鼻内镜和Caldwell-Lue双进路治疗复合型击出性眶骨折

杨建国 谢志刚 魏素端

河南舞阳县人民医院眼科 舞阳 462400



鼻内镜和Caldwell-Lue双进路治疗复合型击出性眶骨折

杨建国 谢志刚 魏素端

河南舞阳县人民医院眼科 舞阳 462400

目的 探讨经鼻内镜和Caldwell-Lue双进路治疗复合型击出性眶骨折的方法。方法 采用鼻内镜下经筛窦和Caldwell-Lue双进路对9例复合型击出性眼眶骨折患者进行修复治疗并观察疗效。结果 术后随访6个月,患者全部治愈。结论 经鼻内镜和Caldwell-Lue双进路治疗复合型击出性眼眶骨折，具有直观、微创、无瘢痕、疗效确切等优势。

复合型眶骨折；鼻内镜；Caldwell-Lue进路

击出性眼眶骨折多发生于眶下壁和内壁。多由眼眶前部遭钝物击打(车祸、斗殴)后，眶内压突然急剧增高，导致眶壁薄弱处骨折，同时眶内软组织受压嵌入骨折处或鼻窦内，引起眼球运动障碍、眼球内陷、复视等症状[1]。2010-01—2015-10间，我们对9例复合型击出性眼眶骨折患者，实施经鼻内镜和Caldwell-Lue双进路处理，取得较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组9例9眼均为眶内壁和眶下壁复合型骨折。其中男7例7眼，女2例2眼；年龄12～67岁，平均28.6岁。车祸伤3例，钝物击伤5例，落物击伤1例。左眼2例，右眼7例。发病时间1 h～14 d。9例患眼均有不同程度眼球活动受限、疼痛，眼球内陷。双眼突出度>2 mm，8例伴复视，牵拉试验阳性，视力及眼底检查无明显异常。均经SCT水平和冠状位扫描，证实眶内壁合并眶下壁骨折，眶内软组织不同程度嵌入筛或上颌窦内。

1.2 治疗方法 手术在伤后1周左右进行。术前完善各项辅助检查，排除手术禁忌证，同时行抗生素和肾上腺皮质激素治疗。局部或全身麻醉。先经鼻内镜按Messcolinger入路切除患侧钩突，以钩突刀自中间由上而下切开筛泡，切除筛泡外侧半骨壁及黏膜备用，保留其内侧壁黏膜，同时开放上颌窦自然口。清除筛窦内积血，此时较易见骨折的眶纸板及疝入筛窦内的眶内容物。小心去除骨折碎片，将游离的部分眶脂肪进行修剪。通过眶隔膜破裂口用剥离子将眶内容物轻柔地推回眶内。此时行牵拉试验，可见眼球运动恢复正常。操作中勿使眶隔膜裂口扩大。将浸水膨胀的医用膨胀海绵剪成合适大小填塞入筛窦压迫纸样板骨折处。15 min后取出海绵观察，若眶内容物不再疝入筛窦，即以筛窦内侧黏膜贴附于纸样板处，外覆大块可吸收性明胶海绵并以碘仿纱条压迫。再经Caldwell-Lue进路处理眶下壁骨折。清除骨折碎片，还纳眶内容物后，以制备的筛泡外侧半及黏膜置入骨折处作支撑，外覆明胶海绵，用碘仿纱条进行压迫并将纱条一端显露于上颌窦口处。术后常规应用抗生素及肾上腺皮质激素治疗。10 d后经鼻分次抽出碘仿纱条。定期进行鼻腔复查及清理，同时进行眼球转动训练。

2 结果

术后随访6个月，本组9例9眼均无复视现象，视力未受影响。Hortel突眼计检查，双眼突度相差<2 mm，患侧眼球内陷减轻。鼻内镜检查可见筛窦术腔黏膜上皮化良好，无异常分泌物，眶纸板骨折处无眶隔膜膨出及眶内容疝出。眼眶及鼻窦SCT检查，患侧筛、上颌窦引流通畅，无分泌物潴留。MRI检查内直肌无嵌顿及粘连。

3 讨论

击出性眶骨折为眼科常见病，伤后往往引起外形改变及功能障碍。骨折重建手术是治疗击出性眶骨折的根本措施。复合型眶骨折形态复杂，操作难度大，是最复杂的眼眶手术之一。骨折重建涉及眼科、口腔科、神经外科及耳鼻喉科等多个学科[2]。

击出性眶骨折手术之目的是松解嵌顿的软组织，恢复眼球运动功能，矫正复视，使陷入上颌窦的软组织复位，修复眶底骨质缺损处，恢复眶腔大小和形状，改善眼外肌不平衡和眼球内陷状态。传统的手术入路为眶路、窦路及眶窦联合入路。近年来由于鼻眼相关学科的发展，经鼻内镜下眶骨折修复术取得较好效果[3-4]。但单纯眶路和鼻内镜入路各有其局限性，治疗复合型眶骨折困难较大。我们采取经鼻内镜和Caldwell-Lue双进路治疗复合型击出性眼眶骨折，术中对不同损伤部位采取不同手术入路，术野清晰，操作简便，损伤小。

目前多种材料可以用于眶壁重建，如MEDPOR眶板、羟基磷灰石复合眶板、自体骨、钛网等，但都有不同的并发症[5]。而利用鼻中隔软骨进行修复则以增加手术程序和鼻中隔损伤为代价。临床中我们发现，对眶内侧壁骨折者术中将眶内容纳回眶内后，由于视神经、眼肌及筋膜等固定牵拉，若无外力作用，眼肌等眶内容一般不再疝出，或仅有部分眶脂肪疝出，在骨折损伤处给以一定压迫即能使其固位，10 d后由于局部组织粘连愈合形成屏障，抽出纱条后眶内容亦无疝出之虞。眶底骨折以筛泡骨及黏膜置入亦能达到封闭骨折缺损之目的。

眼球转动训练的目的是使嵌顿的眼外肌和软组织逐步脱离骨折孔，并预防眼肌与周围组织粘连，进而影响眼球运动和视功能。训练一般在局部水肿消退后尽早进行。我们在术后常规应用抗生素和肾上腺皮质激素治疗的基础上第2天即开始对患眼进行被动牵拉转动训练，1周后改主动转动训练。本组9眼均获较好临床效果。

经鼻内镜和Caldwell-Lue双进路结合眼球转动训练治疗复合型击出性眼眶骨折，摒弃使用人工修复材料和鼻中隔软骨植入，具有直观、微创、无瘢痕形成、疗效确切等特点。但本组病例标本数量较少，尚需进一步积累病例，总结经验。

[1] 黄选兆,汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京:人民卫生出版社,1998:1 148-1 150.

[2] 张鹤,陈明,柴广睿,等.眶壁骨折的诊断和治疗现状[J].中华眼外伤职业眼病杂志,2014,36(11):876-880.

[3] 时光刚,李丽,刘亦清,等.眼眶爆裂性和非爆裂性复杂骨折经鼻入路的手术治疗[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2011,46(10):797-801.

[4] 吕俊.鼻内镜手术在眼眶骨折中的应用[J].国际口腔医学杂志,2012,39(3):365-367,372.

[5] 刘观华,张志强,范钦华,等.眼眶骨折修复的人工材料的研究进展[J].临床眼科杂志,2015,23(1):87-90.

(收稿 2016-05-28)

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1077-8991(2016)04-0092-02