耿建国教授从上下辨证论治内科杂病经验浅析

孙碧云 郑亚琳



耿建国教授从上下辨证论治内科杂病经验浅析

孙碧云 郑亚琳

耿建国教授认为上下辨证是内科杂病辨治过程中的重要辨证方法，应提高到中医理论体系中的纲领地位，与八纲辨证结合，共同指导临床辨治。上下辨证思想有明确的理论源流，与人体生理病理变化密切相关。辨病分上下可确定疾病的病位、病机，并有助于治则、治法的确立。由于上下部位特性，临床疾病往往表现出虚实错杂，寒热夹杂的特点，因真假难辨临床诊治中多有误判。辨上热下寒证是上下辨证方法运用的典型体现，并将结合其干燥综合征与发作性晕厥各一例加以阐发。

上下辨证； 临证经验

耿建国，首都医科大学教授，对《伤寒论》的辨证体系研究颇深，见解独到，从医37年，对内科疑难杂病的辨证有丰富经验。他认为上下辨证在内科杂病的辨治中意义重大，可作为疾病定位和病机趋向的纲领。上下升降是生命活动的基本形式，其异常与疾病的产生密切相关，在辨证方面，上下升降关系到病机病位的把握、寒热真假的的辨别和治则治法的明确。笔者有幸随师侍诊，略有心得，现简要介绍耿建国教授从上下辨证论治内科杂病经验体会。

1 上下辨证的理论溯源

耿教授认为上下辨证是中医临证中重要的辨证思想。辨病分上下，可进一步完善传统的八纲辨证方法，即上下表里，一横一纵确定病位，寒热虚实明确病性，从而使辨证更精确，更有效地指导治疗用药。

耿教授指出，辨证分上下的理念和意义在《黄帝内经》中已有体现，如用“上”“下”指代病机所在：“诸痿喘呕，皆属于上”“诸厥固泄，皆属于下”（《素问·至真要大论》）。“上下升降”一词，首见于《素问·本病论》：“谓其上下升降，迁正退位，各有经论。”上与下，代表病变的部位；升与降，代表气机运动的基本形式。气机上下升降运动是人体生命活动的基本形式，上下升降失调是疾病发生的基本病机［1］；强调诊脉或观察症状必须上下兼顾、客观全面，“凡治病必察其下，适其脉，观其意志，与其病也”（《素问·五脏别论》）。在治则方面提出上病下治、下病上治和因势利导的原则：“病在上者下取之，病在下者高取之”（《灵枢·终始篇》），“其高者，引而越之；其下者，引而竭之”（《素问·阴阳应象大论》）。上下辨证的思维方法在《伤寒论》的辨证体系中表现得更为具体，尤其在对寒热虚实错杂型病证的论述中，上下辨证思维方法指导着四诊和用药。如寒热错杂的黄连汤证：“伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。”该证提示要根据胸腹上下的症候表现辨析病机的热与寒，热邪居上，致胃失和降欲呕，寒邪居下，致寒凝气滞腹中疼痛，故用黄连汤清上温下，交通阴阳。对于少阴病之格阳证、戴阳证，则更须根据人体上下部寒热症状的表现来权衡病机的虚实。

近现代医家在总结古人学术经验的基础上，对上下辨证理论各有发挥。如有的医家形成了用整体观、脾胃升降学说治疗疾病的学术思想［2］，运用“上下交损，当治其中”的治则立法，并运用升降理论调理脾胃，提出“持中央，运四旁，怡情志，调升降，顾润燥，纳化康”的方针［3］；有的医家重视脾肾在上下升降中的作用［4］，认为脾肾两脏在生理病理上一升一降相互对立制约、相互转化、相互依赖，脾虚不升阻碍心肾交通；有的医家认为应正确认识心肾相交与水火既济的关系［5］；有的医家对《伤寒论》中气机升降理论总结为：营卫失调责之于升降，研究六经传变应重视升降，遣方用药尤重升降，调理气机升降多重视脾胃［6］；有的医家则认为脾胃的功能失调或肝肺的功能失调，都将会影响到心肾阴阳气机相交功能的正常运行，脾胃在心气和肾气的相交过程中起到中心枢纽的作用，肝升于左，肺降于右，肝与肺同时在人体的心肾相交中起着重要的调节作用［7］。

2 耿建国教授对上下辨证的理论发挥

2.1 上下辨证与八纲辨证

耿教授认为八纲辨证为“医道之纲领”：表里是辨别疾病部位的纲领；寒热是辨别疾病性质的纲领；虚实是辨别疾病正邪盛衰的纲领；阴阳是疾病性质的总纲领；而上下是确定疾病定位和病机（寒热、虚实）趋向的纲领，由于八纲无法取代上下对疾病辨证论治中的定位及病机趋向中的重要位置，因此，应将上下提高到辨证纲领的地位，这样对中医理论和临床实践都具有重要意义。由此，阴阳为总纲，表里为部位，寒热为性质，虚实为趋势，上下（升降）为机理。

2.2 上下辨证理论

耿教授认为上下升降理论可以总结为以下几点：（1）上下升降是人体生命活动的基本形式。脾之升清，胃之降浊；肝之升发，肺之肃降；肾水之上升，心火之下降；肾之主纳气，肺之呼吸之气，都是气机升降出入的具体体现。其中脾胃为人体气机升降枢纽，“脾胃居中，为上下升降之枢纽”（《医碥·五脏配五行八卦说》），脾主升，胃主降，三阳经随足阳明胃之降而降，三阴经随足太阴脾之升而升。（2）上下升降失和，百病由生。上下升降失常，脏腑功能失调，是疾病产生的重要原因。“上下升降……变易非常，即四时失序，万化不安，变民病也”（《素问·本病论》）。（3）上下升降在辨证中具有重要性。一是审病机、定病位，以心肾为例：心肾是升降的根本，肾是升降的启动力，所谓元阳发动，肾水升则心火降，水升火降，心肾交泰；二是辨寒热、别真假，临证多见：上热（实）下寒（虚）；三是明方向、定治法，局部着眼整体，整体治从局部；上病治下，下病治上；“热象”温阳，“实象”补虚。

2.3 上下辨证理论临床应用

耿教授认为上下的概念是相对而言的，将人体视为一个整体，以横膈为界限可以分上下；将脏腑视为一个整体，以脏腑的位置、特性也可以分上下［8］；互相为表里的脏腑之间也可以按脏腑的阴阳属性来划分上下。辨证分上下，其临床意义不仅在于能更准确地确定疾病的病位，而且也是判断疾病寒热虚实性质的重要方法。

在外感疾病的诊治过程中，根据上下部位的症状表现可以判断感邪的性质。正如《素问·太阴阳明论》所述“伤于风者，上先受之”“伤于湿者，下先受之”，阳热之邪如风邪、热邪易侵袭上部阳位，阴寒之邪如湿邪、寒邪易侵袭下部阴位。在外感疾病的诊察过程中，如果患者表现出了上部的一些典型症状如鼻流黄涕、头痛、目涩唇干、口渴等，多提示其感受了阳热之邪，如果患者表现出了下部的一些典型症状，如腰腿沉重、下肢浮肿、腹痛腹凉、泄泻等，多提示其感受了阴寒之邪。

在内伤疾病的诊治过程中，根据上下部位症状的轻重程度可以判断疾病的虚实真假。在临床诊疗中，疾病的症候表现往往是寒热错杂，虚实夹杂，其中以上热下寒证型最为多见，此型也最易表现出真寒假热的现象，这是上下辨证的重点。上热下寒证中，病人常以表现于上部的热证作为主诉，医生也容易片面地将治疗着眼于上热而忽视病人全身之寒热虚实，误用大队寒凉药物，使得病情加重，因此，上下辨证断虚实尤为重要。现以典型病案为例，以示其理。

3 典型案例

3.1 干燥综合征案

患者，女，81岁，河北固安人，2011年6月初诊，主诉：口干渴欲饮3月余。既往患高血压、干燥综合征病数年。刻下：口干欲凉饮，饮不解渴，入夜口渴更甚，纳少，眠差，下肢畏寒无力，肢肿，双膝关节肿大，夜尿频繁，小便不利，小腹胀满，饮食舌感刺痛，舌红干无苔，脉沉弦滑，双尺弱。辨证：肾阳不足，津不上承。处方：天花粉15 g、生山药20 g、炮附子先煎15 g、茯苓20 g、瞿麦15 g、沙参10 g、巴戟天30 g、怀牛膝20 g，7剂，水煎服，早晚2次。

二诊：服上方7剂后患者口渴减轻，双膝关节肿大消失，小便通畅，小腹胀满不作，夜尿减少，但觉胃纳不佳，胃脘堵塞感，二诊处方加用炒白术15 g、法半夏10 g，服7剂后胃脘不适诸症消失，口渴愈。

按 本案患者虽以口舌的干燥症状为主诉，但依据患者下部出现的症状如膝肿、肢凉、小便不利等判断该患者上部的干燥的症状并非实热所致。人体正常的生理功能依靠各脏腑功能的相互协调，心在上居阳位，属火；肾在下居阴位，属水，心火须下降于肾，使肾水不寒，肾水须上济于心，使心火不亢。如果肾阳虚不能温煦推动肾阴上济于心，则在上表现为阳热有余，在下表现为阴寒内盛，水火不济形成上热下寒证。本案口干渴等上燥之症实为肾阳不足、津不上承、本虚标实的表现，肾阳不足、气化不利、寒饮内停则见肢肿无力、小便不利，津不上承则口干舌燥，入夜阴助寒邪则上燥加重。因此该病在治疗时应滋上温下、标本兼顾。方以瓜蒌瞿麦丸（汤）加减，温肾利水，生津润燥。二诊下寒得除，诸证缓解，而现脾阳不振，余邪未解，故在上方基础上健脾和胃，患者得以痊愈。

3.2 发作性晕厥案

患者，女，20岁，学生。主诉：阵发性晕厥1月余。现病史：患者一月内或因饱食或因劳累及受寒后突发晕厥，发作时自觉胸闷恶心、头晕、全身大汗、意识模糊，约一分钟后苏醒，西医检查并无异常。平素易乏力易汗出，汗多见于头面后背，头昏头痛时作，面部易生痤疮。刻下：食凉则胃中不适，近期经行腹痛腹凉，下肢畏寒，月经色深有少量血块，查舌红苔白腻，脉寸滑数，尺弱。辨证：脾肾阳虚，虚风上扰。处方：黄芩12 g、黄连6 g、香附15 g、干姜15 g、怀牛膝30 g、川椒10 g、熟地黄30 g、炮附子先煎10 g、肉桂15 g，7剂，水煎服，早晚2次。服药7剂后，汗出减少，痛经不作，精神振奋，晕厥再无复发。

按 此患者因晕厥来就诊，并伴见头昏头痛、头面汗出、面部痤疮，看似病在上部头面，且上部有热证，但病机其实在于下部虚寒。肾阳为元阳，是人体一身阳气之本，温煦全身脏腑形体官窍；脾阳促进水谷精微运化输布，转运中轴。患者虽有上热的表现，但其病机的关键在于脾肾阳虚，如用大队寒凉药物清其热，则会使阳气损伤更甚，加重病情。故在寒热药物的用药比例上应偏重温下，兼轻清上热。脾胃位居中央，在调畅气机、协助水火相济中起枢纽作用，故当上下俱病时当取其中，即健运中轴。肾阳虚，水寒不化，水淫则木浸，故肝风内动，易发晕厥，此晕厥为阳虚所致，治当温肾以平肝。处方以熟地黄、炮附子、肉桂温补肾阳，干姜、川椒温中散寒，怀牛膝引药下行，香附行气解郁，调经止痛，稍佐黄芩、黄连清上之热，治以清上、温下、理中，重在温补脾肾，使阴阳平和，收效良好。

［1］ 倪世美.“上下升降学说”发微［J］.浙江中医学院学报，2005，29（3）：9-10.

［2］ 冉青珍，路洁.路志正“上下交损治其中”治疗妇科病验案举隅［J］.河北中医，2013，35（4）：485-486.

［3］ 李福海，苏凤哲，冯玲，等.路志正教授运用升降理论临证验案举隅［J］.环球中医药，2011，4（6）：465-466.

［4］ 严灿，吴丽丽，徐志伟.脾肾升降理论发挥［J］.辽宁中医学院学报，2004，6（1）：6-7.

［5］ 谷建军.从中医思维角度再论心肾相交与水火既济［J］.中国中医基础医学杂志，2009（8）：580-586.

［6］ 董旭峰，徐月英.《伤寒论》中气机升降理论研究概述［J］.河南中医，2012，32（9）：1110-1111.

［7］ 高航.浅析五脏气机升降和心肾相交之间的关系［D］.沈阳：辽宁中医药大学，2013.

［8］ 郭华，张军领，烟建华，中医理论体系研究—五脏阴阳研究［J］.中国中医基础医学杂志，2007，13（11）：801-806.

（本文编辑：董历华）

R249

A doi：10.3969/j.issn.1674-1749.2016.08.029

首都医科大学本科生科研训练项目（drkt2015076）

100069 首都医科大学中医药学院［孙碧云（本科生）、郑亚琳］

孙碧云（1995-），女，2013级在读本科生。研究方向：张仲景学术思想。E-mail：simple19950416@foxmail.com

郑亚琳（1981-），女，博士，讲师。研究方向：张仲景学术思想。E-mail：jinxingren@126.com

（2015-12-08）