260例胎盘早剥的临床观察及护理

高芳

（浙江大学医学院附属第二医院，浙江 杭州310000）

260例胎盘早剥的临床观察及护理

高芳

（浙江大学医学院附属第二医院，浙江 杭州310000）

本文回顾性分析260例胎盘早剥的临床表现，总结护理措施。认为对胎盘早剥患者的护理关键是，发现高危因素，重视临床表现，密切观察病情进展，及时发现并发症如产后出血、弥散性血管内凝血（DIC）、子宫胎盘卒中等，做好急诊急救护理，保证母婴安全。260例胎盘早剥中孕产妇死亡0例，产后出血18例，子宫胎盘卒中12例，DIC1例，新生儿窒息29例，新生儿死亡20例。

胎盘早剥；护理

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘于胎儿娩出前，全部或部分从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。它由于起病急、发展快，是妊娠晚期的严重并发症之一，可危及母儿生命，国内胎盘早剥的发病率为0.46%～2.1%[1]。胎盘早剥的典型表现[2]为持续性下腹痛、子宫压痛、阴道流血，B型超声检查可提示胎盘增厚。如未得到及时有效处理，患者可能出现产后出血、肾脏衰竭、子宫胎盘卒中、死胎等，严重威胁孕妇及胎儿的生命健康。在日常护理过程中，必须严密监测病情变化，及时发现并正确干预才能保障母婴安全。现回顾性分析本院2014年1月至2014年12月收治的260例胎盘早剥患者的临床表现，总结临床护理特点，报道如下：

1 临床资料

2014年1月～2014年12月的分娩量为18497例，其中胎盘早剥患者共260例，发病率为1.4%。其中双胎分娩13例。胎盘早剥患者年龄18～43岁，平均29.0岁；孕周23～41周，平均孕35.0周；产次1～3次，平均1.3次。

其中分娩前明确诊断胎盘早剥患者140例，占总数的53，8%，其中重型胎盘早剥78例，其余为分娩后检查胎盘见暗红色压迹予以诊断，孕周不足28周26例。按照临床表现分析，140例明确胎盘早剥患者临床表现包括子宫高张力状态30例（21.4%），其中有宫缩监测提示张力性宫缩11例；子宫压痛12例（8.5%）；阴道流血28例（20.0%）；胎膜早破38例（27.1%），术前血性羊水18例（12.9%）；B型超声检查提示胎盘增厚79例（56.4%）；外力撞击2例（1.4%）；羊水过多胎膜早破2例（1.4%）；胎心监护胎心基线异常41例(29.3%)。

260例胎盘早剥患者中行子宫下段剖宫产术分娩142例（54.6%）；阴道分娩118例（45.4%），其中产钳助产12例（4.6%）；孕产妇死亡0例（0.0%）；DIC 1例（0.4%）；死胎分娩11例（4.2%）；产后出血18例（6.9%），出血性休克1例（0.4%）；子宫胎盘卒中12例（4.6%）；新生儿轻度窒息25例（9.6%），重度窒息4例（1.5%）；新生儿死亡20例（7.7%），其中18例为不足28周流产的有生机儿。

2 讨论

胎盘早剥是妊娠晚期的严重并发症之一，临床表现典型者可及时发现，若处理不及时会造成严重后果。完善产前检查，提供及时护理评估能较早发现病情变化，预测胎盘早剥的发生，及时评估胎盘早剥的临床表现，对于胎盘早剥的及时处理起到重要的作用。

虽然胎盘早剥的发病机制尚不完全清楚，但下列情况使胎盘早剥的发病率增高是明确的：（1）血管病变：胎盘早剥孕产妇并发妊娠期高血压疾病、肾脏疾病。国外研究发现：妊娠期高血压孕产妇发生胎盘早剥的几率是非高血压孕产妇的5倍[4]；（2）机械因素，腹部外伤，羊水过多，宫内压骤减等；（3）子宫静脉压升高，仰卧位低血压；（4）胎膜早破，胎膜早破孕妇发生胎盘早剥的危险性较无胎膜早破者增加3倍[5]；（5）其他：在高龄产妇和多产妇中发生率较高［3］，不良生活习惯如吸烟、酗酒及滥用可卡因等。国外已有研究表明孕产妇的年龄可能与产科并发症有关，而妊娠期糖尿病发病率的增加可以间接增加胎盘早剥的发生率[6]。由于国内计划生育政策的变动，越来越多的孕妇选择二胎，其中包括很多疤痕子宫，增加了产科的风险因素。

3 护理

在日常护理工作中如何及时发现胎盘早剥的发生，关系到母婴预后情况。总结文献报道及多年产科工作经验，总结出以下护理要点。临床护理中应注意合并高危因素的孕妇尤其是子痫前期、胎膜早破、妊娠期糖尿病等，应动态观察病情和产程，注意胎盘早剥诱因及临床表现，及时发现，对症处理可减少胎盘早剥并发症的发生，改善母婴预后。

3.1 轻型胎盘早剥的观察和护理

轻型胎盘早剥指胎盘剥离面不超过胎盘面积的1/3，体征不明显，主要症状为较多量的阴道流血，子宫软，无腹痛或轻微腹痛，有宫缩间歇期，易与宫缩痛混淆，胎心率多正常，部分病例仅靠产后检查胎盘，发现胎盘母体面有陈旧性凝血块及压迹而得以确诊。本组患者中轻型胎盘早剥182例，其中分娩后发现的为120例，无并发症发生。

本组患者的护理措施要点是密切观察临床表现，如发现B型超声检查提示胎盘增厚；胎膜早破后血性羊水；不明原因胎心减慢或监护图形中出现基线变异差；高频率低压力的宫缩，宫缩监护显示宫缩为高频率低压力图形，而孕妇自诉腹痛为阵发性与正常宫缩无异，且无压痛及板状腹症状，产程无进展；对于不明原因的先兆早产，当抑制宫缩无效特别伴有胎心监护异常时，须特别警惕有胎盘早剥的可能。对于死胎患者及时心理干预，由不良孕产史心理干预小组进行心理辅导。

3.2 重型胎盘早剥的观察和护理

重型胎盘早剥指胎盘剥离面超过胎盘面积的1/3，临床表现以内出血、混合性出血为主，临床表现的严重程度与阴道流血量并不相符，重型胎盘早剥患者病情凶猛，很快会出现严重休克。伴有胎盘后血肿，疼痛程度与胎盘后出血呈正相关，子宫多处于高张状态。不同文献报道的胎盘早剥产后出血的发生率约为18.85%～32.06%[7]。本组产后出血18例（6.9%），出血性休克1例，出血量达500～3600ml；子宫胎盘卒中12例。

本组患者均术前执行胎盘早剥急救流程，如若确诊胎盘早剥则立即开放绿色通道，（1）纠正休克，维持正常的血容量。密切观察生命体征变化，开放2条静脉通路确保液体输入，首选颈外静脉置管；（2）缓解胎儿宫内缺氧。观察宫缩和胎儿，平车护送，左侧卧位，给予间断或连续性吸氧，从而改善胎盘血液供应情况，增加胎儿供氧，宫底划线，持续胎心监护；（3）严密观察病情变化，及时发现并发症，为中止妊娠做好术前准备；（4）产后出血。应在胎儿娩出后立即给予子宫收缩药物，按摩子宫，如经积极处理后无效者要做好子宫切除的准备，注意观察尿量及尿色，警惕肾衰的发生。（5）快速安全转运，及时安全交接。口头交接，书面交接，并设立危重病人交接单，记录病情变化、用药以及携带管路情况。

经过积极的抢救，无孕产妇死亡案例发生，只有1例因并发DIC行子宫次切。

3.3 新生儿的护理

本组260例患者新生儿分娩前呼叫新生儿科87人／次。高危妊娠孕妇分娩或手术前与新生儿科以及麻醉科等科室联系并交接班，安排新生儿科专职医生到场，迅速擦干，辐射床保暖，及时清理呼吸道分泌物，床边备新生儿急救箱，内含各类吸氧工具（包括气管插管工具），穿刺工具等积极抢救，并按孕周提前安排好新生儿科床位，提高早产儿及高危儿的存活率。本组早产儿共103例（不包括孕周小于28周）。新生儿轻度窒息25例，重度窒息4例；新生儿抢救无效死亡2例。另外18例死亡病例为不足28周流产的有生机儿。

4 总结

提高产科急危重症护理水平是产科护理工作的永恒主题之一，积极预防和治疗胎盘早剥的诱因，加强胎心、胎动监护，及早发现胎盘早剥的发生，各科室通力合作，充分的术前准备，设立完善的急救流程是护理的重点，有利于改善母婴预后。

［1］乐杰.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:113-116.

［2］中华一学会妇产科学分会产科学组.胎盘早剥的临床诊断与处理规范（第1版）[J].中华妇产科杂志,2012，47（12）:957-958.

［3］Shlihu HM,Lynch O,Alio Ap,et al.Extreme obesity and risk of placental abruption [J].Hum Reprod,2009,24(2):438-444.

［4］Rana A,Sawhney Hm Gopalan S,et al.Abruption placentae and chorioamnionitismicrobiological and histological correlation[J].Acta Obstet Gynecol Scand,1999,78 (5):363-366.

［5］Pariente G,Wiznitzer A,Sergienko R,Mazor M,Holcberg G,Sheiner E.Placental abruption:Critical analysis of risk factors and perinatal outcomes.J Matern Fetal Neonatal Med，2011，24:698-702.

［6］Luke B,Brown MB.Elevated risk of pregnancy complications and adverse outcomes with increasing maternal age.Hum Reprod，2007，22:1264-72.

［7］上海市胎盘早剥调查协作组.上海市胎盘早期剥离 10年发病情况的研究[J].上海医学,2003,26(10):137-139.

［责任编辑：李书培］