孙一奎诊治中风学术思想初探

2016-03-17 02:44张宇鹏
安徽中医药大学学报 2016年2期
关键词:中风

张宇鹏,于 峥

(中国中医科学院中医基础理论研究所,北京 100700)



孙一奎诊治中风学术思想初探

张宇鹏,于峥

(中国中医科学院中医基础理论研究所,北京100700)

[摘要]明代新安医家孙一奎对中风一证多有创建。其认为中风的病因是“血病、痰病为本,外邪为标”,是由于外感与内伤共同作用的结果,不应简单以“内风”与“外风”分类。对于中风的治疗,孙一奎认为应以养血除风、顺气化痰为主,主张内外同治,不可偏废。此外,孙一奎对中风的先兆症状非常重视,强调饮食起居的慎养。

[关键词]孙一奎;中风;顺气化痰

孙一奎(1522-1619年),字文垣,号东宿,别号生生子。孙一奎是中国明代著名医家,为名医汪机的再传弟子,是温补学派的代表人物之一,其提出“命门动气”的理论,对中医学发展有重要的影响。孙一奎著有《赤水玄珠》《医旨绪余》《孙氏医案》等书。其中《孙氏医案》由其子和门人结合孙氏临床经验辑录而成。

中风,是以正气亏虚,饮食、情志、劳倦内伤等引起气血逆乱,产生风、火、痰、瘀,导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外为基本病机,以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩或失语、偏身麻木为主要临床表现的一类病证。孙一奎代表著作《赤水玄珠》中专立有“中风”一节内容,专述中风病的证治,对中风一证多有创建。

1中风病机:痰瘀为本,外邪为标

中风一证,始见于《黄帝内经》。《黄帝内经》虽没有明确提出中风病名,但所记述的“大厥”“薄厥”“仆击”“偏枯”“风痱”等病证,与中风病在卒中昏迷期和后遗症期的一些临床表现相似。而《素问·风论》曰:“风之伤人也,或为寒中,或为热中,或为疠风,或为偏枯,或为风也。”可以认为这是中风病最初的分类。“虚邪偏客于身半,其入深,内居营卫,营卫稍衰,则真气去,邪气独留,发为偏枯”(《灵枢·刺节真邪》),代表了《黄帝内经》对于中风病病因病机的认识。

对中风病的病因病机及其治法,历代医家论述颇多,从病因学的发展来看,大体分为两个阶段。唐宋以前多以“内虚邪中”立论,持风从外入之说,治疗上一般多采用疏风祛邪、补益正气的方药。如《金匮要略》正式把本病命名为中风,认为中风病之病因为络脉空虚,风邪入中。唐宋以后,特别是金元时代之后,医家对中风病因、病机的认识逐渐深化,多从“内风”立论。可谓中风病因学说上的一大转折。如刘完素以为“风病多因热甚”,是“心火暴甚,肾水虚衰,不能制之”所致;张元素认为是“本气自病”“气衰者多有此疾”;朱丹溪认为“湿生痰,痰生热,热生风”乃是中风的病因等。以上所论,各家之说皆言风从内出。中风“内伤”说,与此前之“外感”说形成鲜明对照。

孙一奎认为,中风是由于外感与内伤共同作用的结果,不应简单以“内风”与“外风”分类,金元医家过于强调内伤,似乎又有矫枉过正之嫌,在一定程度上又有些偏离临床实际。《赤水玄珠·中风》云:“盖因先伤于内,而后感于外,相兼成病者也。”“百病皆有因有证,因则为本,证则为标。”指出《黄帝内经》等古籍所谓“风从外入”,是指中风的症状而言,而金元以后各家所谓“风由内生”,是指中风的原因,二者不可偏废。“故古人所论外感风邪者,未必不由本体虚弱,荣卫失调之所致。诸子所论火盛、气虚、湿痰者,未必绝无风邪外侵之所作。若无风邪外侵,则因火、因气、因湿,各为他证,岂有暴仆暴喑,口眼喎斜,手足不遂,舌废不用,昏不识人之候乎。”(《赤水玄珠·中风》)

孙一奎认为,中风的病机是“血病、痰病为本,外邪为标”,指出血随气行,在人体经络脉道之内周流不停,如气血逆乱则易受外邪。其云:“气滞则血滞,气逆则血逆,得热则瘀浊,得寒则凝泣,衰耗则顺行不周,渗透不遍,而外邪易侵矣。”(《赤水玄珠·中风》)同时还指出,津液为血之余,行于脉外,流通一身,如天之清露。若遇血浊气滞,津液即凝聚为痰。因此,古人论中风、偏枯、麻木等,以血虚、瘀血、痰饮为言,是论其致病之源。至其得病,则必有诱因,或因风,或因寒,或因湿,或因酒,或因七情,或因劳役、房劳、汗出,因感风寒湿气,遂成此病。邪中于皮毛、肌肉则麻木不仁,遇热则痒,遇阴雨则沉重酸痛;邪入于血脉经络,则手足、指掌、肩背、腰膝,重硬不遂,难以屈伸举动,或走注疼痛。以上种种表现均是由于邪气郁滞,正气不得流通而造成的。

2中风治疗:治痰为先,攻补兼施

对于中风之辨证,孙一奎较为推崇李东垣中脉、中腑、中脏的分类方法,认为中脉、中腑邪浅而易治,中脏则邪深而难治。孙一奎认为,中脏是风邪侵袭损伤五脏的险恶证候,而五脏中风又各有其外证。“中于肝者则有目瞀,中于心者舌不能言,中于脾者唇缓便秘,中于肺者鼻塞,中于肾者耳聋,此五者,病深为难治。而风邪中于腑者,也往往多兼有中脏之证,如左关脉浮弦,面目青,左胁偏痛,筋脉拘急,目瞤头眩,手足不收,坐踞不得,此为中胆兼中肝之证。”(《赤水玄珠·中风》)以上是为真中风,而又有中寒、中暑、中湿、中火、中气、食厥、劳伤、房劳等证,均可见昏厥跌仆等症,与中风症状相类似,故又称“类中风”。但类中风与真中风症状虽似,病因病机却并不相同,如“中于寒者,谓冬月卒中寒气,昏昧,口噤,肢挛,恶寒,脉浮紧,用麻黄、桂枝、理中汤之类”等,故治疗也应针对各自病机,而不同于真中风的治疗。

孙一奎认为,风之伤人以肺肝两经居多,肺主气而肝藏血,因此气与血也就成为治疗中风的关键,故而治风之法为“初得病即当顺气,及日久即当活血”。孙一奎明确指出,中风病因是“血病、痰病为本,外邪为标”,故“治痰先治气,气顺则痰清;治风先治血,血行风自灭”。若血瘀痰浊未去而但用温经祛风之药,则很难见效。故曰:“若先不顺气,便用乌附;又不养血,徒用麻、防,未见有愈者也。”由于“脉”指人一身贯通之经络,是人通行血气之隧道,故凡脉所经所络,筋所会所结,血气津液所行之处,皆邪气郁滞,正气不得流通而致。因而,治疗中风以养血除风,顺气化痰为主,“不必强度某病属某经某脏而杂治之也”。(《赤水玄珠·中风》)

从《孙氏医案》所载孙一奎的医案来看,其在诊治中风之时,极为重视痰火,治疗也多以化痰、祛痰为先。如《孙氏医案·三吴治验十九》载“潘见所公半身不遂”案,患者本有痰火壅盛、精元不足的上盛下虚之证,而又在纵欲后过服人参、鹿角胶等峻补壮阳之药,引发痰热生风、损伤经络而致半身不遂。针对这一病例,由于患者并无卒仆昏愦之症,可从容施治。孙一奎的治疗过程显得极为谨慎,其首先以疏风理气之法试探病情,予乌药顺气散一帖,发现患者出现“服后昏睡半日,醒觉面更加赤”,而知本病是由痰火壅盛引发,单纯理气法效果不佳,即以二陈汤祛痰,辅以全蝎、僵蚕、天麻等祛风通络之药治疗,服用至第六日有所见效,再用归芍六君子汤等补气养血活血之药治疗二十帖,最后再用天麻丸、全鹿丸调理。本案为孙一奎治疗中风之典型医案。历代医家对中风的治疗,多从内风、外风而区分,外风治以祛风通络,内风治以平肝熄风。朱丹溪提出“痰热”“血虚”生风之说,治疗主张“治痰为先,次养血行血”。孙一奎对于中风的认识,显然受到朱丹溪的影响,同样强调治疗中风当以养血除风、顺气化痰为主。在本案中正是鲜明地体现了其治疗中风“治痰为先”的理念,正如其在病案后评述:“此症予历治历效者,良由先为疏通经络、活血调气,然后以补剂收功。唯筋络疏通,宿痰磨去,新痰不生,何疾不瘳。”

中风之证,多虚实夹杂,情况复杂。故孙一奎主张内外同治,攻补兼施,不可偏废。其在《赤水玄珠·中风》中云:“外感重者宜先祛外邪而后补中气;内伤重者,宜先补正气而后攻外邪。或以散风药为君,而补虚药为佐使;或以补虚药为君,而散风药为佐使。全在治法,量标轻重而治之。”如《孙氏医案·宜兴治验三十八》载“吴别驾勉斋翁体丰腴连跌而口眼歪邪左手足不能动”案。本案病情远较上一则医案更加危恶,已出现“神昏鼾呼,呼长而吸短,呼至口气出不能回,终日偃卧如醉,人不能动”等昏睡不醒之症状。孙一奎治疗以六君子汤等药补养为主的同时,又在遣方用药之中加入竹茹、陈皮、红花等化痰活血之品。病机仍为痰热壅盛,但本案患者脉象大虚,应以“补养而渐安”,不可盲目拘泥于先治痰而后补的思路,尤其不能涉险以吐、下等峻法祛痰,否则必会导致变证。

3中风预防

“上工治未病”,是医家追求的理想境界。因此,孙一奎对中风的先兆症状非常重视。其指出:“凡中风者,俱有先兆之症。凡人如觉大拇指及次指麻木不仁,或手足不用,或肌肉蠕动者,三年内必有中风之症。”(《赤水玄珠·中风》)肌肉蠕动是风邪初犯的征兆。《黄帝内经》曰:“肌肉蠕动,命曰微风。”而大拇指、次指属于手太阴、手阳明经,中风多见此二经症状。见此先兆当治其萌芽,所谓“初成者获愈,固久者伐形”。对于中风先兆,除药物治疗外,饮食起居的慎养更加重要。

在《孙氏医案·新都治验一百七十》载有“程晓山中风先兆”案,记载了孙一奎对中风先兆诊断与治疗的全过程。患者身体肥胖,“近觉两手小指及无名指,掉硬不舒,亦不为用。口角一边,常牵扯引动”。孙一奎诊脉,见六脉皆滑大而数,浮而不敛,认为脉滑大为痰,数为热,浮为风,从脉象来看是湿生痰、痰生热、热生风的表现。患者喜欢饮酒故多湿,近又荒于色,故真阴竭而脉浮,则手指不舒、口角牵扯是中风的先兆。但患者“面色苍紫,其神藏,虽病犹可治,切宜戒酒色,以自保爱”。孙一奎治以标本同治之法,半年病痊,且至十年无恙。但患者在十年后不守禁戒,重犯酒色,以致前功尽弃,“手指口角牵引掉硬尤甚,月余中风,右体瘫痪”,最终不治。此案足可见孙一奎对中风先兆治疗的重视,以及善后保养的重要性,充分体现了中医“不治已病治未病”的预防医学思想。

4小结

孙一奎对中风辨治确有其独到之处。其重视中风病痰火壅盛的病机,兼顾气虚、血瘀、肝风等证;治疗上提倡“治痰为先”的理念,同时注重中风先兆之预防;遣方用药多以经典方剂加减为主,如理气化痰多用二陈汤,平肝熄风多用天麻丸,益气补虚多用六君子汤等,用药平和但效果显著,值得借鉴。

参考文献:

[1]万四妹,张玉才.浅析《孙文垣医案》“有发明”案例[J].中医文献杂志,2008(3):8-10.

[2]吴玲.孙一奎防治中风病特色浅析[J].安徽中医学院学报,2005,24(2):7-8.

(收稿日期:2015-12-02;编辑:张倩)

作者简介:张宇鹏(1975-),男,副研究员

[中图分类号]R249.2;R255.2[DOI]10.3969/j.issn.2095-7246.2016.02.005

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