鼻内镜下泪囊鼻内造孔术治疗慢性泪囊炎的效果观察

韦理直 韦 辉 黄 锐 韦联角

(广西东兰县人民医院耳鼻咽喉科，东兰县 547400)

鼻内镜下泪囊鼻内造孔术治疗慢性泪囊炎的效果观察

韦理直1韦 辉1黄 锐1韦联角1

(广西东兰县人民医院耳鼻咽喉科，东兰县 547400)

目的 探讨鼻内镜下泪囊鼻内造孔术治疗慢性泪囊炎的临床效果。方法 56例(62眼)慢性泪囊炎患者,采用鼻内镜下泪囊鼻内造孔术治疗，术后用曲安奈德喷鼻剂喷鼻，用庆大霉素、地塞米松进行泪道冲洗。结果 治愈50例(54眼)，好转4例(6眼)，无效2例(2眼)，总有效率为96.77%(60/62)。结论 泪囊鼻内造孔术治疗慢性泪囊炎效果良好，值得临床推广应用。

慢性泪囊炎；鼻内窥镜；鼻内造孔术；鼻泪管支架

自1989年McDonogh等开展鼻内镜下泪囊鼻内造孔术以来，国内外术者不断探索提高手术成功率的技巧和方法[1-2]，该手术以其损伤小、术后面部无瘢痕、操作简单、并发症少、成功率高及患者依从性高等优点，有逐渐取代传统的泪囊鼻腔吻合术的趋势。2012年3月起我科采用回复鼻黏膜瓣联合鼻泪管支架施行泪囊鼻内造孔术，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2012年3月至2014年9月我科采用回复鼻黏膜联合鼻泪管支架施行泪囊鼻内造孔术治疗慢性泪囊炎患者56例(62眼)，其中男12例(12眼)，女44例(50眼)；年龄22～75岁，平均48岁；病程0.5～13年，以农村女性患者及合并沙眼病史者居多。术前常规行鼻内窥镜检查、泪道冲洗及泪囊碘油造影明确诊断。

1.2 方法 患者取仰卧位，均在局麻下完成手术。1%地卡因滴术眼结膜囊表面麻醉，1%地卡因加肾上腺素棉片作术侧中鼻道前区黏膜表面麻醉两次，5 min/次，取出棉片后用2%利多卡因2 mL(内含肾上腺素2滴)作钩突前区黏膜下浸润麻醉。泪囊在鼻腔外侧壁投影区定位及鼻黏膜瓣设计，用鼻黏膜剥离子探寻钩突与泪骨交界处的半月裂，并以该处为鼻黏膜瓣切口的后界，以中鼻甲附着部水平延长线为上界，下界为平行下鼻甲附着部上缘约5 mm，以半月裂为基底部，用镰状切开泪囊在鼻腔外侧壁投影区切开设计好的大小约18 mm×15 mm舌形鼻黏膜瓣，向中鼻道方向分离并将其压入中鼻道内备用；切缘活动性出血点用电离子烧灼止血，充分显露上颌骨额突及泪骨前部。用磨钻磨开泪骨一12 mm×10 mm的卵圆形骨窗，并保留骨窗后缘骨桥，显露泪囊内侧壁；用泪道冲洗针经下泪点向泪囊腔内注入荧光素溶液后继用支架引导针经下泪点探入泪囊腔，并用支架引导针顶穿泪囊内侧壁下半部，见荧光素溶液溢出，用电离子切开该处泪囊壁一直径2 mm的开窗口，通达泪囊腔，将支架引导针自泪囊开窗口探至鼻腔内，并将支架引导芯牵出鼻腔外面，将鼻泪管支架牵引线(与鼻泪管支架相连)套入引导芯后牵引至泪囊腔，退出支架引导针同时将支架引导线自下泪点牵出，在内镜系统监视下，助手在鼻外顺着下泪小管方向、外眦部方向牵拉支架牵引线，术者用止血钳夹持鼻泪管支架末端送至泪囊开窗口后，术者及助手同时对抗牵拉，以使鼻泪管支架变形、缩小并顺利植入泪囊腔；剪除过长的鼻泪管支架末段(以露出泪囊外15 mm为限)及摘除支架牵引线。泪道冲洗通畅后视骨窗暴露情况将鼻黏膜瓣覆盖于支架的上下缘或喇叭状剪开使之形成上下两瓣，并将其分两瓣覆盖于鼻泪管支架上下缘暴露的骨窗创面上，用一约10 mm×10 mm医用膨胀海绵填塞固定鼻黏膜瓣结束手术。

1.3 术后处理 术后预防性抗生素使用48 h，曲安奈德喷鼻剂喷鼻，2喷/次，1次/d，连用30 d。术后48 h在鼻内镜下清理鼻腔分泌物及血痂，同时取出填压鼻黏膜瓣的膨胀海绵，用生理盐水、庆大霉素、地塞米松溶液行泪道冲洗，1次/d，连续5 d，以后改为每月2次，连续3个月；鼻内镜检查泪囊造孔口每月1～2次，并清除支架周围痂状物及肉芽组织，行泪道冲洗判断泪道通畅情况，同步保留影像资料观察黏膜修复过程，并根据鼻黏膜修复情况，于术后3～6个月拔出鼻泪管支架，并继续随访鼻内镜检查及泪道冲洗6个月，每月1～2次，如造孔口有肉芽组织堵塞予及时清除，并继续用曲安奈德喷鼻剂喷鼻喷鼻，1次/d，连用30 d。

1.4 疗效判定 治愈：自发溢泪症状完全消失，泪道冲洗通畅，泪囊鼻内造孔口周边黏膜完全修复、上皮化，造孔口呈喇叭状、唇状及圆孔状；好转：自发溢泪症状基本消失，诱发溢泪症状较健眼明显，泪道冲洗通而不畅，造孔口周边黏膜完上皮化，但有少量瘢痕形成，造孔口呈针眼状及小泪滴状；无效：自发溢泪症状无改善，泪道冲洗完全自泪小点反流，鼻内造孔口完全瘢痕闭锁。

2 结 果

治愈50例(54眼)，好转4例(6眼)，无效2例(2眼)，总有效率达96.77%(60/62)。其中无效的2例为拔出鼻泪管支架后1～2个月，内镜检查见泪囊鼻内造孔口瘢痕闭锁，经在内镜下用电离子将瘢痕组织切除、再次开窗，泪道冲洗通畅后局部用0.4 mg/mL丝裂霉素溶液棉片贴敷创口5 min，每周1次，同时行泪道冲洗，持续2～3个月，2例患者溢泪症状好转，泪囊造孔口周边上皮化、瘢痕修复，造孔口呈针眼状或小泪滴状，泪道冲洗通而不畅。

3 讨 论

目前慢性泪囊炎以农村中并有沙眼及慢性结膜炎病史老年患者多发[3]。鼻内镜下泪囊鼻内造孔术自推广以来，因其损伤小、术后面部无瘢痕、操作简单、并发症少及患者依从性高等优点，为大多数耳鼻咽喉科医生所采用及慢性泪囊炎患者所接受。作为基层医院的耳鼻咽喉科医生，服务对象多为广大的农村患者，因其卫生条件相对较差，慢性泪囊炎发病率较高。自我院开展鼻内镜下泪囊鼻内造孔术以来，笔者参考相关文献，结合自身体会，曾采用不同方法对鼻内镜下泪囊鼻内造孔术进行改良，目前我科采用回复鼻黏膜联合鼻泪管支架施行泪囊鼻内造孔术，取得满意效果。内镜下泪囊鼻内造孔术，手术操作简单，各类方法大同小异。笔者认为，要取得较高的手术成功率，关键在于减少术后造孔口瘢痕的形成、提高造口成功率及保持泪道的虹吸作用。因鼻黏膜血运极其丰富，在手术损伤后，极易修复，但在较大范围组织缺损后，大部分以瘢痕纤维组织修复[4]；如术中切除鼻黏膜瓣或将其分离后与泪囊黏膜用银夹吻合，极易造成骨面过度暴露而形成瘢痕修复；同时采用银夹吻合鼻腔-泪囊黏膜，存在银夹被肉芽组织包绕、取出困难，或自行脱落引起下呼吸道异物的风险；泪道的虹吸作用与泪小管、泪囊的完整性和功能有关。笔者认为，术中在形成骨窗过程中，骨窗面积须小于泪囊内侧壁的面积，必须保留骨窗后缘骨桥，以防泪囊塌陷造成的虹吸作用减弱；而开窗后经泪小管置管，同样易使泪小管括约肌弛缓无力，减弱泪道的虹吸作用而影响手术效果[5]。我科采用回复鼻黏膜联合鼻泪管支架施行泪囊鼻内造孔术，术中保留、回复鼻黏膜瓣，保留泪囊骨桥支撑及联合鼻泪管支架植入，较好地解决了减少术后造孔口瘢痕组织形成、提高术后造口成功率及保持泪道虹吸作用的关键问题。本组所有患者均在局麻下完成手术，手术操作过程简单，手术时间短，多在30 min内完成手术，手术效果良好，患者医从性高，值得临床推广应用。

[1] Wormald PJ.Powered endoscopic dacryocystorhinostomy[J]. Laryngoscope,2002,112(1):69-72.

[2] Massegur H,Trias E,Ademà J M.Endoscopic dacryocystorhinostomy: modified technique[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2004,130(1):39-46.

[3] 李凤鸣.中华眼科学[M].北京:人民卫生出版社,2004:927.

[4] 许 庚,李 源,谢民强,等.功能性内窥镜鼻窦手术后术腔粘膜转归阶段的划分及处理原则[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1999,34(5):302-305.

[5] 张玉环,韩方菊,李锦荣,等.人工鼻泪管植入治疗鼻泪管阻塞[J].山东大学耳鼻喉眼学报,2009,23(4):68-69.

Observation on the effect of dacryocystorhinostomy under endoscopy in the treatment of chronic dacryocystitis

WEILizhi,WEIHui,HUANGRui,WEILianjiao

(DepartmentofOtolaryngology,People'sHospitalofDonglanCounty,DonglanGuangxi547400,China)

Objective To explore the clinical effect of dacryocystorhinostomy under endoscopy in the treatment of chronic dacryocystitis. Methods A total of 56 patients(62 eyes) with chronic dacryocystitis, were given dacryocystorhinostomy under endoscopy treatment，and triamcinolone acetonide nasal spray was used to sprinkle the nasal cavity, with gentamycin and dexamethasone for lacrimal passages. Results 50 cases (54 eyes) were cured, 4 cases (6 eyes) were improved, 2 cases (2 eyes) were ineffective, the total effective rate was 96.77% (60/62). Conclusion The effect of dacryocystorhinostomy under endoscopy in the treatment of chronic dacryocystitis is good, it is worthy of clinical application.

Chronic dacryocystitis; Nasal endoscope; Dacryocystorhinostomy; Nasolacrimal stent

韦理直(1970～)，男，学士，主治医师，研究方向：临床耳鼻咽喉科学。

R 777.23

B

1673-6575(2016)01-0048-02

10.11864/j.issn.1673.2016.01.16

2015-10-28

2015-12-22)