关于残疾儿童基本康复服务与补贴制度的几点思考

■张琪 孙玉伟

关于残疾儿童基本康复服务与补贴制度的几点思考

■张琪 孙玉伟

我国残疾儿童康复工作已取得长足发展，为推动从全国层面出台残疾儿童康复补贴制度，本文依据北京、山东、江苏、浙江、广东等地已出台的相关政策，从制度性质与定位、康复内容与补贴、康复对象与机构三方面进行思考，总结各地制度建设的经验教训，为制定科学、可持续的残疾儿童康复补贴制度提供参考。

残疾儿童；康复补贴；制度建设

随着我国残疾人康复事业的整体推进，“儿童优先”的理念在康复政策和项目上得到落实。2009年中国残联与财政部共同实施“贫困残疾儿童抢救性康复项目”，在18个省开展实施了全省残疾儿童救助行动，北京市、山东省、江苏省、浙江省和广东省等初步建立了残疾儿童康复补贴制度，残疾儿童康复工作从项目推动向制度建设发展，“十二五”期间，累计救助包括孤残儿童在内的各类残疾儿童约40万人次。

目前我国约有0～6岁残疾儿童167.8万名，且每年新增0～6岁残疾儿童19.9万名。在各地残疾儿童康复项目、康复行动发展的基础上，从国家层面出台针对残疾儿童康复的专项制度，实现从地区到全国、从项目推动到制度建设的转变显得十分必要。因此，及时总结各地制度建设的经验教训，通过制度设计中存在的问题，为全国层面的专项制度设计提供帮助，这是本文的研究主题和目的。

1 对制度性质与定位的思考

1.1 制度本质应为福利性质

制度名称源于特定政策目标，也反映了制度性质。从收集到的各地残疾儿童康复补贴的政策文件来看，在残疾儿童康复的目标下，制度名称并不完全一致。如北京市称之为《残疾儿童少年康复服务办法》、山东省称之为《0～6岁残疾儿童抢救性康复救助实施办法》、江苏省称之为《残疾儿童基本康复项目免费服务实施办法》、浙江省称之为《残疾儿童基本康复服务与补贴制度实施办法》、广东省称之为《残疾儿童康复救助实施办法》等。

从制度名称的性质看，有康复救助、康复服务和康复补贴三种提法。从社会保障发展的一般规律来分析，社会救助是一个托底线、救急难的制度，其目的是保障陷入生存危机的人员能够获得必要的救助，因此其救助对象一般限定为贫困人员、三无人员以及受灾人员。而广东和山东省的制度救助对象，主要限定在有康复服务适应指征的残疾儿童，是在康复需求面前的普适性政策，山东省政策也仅在持续性的康复训练项目上限定了经济制约条件。可见，定性为康复救助制度的救助对象与常规的社会救助对象并不一致。

而关于服务与补贴，随着我国经济社会发展水平的提高开始不断被提及，无论是养老服务补贴制度，还是残疾人两项补贴制度（困难残疾人生活补贴和重度残疾人护理补贴），均是有效缓解特殊人群实际困难的方法，属于特殊人群的福利政策范畴。从社会福利的特点看，它既是一种服务政策和服务措施，能够提高获益者的享受；也是一种职责，是保护和延续有机体生命力的一种社会功能。残疾儿童的康复服务与补贴制度，主要是通过提供康复服务，提高其社会功能，促进其社会参与。因此，将制度定性为“福利”范畴，制度命名采用“服务与补贴”来描述更为准确。

1.2 制度应定位于“基本服务”

对于康复服务的具体定位，有的省份加上了“抢救性康复”、“基本康复”的限定，如浙江省和江苏省在“康复服务”前均加上“基本”二字，山东省则沿用了“抢救性康复”的提法。我国残疾儿童康复制度源于2009年实施的抢救性康复项目，凸显了“救早、救小”的特点，抓住了残疾儿童康复的最佳期限。但从项目推动向制度变化过程中，作为一项人工设计、安排的残疾儿童康复制度，除遵循康复自身的规律外，须从社会经济发展的全局视角来进行考量和制度定位。

当前，我国正在大力推进基本公共服务均等化，基本医疗和基本康复服务作为保障个人生存权和发展权的基础性公共服务，是基本公共服务的重要组成部分[1]。基于我国社会经济发展的现实，建立“普遍性、基本性、差别性的社会福利制度”才是目前的最佳选择[2]。因此，我们认为，残疾儿童康复补贴制度作为一项普惠性的、长期性的社会福利制度，其制度定位应更多地体现“基本康复”。

需要指出的是，基本康复服务并不等同于免费康复服务。“免费”一词不是随便说的，如果真的“免费”了，每个人都想获得最佳的康复服务，再多的资金和资源也满足不了无限的需求。因此，政府可以提供的应当是基本康复服务。

2 对康复内容与康复补贴的思考

2.1 国家应建立康复服务项目目录

从康复服务内容上看，目前各地所提供的康复服务内容比较细致，基本上按照残疾类别、康复技术等因素分类，同时考虑到成本、覆盖等方面，明确规定了康复服务的具体内容，目的是在低成本、广覆盖、低投入、高效益的基础上，最大限度实现残疾儿童的功能重建。

归纳各地主要的康复服务内容，基本上可以分为三类：基本康复训练、康复手术和辅助器具适配。如针对听力残疾、言语残疾、智力残疾、肢体残疾和孤独症儿童的康复训练、评估等内容，针对具有手术适应指征的听力残疾儿童的人工耳蜗植入手术、肢体残疾儿童矫治手术，针对视力残疾、听力残疾、肢体残疾儿童的助听器、助视器、轮椅、站立架、助行器等。广东省还加入了支持性康复服务的内容，包括提供专业社工服务、帮助获取康复资源、创造平等参与机会等内容，使康复服务的内容更广，但也存在不易评估的缺陷。

因此，从国家制度设计来看，对康复内容的限定，应本着“总体性、指引性”的原则，在借鉴各地实践经验的基础上，从功能重建的视角，尽可能给出基本康复训练、康复手术、辅助器具适配三大类康复服务项目名录，让各地基于财力和康复技术条件，自行选择成本适当、受益面广的康复项目，自行选择技术可靠、功能补偿性高的康复项目，并且重视对残疾儿童康复效果评估和效用监测，确保康复服务项目落实到位。

2.2 因地制宜设定适度的康复补贴标准

康复补贴是康复制度建设的核心和重点，是关系到制度公平、效率与效果的关键因素。一般来说，康复补贴与康复内容、康复项目密切相关，但各地的财力状况不一，康复补贴标准也有很大的差异。如针对康复训练服务，北京市规定接受日托式康复训练的残疾儿童每人每年费用总额不超过36000元，山东省为听力言语残疾、智力残疾和孤独症儿童每人每年补助训练费12000元，浙江省为听力残疾、言语残疾、肢体残疾、智力残疾和孤独症儿童提供基本康复训练，每人每年补助最高24000元。

从补贴方式看，除现金规定外，还有实物类的补贴。以人工耳蜗植入手术为例，如果能在最佳时期安装人工耳蜗并接受正规治疗和康复训练，90%或以上的患儿都能正常上学和生活，效果很好。因此，对于这类效果好的手术和康复，按照实际费用的多少，可给予一次性补贴（北京市），或者给予免费配置基本型人工耳蜗1台，手术费补贴每人1.2万元（浙江省），以最大限度保障残疾儿童不因经济原因而失去功能重建的机会。

因此，从国家制度设计来看，制定康复补贴标准应遵循“保障基本、责任共担、可持续性”的原则。立足国家、地方的经济发展现实与残疾儿童的基本康复需求，坚持适度补贴的原则，根据康复需求的轻重缓急以及康复效果，分残疾类别和康复项目，采用现金、实物等适宜方式，设定康复补贴标准。

3 对康复对象与康复机构的思考

3.1 0～6岁残疾儿童康复应作为重中之重

从康复对象上看，目前各地已出台的制度均将0～6岁残疾儿童纳入康复范畴，个别地区在财力许可的范围内，还将7岁及以上儿童纳入服务对象，如北京市将服务对象扩大到7～15岁享受城乡最低生活保障或重度残疾人生活补助家庭中的残疾儿童，江苏省将康复服务项目惠及7～14岁肢体残疾（脑瘫）和孤独症儿童等。

从儿童的年龄限定看，目前最权威、也最为广泛认可的说法是《联合国儿童权利公约》提出的，儿童系指18岁以下的任何人，我国残疾人抽样调查使用的残疾儿童概念与此相同。因此，残疾儿童年龄跨度应该包含0～17周岁。

而各地在制度实践中，除山东省在制度名称上明确限定0～6岁外，多数地区以残疾儿童为总范畴，再考虑康复技术的和康复效果的成熟程度，将0～6岁残疾儿童的康复作为重中之重。在这一时期对残疾儿童开展科学的康复，符合“早发现、早干预、早康复”的服务理念，能最大限度地补偿儿童生理和心理上的缺陷，最大限度地发挥他们的潜能，为其将来入学、就业、融入社会创造条件。当然，制度设计也应该鼓励各地根据自身的财政支付能力，综合考虑康复对象的经济情况与实际需求，适时适当地扩大残疾儿童的范围。

3.2 应加快康复机构建设和专业技术人才培养

康复服务的实施离不开康复机构的支持。在山东省、江苏省、浙江省和广东省等地的制度文件中，均花费一章的篇幅对定点康复机构给予了高度重视和说明，同时北京市和广东省等地还专门出台实施细则对康复机构予以规范。如北京市于2008年出台的《残疾儿童康复救助定点机构基本标准》，广东省2012年出台的《残疾儿童康复机构建设规范，评审方案及其评审标准的通知》，都对康复机构的服务内容、服务流程、管理规范和服务质量要求等进行了明确规定，同时也提出了不同的要求。

按残疾儿童的不同康复内容，定点康复机构主要分为三类，包括定点的康复服务机构、医疗机构和康复评估机构。这三类机构分别承担起基本康复训练、康复诊断与手术治疗、鉴定与评估的重任。各地在对定点康复机构的规定中都明确了定点康复机构的基本要求，以及建立考核机制，实行优胜劣汰的动态管理。山东省和广东省还对康复服务专业人员提出了要求。

上述做法，契合我国康复服务发展的基本现状。尽管经过多年的发展，我国残疾人康复机构体系和运行机制日臻完善，但由于我国残疾人康复工作起步较晚、基础薄弱，还存在康复技术水平低、康复服务质量有限，康复专业人员队伍不稳、专业性差，以及部分机构谋利动机强烈等问题，康复机构和人才的现有状况尚不能满足社会对康复服务的需求。所以，我们一方面要建立基本康复补贴制度，另一方面要加快建设康复机构和培养康复专业技术人才。

因此，从国家制度设计来看，同样需要推动康复机构和人员建设，并进一步规范定点康复机构的准入条件和管理，规范定点康复机构的建设标准和服务技术标准，促进定点康复机构的规范化建设。同时，加强对定点康复机构的监督管理（如江苏省明确规定了受助儿童综合康复质量指标），建立评估机制与康复追踪反馈机制。

通过对五个地区残疾儿童康复补贴制度的分析，可以看出，从国家层面出台统一的制度，是一个从实践出发，借鉴各地经验，不断探索、总结、提升的过程。这一过程既需要把握明确的制度定位与政策目标，也需要从各地的实际情况出发，制定普适性的纲领性的制度规范；既要立足于我国国情，合理确定康复服务对象，逐步提高补贴标准，也应在对象认定、补贴方式上严格把关，避免道德风险；既要大力促进残疾儿童康复服务机构的建设，也要制定好准入门槛，完善评估机制。只有这样，才能更加科学地推动残疾儿童基本康复与补贴制度的进步与发展。

[1]曹跃进.残疾人基本康复服务均等化研究.残疾人研究，2011(2):34-39.

[2]张琪.社会保障学.北京：高等教育出版社，2016.

About the Basic Rehabilitation Service and Subsidy System for Disabled Children

ZHANG Qi, SUN Yu-wei

Disabled children rehabilitation work has achieved rapid development in our country.From the national level to promote a rehabilitation and subsidy system for disabled children, based on the relevant policies of Beijing, Shandong, Jiangsu, Zhejiang, Guangdong and other places have been introduced, we are thinking from the nature of the system and the orientation, content and subsidies, rehabilitation and institutions three aspects, summing up the experience of these provinces, aiming to develop a scientific and sustainable rehabilitation and subsidy system to provide the reference for the disabled children.

Disabled children; Rehabilitation and subsidy; System construction

C913.69

A

2095-0810(2016)24-0028-03

首都经济贸易大学 北京 100070

张琪 教授；研究方向：弱势群体的就业与保障

孙玉伟 硕士在读；研究方向：社会保障