肱骨近端骨折，采用非手术治疗，可取得良好效果。而对粉碎性且移位、成角明显、伴骨质疏松的肱骨外科颈骨折和肱骨大、小结节骨折及多数三、四部分骨折常需手术治疗。钢板内固定手术虽能在一定程度上有利于患者进行关节康复训练。但因放置钢板切开范围广，破坏局部血供，易对肩肘造成损伤[2]，增加肩袖重建难度。锁定钢板内固定的牢固程度有所提高，抗旋转能力增强，但依然存在螺丝松动等问题，特别对年龄较大伴有骨质疏松者，固定效果差，愈合时间长，易造成术后肩关节疼痛、活动障碍、肱骨头缺血坏死、畸形愈合和骨不连等并发症。我们对肱骨近端粉碎性骨折患者实施人工肱骨头置换手术，创伤小、手术时间短、对组织干扰少、疼痛轻、可早期开展功能锻炼，增加关节稳定和重建肩关节功能效果。但临床需严格掌握手术适应证：(1)肱骨头肿瘤。(2)肱骨头关节面压缩>50%。(3)肱骨头劈裂骨折或塌陷骨折>45%者。(4)伴或不伴有脱位的四部分骨折。(5)严重的三部分骨折或伴有脱位合并骨质疏松。同时术中注意：(1)术前完善检查，科学评估，如无手术禁忌证及全身情况稳定的情况下应早期开展。(2)大小结节和肩袖的完整修复是使骨折后的肩关节成为一个无痛的、活动范围接近正常关节的关键。对合并大、小结节均有撕脱，肩袖均有损伤患者，如结节能够重建应尽量用牢固、结实的缝线将其固定于肱骨上。特别是大结节的解剖复位不仅是修复肩袖的重要基础，还可以清晰辨认结节间沟。通过大、小结节和结节间沟准确确定该肱骨头的正常后倾角。(3)术中规范操作，保持正确假体置入位置。 肩关节假体的正确置入是平衡周围软组织张力和维持肩关节稳定的基础。同时术中注意保护三角肌止点，完整牢固修复肱二头肌长头腱，并根据三角肌的紧张程度合理判断假体的高度。(4)术后早期开展肩关节活动，防止关节粘连、减少肌肉萎缩、提高关节活动度、加强肌肉力量[3]。

[1] 何帮剑，金红婷，吕一，等.切开复位锁定钢板内固定和人工肱骨头置换治疗高龄肱骨近端粉碎性骨折的对比研究[J].中医正骨，2013，25(1)：26-29.

[2] 张泽远.肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端粉碎性骨折的疗效分析[J].现代生物医学进展，2013，13(20)：3 908-3 910.

[3] 周来喜,许世存,郑廷忠,等.人工肱骨头置换及锁定接骨板治疗老年肱骨头粉碎性骨折的对比研究[J]. 中国骨与关节损伤杂志, 2005, 20(7): 492-493.

(收稿 2016-01-11)

R683.41

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1077-8991(2016)04-0072-02