浅析叶天士之“辛润通络法”

巫翠玲　鲁玉辉



浅析叶天士之“辛润通络法”

巫翠玲鲁玉辉

福建中医药大学中医学院(福州 350122)

摘要：目的探讨温病大家叶天士创立的“辛润通络法”。方法运用描述性研究法分别从辛润通络法的来源、叶天士对辛润通络法的运用及其疾病治疗的临床发展来探析辛润通络法。结果叶天士创立“络病”学说，并独创辛润通络法，其临床应用广泛，可治疗各种慢性疾病，如各种疼痛性疾病、胃痛、糖尿病等病证。结论叶天士创立的“辛润通络法”治疗原则，为中医内伤杂病的辨证论治带来了新的思路与方法，对临床诊治具有重要的借鉴意义。

关键词：辛润通络法；络病；化燥伤阴；慢性疾病

辛润通络法是由清代温病大家叶天士所创制，是指由味辛而体润的药物组成，如当归、柏子仁、桃仁等。辛能通、能散、能行，而润能滋阴血以润燥，两者相配具有通络散结，行气养血止痛功效的一种治疗方法。在临床上，辛润通络法用之广泛，常用来治疗因情志不畅，气滞血瘀，肝失调达，络脉失于濡养导致的各种慢性疾病，如胃痛、胁痛、郁证、咳血、发黄等病证。

1　辛润通络法的来源

叶天士对杂病的辨证论治以脏腑经络气血阴阳为纲,以“脏腑阴阳升降-在经(气)入络(血)-奇经”为轴。他根据《灵枢·百病始生》的“阳络伤则血外溢，血外溢则衄，阴络伤则血内溢，血内溢则后血”，发展络病理论。叶氏的络脉是指脏腑深部的络脉，他认为络是聚血之地，而络病是指病邪发展过久而入脏腑的深部[1]。叶氏并依据《难经·二十二难》中“气留而不行者为气先病也，血壅而不濡者为血后病也”，提出了“初为气结在经，久则血伤入络”“数月久延，气分已入血分”“病久入络”“治病先分气血，久病频发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病病必瘀闭”的病理特点，即“久病入络”“久痛入络”这一著名的“络病”论点。叶氏认为络病应以“通络”为其治疗大法，“佐以辛香，是络病大旨”，且络病有虚实之分，针对络病的实证，不能一味的用辛燥散气、苦寒碍阻之品，当以用辛散柔润通络之品，提出了辛润通络法。

叶氏创制的辛润通络法是根据张仲景对“肝着”的治法衍化而来，《金匮要略》中记载：“肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之”。肝经布邪络胸，受邪则气血瘀滞，着而不行，病久由气分入血分，血瘀气滞，则热饮无益，故用旋覆花汤。方中旋覆花下气而善通肝络，新绛(茜草)活血化瘀，葱茎通阳散结，共奏通络散结、行气活血之功。叶氏秉承了仲景这一治法又不拘泥于此，灵活变通运用,发展成辛润通络法。

2　叶氏对辛润通络法的运用

叶氏运用辛润通络法首见于《临证指南医案》，从书中可得出其医案中用辛润通络之法有20多例，分别见于胁痛、胃痛、积聚、郁证、发黄病等篇。其中胁痛篇运用最多：23例胁痛病案，用辛润通络治法的就有八例，占了其三分之一。纵观其病，可总结其病因多为：郁怒伤络，或平素劳形奔驰,寒暄饥饱,或劳力太甚,伤及肝脾之络。总病机为：气血瘀滞，化燥伤阴。辨证要点为：病程日久,属慢性疾病；病根深伏，属于沉疴痼疾；症状都有痛症，或为胀痛、或刺痛、或痞积攻痛；都有化燥伤阴倾向，如口干舌燥、心悸、易饥等阴伤表现。

叶氏认为络病“络以辛为泄，辛散横行入络”，“用辛理气而不破气；用滑润燥而不滋腻气机；用宣通而不拔苗助长。庶或有幸成耳”。因辛以开发郁结，宣通气血，羌、独、荆、防等俱非所宜，唯取辛味能宣络，以旋覆花汤为主方，常用药如当归须、桃仁、红花、赤芍、牡丹皮、郁金、延胡索、柏子仁、茜草、泽兰、旋覆花、香附、韭菜白汁、小茴香、肉桂、鹿角霜等。辛味体润之药配伍，味辛性润，可走窜以行气活血而止痛，兼能养血补肝润燥，缓中泄邪，避免久病阴亏而防香燥伤阴之虞，从而达到既通络又不伤阴血的目的。

叶氏在用药配伍原则上，以“凉润辛补”和“柔温辛补”相配伍,大多是用旋覆花汤加减用药。其中旋覆花，味辛、苦、咸，性微温，归肺、肝、胃、脾、大肠经，善于通肝络而止痛，当归味辛、甘、性温润，归肝、脾、心经，善于补血活血，润燥止痛，二味配伍，符合“辛润通络” 的用药原则。叶氏运用旋覆花汤灵活变通，不拘于古方，如在痰滞导致的咳嗽胁痛中，常在此方基础上加桃仁活血，薏苡仁、橘红、冬瓜仁理气化痰；肝气夹饮咳喘者加炒半夏降气平喘；营虚血痹导致胁痛者常加柏子仁养营、桃仁活血；肝郁胁痛积聚常加当归须、柏子仁、桃仁疏肝消癥；胃脘疼痛因营血痹阻者加红花、桃仁活血，橘红理气，柏子仁养营；因瘀血导致噎嗝症见胸胁痹痛引背，食下拒纳，或瘀阻的少腹癥积，常加桃仁活血、穞豆衣、柏子仁养营；失血后的瘀阻腹胀加麦芽消食和中，桃仁活血；肝阳上冒郁怒加柏子仁、炒桃仁调达宣扬；胞脉不利，月经先期或淋漓不断，脉弦或涩者以红花代茜草，加柏子仁、当归须、橘红[2]。另常在归尾、橘红、桃仁、郁金、泽兰的基础上加生地黄、阿胶、柏子仁、麦冬、天冬等养阴润燥生津之品。

在医案中，如吐血病，“罗(十八)因左脉坚搏。两投柔剂和阳益阴，血未得止，而右胸似痞，左胁中刺痛，此少阳络脉经由之所。夫胆为清净之腑，阴柔滋养，未能宣通络中，是痛咳未罢。议以辛润宣畅通剂。”方药用桃仁、牡丹皮、当归须、柏子仁、泽兰、降香末，即辛润宣络方。张景岳曰：“胁痛之病，本属肝胆二经，以二经之脉皆循胁肋故也。”肝之经络布于胁下，胆附于肝，胆经循行于胁，故胁痛之责在于肝胆。叶氏指出：“议通少阳阳明之络,通则不痛”，以辛润温通为主，柔润药物如柏子仁、泽兰等濡养血脉，顺肝之性以达温通阳气而散结，气行则血行，阳通血行则瘀血自化。诸药合用，通达络脉而不滞，濡润血络而不凝，故曰辛润通络之法，共奏通络化瘀之功[3]。

叶氏治疗胃脘痛也有他独特的见解，尤其注重络病的辨治。络病分为虚实两类，对于实证，他认为：“久病胃痛，瘀血积于胃络，议辛通瘀滞法”“数年痛必入络，治在血中之气”“病经数载，已入胃络，姑与辛通法”。用药常用当归、桃仁、桂枝、柏子仁、郁金、韭白根、蒲黄、五灵脂等。如血瘀入络，兼阳明虚馁，虚实夹杂，症见脘痛引及背胁，经年延绵，肩臂不举，脉小涩，治宜辛散通血络与润补同用，用归须鹿角方，即当归须、柏子仁、桃仁、桂枝、生鹿角及姜黄。

在腹痛病中，患者因郁勃伤及肝脾之络，导致血瘀留滞，症见小便自利，大便黑色，当脐中腹痛，十五年渐发日甚，脉沉结涩，治应以辛通润血，用桃仁山甲方，即桃仁、桂枝、穿山甲、韭菜白、煎送阿魏丸3 g。如脐旁紫黑，先厥后热，少腹痛如刀刮，二便皆涩，两足筋缩，有肠痈之虑，则用韭白两头尖方，即韭菜白、两头尖、小茴香、穿山甲、当归须。

华玉堂在《临证指南医案》诸痛篇的按语中说:“症之虚者气馁不能充运,血衰不能滋荣,治当养气补血而兼寓通于补。……若撮其大旨,则补泻寒温,唯用辛润宣通,不用酸寒敛涩以留邪。此已切中病情,然其独得之奇,尤在乎治络一法。盖久痛必入于络。……此乃古人所未及详言,而先生独能剖析明辨。”可见叶氏运用辛润通络法治疗各种疼痛病证灵活巧妙，效果可见一斑，给临床辨证用药创制了新的思路与方法。

3　辛润通络法的临床发展

叶氏创制的辛润通络法为后世提供了新的理论认识，特别是在杂病内伤中运用广泛，临床效果显著。谢谦惠[4]在治疗疼痛性疾病时，每因他法治疗无效而改用辛润通络法时，则效果明显改善，应用得心应手，其中以胃脘痛、癥瘕积聚、胁痛等证效果尤佳。方朝晖等[5]运用辛润通络法治疗糖尿病的慢性并发症周围神经病变，认为此病机为“阴虚燥热”。消渴病日久，耗气且化热伤阴，气虚则脉管鼓动无力，血虚则脉络失养，则脉络瘀滞，属于本虚标实之证，用辛润通络法，药用芪归糖痛宁颗粒即黄芪、生地黄、当归、葛根、延胡索、鸡血藤组成治疗，疗效确切。其用辛通与柔润的药物配伍，气血同治，标本兼收，共奏滋养气血、宣脉通络之功。王微教授[5]在临床上擅用辛润通络法治疗便秘，认为便秘病程长久，大便长期滞于肠道影响血液运行，血瘀于内，肠道津液不足，提出“久秘入络，久秘久瘀”理论，运用辛润药物如木香、藿香、香附、当归、火麻仁、桃仁、郁李仁等，行气布津，入血入络，润肠通便。

曹丽静等[6]临床研究运用辛润通络法治疗各种证型的胃痛病例68例，观察发现脾胃虚寒型和瘀血阻络型有效率均为100%，肝脾不和型有效率95%，胃阴虚型有效率92.9%，寒邪犯胃型有效率90%，总有效率为94.1%。吴晋峰[7]运用辛润通络法治疗65例慢性胆囊炎，与临床疏肝清热、排石的传统治法不同，自拟辛润通血汤(柴胡、赤芍、牡丹皮、当归、桃仁、延胡索等)加减，结果临床治愈46例，占了70.77%，与用药前观察，体征症状全部消失，观察1年未见复发或B超检查基本恢复正常。周光[8]治疗慢性乙型肝炎，取叶天士辛润通络的独特治法，以当归、白芍、桃仁、柏子仁、茜草、红花为基础，临床上随证化裁，酌加虎杖、郁金、山楂、赤芍、刘寄奴诸味，主要适用于肝硬化早期及慢活肝、慢迁肝的治疗，用于临床，疗效可观。

综上所述，叶天士创制的辛润通络法为内伤杂病的中医辨证提供了新的思路和方法，扩展了对中医络病的认识，成为了中医络病论治的里程碑之一，为临床诊治带来重要的借鉴意义。

参考文献

[1]王振国.久病入络与《内经》络的涵义异同[J].中医杂志,1989(1):57.

[2]陈克正.叶天士诊治大全[M].北京：人民军医出版社，2011:64.

[3]宫成军,李晓娟,束沛.叶天士论治络病探析[J].新中医, 2013,45(2):151-152.

[4]谢谦惠.辛润通络法的临床应用[J].江苏中医杂志,1980(1):15.

[5]方朝晖,赵进东.从叶天士辛润通络法论治糖尿病周围神经病变[J].天津中医药，2013,30(7)：410-411.

[6]占新辉,符思,王微.王微教授辛润通络法治疗便秘[J].长春中医药大学学报，2014,30(3)：425-427.

[7]曹丽静,刘保和.辛润通络法治疗胃痛68例[J].四川中医，2008,26(1)：65-66.

[8]吴晋峰.辛润通络法治疗慢性胆囊炎65例[J].河南中医，2003,23(9)：35.

[9]施雪萍.周光治疗慢性乙型肝炎经验[J].光明中医，2000,15(3)：14-15.

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.08.007

文章编号：1003-8914(2016)-08-1068-02

收稿日期：(本文校对：刘言言2014-10-07)