甲氨蝶呤联合米非司酮治疗子宫切口瘢痕妊娠21例临床分析

石瑞玲

河南西平县人民医院妇产科 西平 463900



甲氨蝶呤联合米非司酮治疗子宫切口瘢痕妊娠21例临床分析

石瑞玲

河南西平县人民医院妇产科 西平 463900

目的 探讨甲氨蝶呤联合米非司酮治疗子宫切口瘢痕妊娠的指证、方法和效果。方法 选择2013-12—2016-01间入院治疗的21例剖宫产后子宫切口瘢痕妊娠患者，给予甲氨蝶呤联合米非司酮治疗，回顾性分析患者的临床资料。结果 连续治疗14 d后，其中20例获得治愈。另1例因效果不佳改行腹腔镜监视下宫腔镜下病灶清除术治愈。结论 阴道彩超联合磁共振检查可对子宫切口瘢痕妊娠做出早期诊断。严格掌握药物治疗指证、规范治疗方法、密切观察病情变化，甲氨蝶呤联合米非司酮治疗子宫切口瘢痕妊娠，效果良好，可作为主要的治疗方法。

子宫切口瘢痕妊娠；甲氨蝶呤；米非司酮

子宫切口瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP )：是指曾接受剖宫产的妇女再次妊娠时，孕囊在前次子宫下段切口瘢痕处着床，是一种特殊部位的异位妊娠，为剖宫产的远期并发症之一[1]。因无特异临床表现，故容易造成误诊。随着胚胎的生长发育，可导致子宫破裂大出血而危及患者生命[2]。近年来随着剖宫产率的升高和阴道彩超普及应用，CSP发病率和就诊率也随之升高。2013-12—2016-01间，我们对21例剖宫产后CSP患者，给予甲氨蝶呤联合米非司酮治疗，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013-12—2016-01间在我院接受甲氨蝶呤联合米非司酮治疗的21例CSP患者为观察对象。年龄23～38岁，平均20.44岁。剖宫产次数1～2次，均为子宫下段横切口。停经时间：35～55 d，平均42.34 d。此次妊娠距上次剖宫产时间为1～8 a。临床表现：短暂停经后阴道不规则流血，伴有轻度腹部坠胀不适。实验室检查：血HCG 1 236～4 685 mIu/mL。阴道彩超结果：子宫下段切口处可见不均质孕囊，血流丰富，直径3～5.8 cm。宫内未发现孕囊。孕囊至膀胱壁间厚度3～5 mm。磁共振检查提示：子宫肌层连续性中断，瘢痕处肌层部分缺失，宫内未发现孕囊。

1.2 治疗方法 根据患者的体表面积给予甲氨蝶呤(MTX)针剂肌内注射，50 mg/m2，1次/d。米非司酮胶囊口服，50 mg/次 ，2次/d。连续治疗14 d。治疗过程中复查血HCG和彩超 ，1次/2d。

1.3 疗效评定[3]： 治疗过程中， HCG下降≥20%，彩超检查提示包块缩小≥30%，临床症状消失，为治愈；若血HCG持续升高，临床症状无改善或加重，或妊娠破裂出血而需改行其他治疗方法，为无效。

2 结果

连续治疗14 d后， 20例获得治愈，血HCG恢复正常时间为(11.3±1.2)d，住院时间为(11.7±1.4)d。另1例于治疗后第7天因效果不佳，改行腹腔镜监视下宫腔镜下病灶清除术治愈。

3 讨论

关于CSP确切的发病机制目前尚未完全明了，可能与下列因素有关：(1)剖宫产术后子宫切口愈合不良，切口瘢痕宽大，子宫内膜修复不完善。(2)子宫切口瘢痕处壁薄，平滑肌组织少，血管丰富，受精卵游走过快容易在此处着床[4]。

CSP因无特异临床表现，故容易造成误诊。随着胚胎的生长发育，可导致子宫破裂大出血而危及患者生命，故应早期做出诊断。阴道彩超的诊断符合率可达91.5%，因此对有剖宫产史的患者，在行人工流产术前应常规行阴道彩超检查[5]。若仍不能明确诊断，可进一步联合磁共振检查以提高CSP的诊断准确率。

CSP的治疗原则是早发现、早处理，排除妊娠物、减少出血，尽量保留患者的生育功能。因此，对于有药物治疗指证的患者，应首选药物治疗，避免盲目刮宫引起子宫出血。药物治疗指证为：(1)妊娠<8周、未破裂、无或仅有轻微临床症状者。(2)血HCG<5 000 mIu/mL者。(3)孕囊<6 cm者。(4)无出血征兆或已发生出血者[6]。

甲氨蝶呤是通过对细胞代谢的影响，抑制滋养细胞增生分裂，破坏子宫内膜绒毛，并促进胚胎坏死、脱落进而达到终止妊娠的目的。用药方式有全身用药、病灶局部注射、及子宫动脉介入栓塞并给药。可根据患者病情、治疗效果以及所在医院的医疗条件选择。

米非司酮属于新型孕激素拮抗剂，可与孕酮受体竞争性结合，让其结构发生一定的改变，减弱其转录激活作用，通过对人体下丘脑、垂体和卵巢轴的负反馈作用，降低患者本身的孕激素含量，而达到抑制胚胎生长的目的。和甲氨蝶呤联合应用，可提高治疗效果并明显缩短血HCG恢复正常时间和住院时间。本组选择21例CSP患者实施甲氨蝶呤联合米非司酮治疗，治愈率(98.05%)高，血HCG恢复正常时间和住院时间短，效果满意。

[1] 谢幸，苟文丽.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：58.

[2] 种轶文，马彩虹．剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠合并宫内妊娠一例 [J]．中华妇产科杂志，2013,48(5): 397.

[3] 张镱严，王鈁，景秀萍，等．剖宫产术后瘢痕妊娠10例临床分析 [J]．昆明医科大学学报，2013,34(7): 397.

[4] 宁爽．剖宫产术后子宫瘢痕妊娠10例临床分析 [J]．中国妇幼保健，2011,26(34): 5 330-5 331.

[5] 陈睿. 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠117例临床分析 [J]．河南医学研究，2015,24(11): 14-15.

[6] 张黎敏，胡继芬，罗新，等. 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠不同治疗方案的临床疗效分析 [J]．中华妇幼临床医学杂志(电子版)，2012,8(6): 633-636.

(收稿 2016-03-12)

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1077-8991(2016)04-0091-01