剖宫产疤痕妊娠子宫动脉栓塞联合清宫术的护理体会

李咏冰（四川省自贡市第一人民医院，四川 自贡 643000）

剖宫产疤痕妊娠子宫动脉栓塞联合清宫术的护理体会

李咏冰
（四川省自贡市第一人民医院，四川 自贡 643000）

目的探讨子宫动脉栓塞术联合B超引导下清宫治疗的护理方法。方法选取我院2013年10月～2016年4月剖宫产子宫疤痕妊娠48例为研究对象，采用子宫动脉栓塞术为主要方法的病例提出护理要点。结果其中有46例经子宫动脉栓塞联合清宫术后，除1例经腹行子宫病损切除以外，均治疗成功。结论子宫动脉栓塞术联合B超引导下清宫治疗剖宫产疤痕妊娠，具有降低大出血风险，保留妇女生育功能，疗效确切安全，副作用轻的优点，值得临床推广，护理人员对手术患者的精心护理，是保证患者康复的必要条件。

剖宫产疤痕妊娠；子宫动脉栓塞术；护理

近年来，我国剖宫产率居高不下，远高于世界卫生组织推荐的15%。虽然剖宫产是解决难产及解除母婴危险状态的有效方法，但随之而来的手术并发症问题也客观存在，特别是给剖宫产术后再次妊娠的孕妇带来了许多棘手问题。如今，国家卫计委已全面放开二胎政策，面临着生二胎的孕妇日渐增多，剖宫产疤痕妊娠的发病率必然增高。

剖宫产疤痕妊娠（CSP）系指有剖宫产史孕妇，胚胎着床于子宫下段剖宫产切口疤痕处，是一种特殊部位的异位妊娠，为剖宫产的远期并发症之一[1]。孕囊部分或完全位于子宫腔外，周围被子宫肌层及纤维疤痕组织包围，引起局部肌层菲薄、破裂、出血、严重时危及患者生命，属于医源性疾病。目前，国内外CSP的治疗方法多样化，但至今尚未建立统一规范的诊疗指南[2]，我院收治的剖宫产疤痕妊娠69例，其中48例采用子宫动脉栓塞联合B超引导下清宫术，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2013年10月～2016年4月收治的剖宫产疤痕妊娠69例为研究对象，其中48例采用子宫动脉栓塞联合B超引导下清宫术，年龄28～41岁，平均年龄（31.50±3.99）岁，血β-HCG最小值5221 mIU/mL，最大值71300 mIU/mL，其中35例剖宫产妊娠1次，13例剖宫产妊娠2次，平均妊娠（1.33±0.59）次，剖宫产时间1～16年，停经时间40～73天，平均停经时间（53.72±12.07）天，32例有不规则阴道流血史，其中1例自发大量阴道流血急诊入院，12例有腹痛病史，5例系外院行人流术中发生子宫大出血由外院急诊转入。

1.2 诊断方法

经腹部或阴道B超均符合CSP的超声标准[3]：子宫腔内空虚；宫颈管内空虚；病灶或孕囊种植于子宫前壁下段切口处；膀胱与孕囊病灶之间正常，子宫肌层缺损（肌层厚度＜0.5 cm）。

1.3 治疗方法

确诊后，先对产妇进行数字减影血管照影（DSA），再采用血管栓塞技术进行介入治疗。其技术原理是采用导管将栓塞剂送达到靶器官或组织，造成血管阻隔或闭塞形，从而避免大出血来进行治疗疾病[4]。具体方法如下，常规消毒铺巾，采用Ssldinger技术穿刺右侧股动脉，置5F-RUC导管入双侧子宫动脉造影，以新鲜明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉，造影证实栓塞成功后退出导管，加压包扎。其中19例患者介入时先行甲氨蝶呤灌注化疗。于子宫动脉栓塞术后次日24 h内行B超引导下清宫术，术后第2天复查血β-HCG值，观察β-HCG值的变化情况。

2 结 果

2.1 术后情况

所有病例均成功实施子宫动脉栓塞术，48例患者均不同程度出现下腹坠涨、低热乏力、恶心呕吐、食欲不振等现象，经抗炎对症治疗后均缓解。其中5例患者有转氨酶轻度升高，经保肝治疗后好转。对于术前评估可在子宫动脉栓塞术后24 h内行清宫术的患者，备血，做好开腹准备，在B超引导下行清宫术，45例患者手术过程顺利，术中出血少，约20～100 mL，其中1例由于清宫过程中出现大量阴道流血，B超提示盆腹腔积液，遂行剖腹探查术，行子宫病损切除手术。子宫动脉栓塞术后未行B超引导下清宫的共有2例，这两位患者均由于行子宫动脉栓塞术前在外院行了人流术，术后B超监测提示子宫切口憩室，评估行清宫术风险大，给予米非司酮口服保守治疗。48例患者一般住院5～9天，出院后继续门诊随访血β- HCG及盆腔B超。48例患者均预后好，无一例切除子宫。

2.2 随访

32例患者术后1月血β-HCG降至正常，16例患者术后2个月恢复正常。B超提示包块消失时间为10～72天，术后25～80天月经恢复来潮。

3 护 理

3.1 术前护理

3.1.1 评估患者的病情了解患者的一般情况，如年龄、职业、文化程度、月经史、婚姻生育史、既往史、个人史、家族史及药物过敏史等，评估患者的生命体征和阴道流血情况，掌握患者腹痛的特点，以便为下一步的诊断治疗获取第一手有价值的临床资料。

3.1.2 心理护理患者因缺乏对子宫动脉栓塞治疗知识的了解和对预后的担心，往往产生紧张、恐惧、焦虑的心理。向患者及家属介绍这一疗法的原理，该项技术具有微创、安全，保全患者解剖、生理功能的优势，必要时介绍一些成功的病例来消除患者的顾虑 ，帮助患者保持良好心态，积极配合手术治疗。

3.1.3 密切观察病情变化患者腹痛、阴道流血情况和生命体征变化是护士病情观察的主要内容。遵医嘱建立静脉通道，给予抗炎止血等对症治疗，嘱患者卧床休息，进食清淡易消化饮食，保持大便通畅，避免增加腹压的动作，如咳嗽、便秘、下蹲、抬重东西等，患者若出现腹痛加剧，阴道流血增多，血压下降，心率、脉搏、呼吸增快，提示可能有活动性出血，应在抢救的同时立即行手术治疗。

3.1.4 术前准备协助医生对患者做好各项常规检查，术前对患者凝血功能进行检查，并对患者心、肝肾、胸部做好检查，同时做好交叉配血工作做好检查。备皮范围：上至耻骨联合上10 cm左右、腹股沟、两侧至腋中线、下至会阴部、大腿上1/3。检查右侧足背动脉搏动情况，做好标记。术前禁食4 h，为避免术中膀胱充盈影响手术操作及解决患者术后制动不能下床排便的问题，在术前1 h留置导尿管，术前30 min给予手术前用药，备好病历及术中用药。

3.2 术中护理

取平卧位，双手置于身体两侧，调节室温，盖被保暖。与患者进行有效沟通，避免精神过度紧张引起动脉痉挛造成插管困难。连续心电监护，吸氧，建立静脉通道。按医嘱使用药物，如静脉滴注地塞米松，以预防造影剂的过敏反应。静脉使用止吐剂，可有效预防呕吐。严密观察生命体征和神志的变化 ，必要时遵医嘱快速补液、输血或应用血管活性药物等，如患者术中想睡觉，可及时唤醒，倾听主诉。如患者有呕吐现象，应立即将患者的头偏向一侧，防止呕吐物吸入气管，必要时使用吸痰管帮助其清除呕吐物。患者如出现肢体疼痛、发麻、皮肤苍白，应考虑到血管痉挛的可能，遵医嘱给予2%利多卡因，以扩张血管促进末梢循环。术后，穿刺点压迫、加压包扎，无异常护送回病房。

3.3 术后护理

3.3.1 生命体征的监测密切观察患者体温、脉搏、呼吸及血压的变化，如有异常及时汇报医生。

3.3.2 体位及穿刺部位护理术后绝对卧床休息24 h，穿刺侧肢体伸直制动12 h，尤其注意髋关节不能屈曲，以利血管穿刺点收缩闭合，保持血管通畅防止血栓形成，嘱患者勿做增强腹压的动作（如咳嗽、打喷嚏、用力排便等），并指导家属按摩腰背及肢体，以缓解患者卧床的不适，术后6 h若患者需要变换体位，需在护士及家属帮助下完成。穿刺部位以2 kg沙袋压迫6 h，此外需密切关注患者穿刺部位渗血情况及血肿情况，如有异常，及时通知医生并协助处理。定期做好患者双侧足背动脉搏动情况，以便了解双侧下肢末梢血管循环情况。注意观察有无5P征，即疼痛、麻木、运动障碍、无脉、苍白。若出现5P征，应及时汇报医生给予相应处理，如抬高床头15～20 cm，禁止冷热敷，遵医嘱给予扩血管、溶栓等治疗，必要时做好手术取血栓的准备。如无异常，24 h后可以下床活动。

3.3.3 并发症的护理：①发热：多在术后当日或次日发生，为缺血坏死造成的吸收热，体温一般在38℃左右，发热期间除密切观察体温外，指导患者多饮水，更换潮湿衣服，及时擦干汗液，防止着凉。告知术后发热原因，减轻患者的思想顾虑，发热一般持续一周左右可自行消退。 ②疼痛：术后患者均有不同程度的下腹部胀痛（多与栓塞后子宫肌层缺血缺氧有关），及术肢发麻、疼痛（与导管、导丝反复刺激血管壁或在血管内停留时间过长造成血管痉挛有关），持续时间不等，一般24 h内疼痛较剧烈，3天后逐渐缓解，疼痛个体差异大，表现不一，与心理素质、疼痛阈值和忍耐力等有密切关系。向患者讲述疼痛原因，指导分散注意力方法，如看书、聊天等，必要时使用镇痛剂。③胃肠道反应：部分患者可出现恶心呕吐等胃肠道反应，可予止吐剂对症处理，保持病室安静舒适，进食清淡饮食。④造影剂的副反应：表现为过敏性休克、呼吸道阻塞、循环衰竭的症状，按青霉素过敏处理。

3.3.4 其他护理：①管道护理：保持尿管和输液管道的通畅，妥善固定，防止意外脱管。留置导尿管期间，保持会阴部清洁，做好会阴护理。12 h解除加压包扎后，拔除导尿管，尽早恢复下肢活动，避免下肢静脉血栓形成。②饮食护理：子宫动脉栓塞术后要鼓励患者多饮水，促进造影剂的排泄。术后6 h可进食易消化饮食，避免便秘的发生。③按医嘱给予抗生素预防感染。④阴道流血的观察及护理：密切观察阴道流血量、颜色及子宫收缩情况，若仍有较多活动性出血应及时通知医生。⑤化疗不良反应的护理：嘱患者注意口腔卫生，使用软毛牙刷，补充维生素，预防口腔溃疡的发生，注意观察患者是否出现腹痛、腹泻及便血，及时发现伪膜性肠炎，定时监测肝肾功能，以便对症支持治疗。

3.3.5 出院指导嘱患者出院后注意个人卫生，术后3个月内禁止性生活及盆浴，预防泌尿生殖系感染，有生育要求的妇女1年内应避孕。保持心情舒畅，劳逸结合，避免剧烈运动。出院后定期回院复查血β- HCG至正常，如出现不适症状随时就诊。子宫动脉栓塞治疗后，一般1～3个月月经量、月经周期恢复正常，3个月后月经仍不正常者应返院就诊。

4 讨 论

剖宫产疤痕妊娠时一种罕见的特殊部位的异位妊娠，是子宫肌层妊娠的一种特殊类型。其发生率为0.045%，在有剖宫产史的异位妊娠中占6.1%[5]。CSP的发病原因与发病机制目前尚未明确，目前也尚无一种理想的治疗方法，治疗原则为杀死胚胎，排出孕囊，保留患者生育机能，盲目清宫是其禁忌症之一。子宫动脉栓塞术可清楚显示出血的血管，准确进行栓塞，可保留子宫，为日后清宫创造了条件，且大大减少了清宫时的出血，该项技术安全有效，能保留子宫，恢复妇女生育机能和身心健康，可以作为剖宫产疤痕妊娠的首选疗法，值得在有条件的医院推广。作为护理人员来说，术前充分的心理护理，完善的术前准备，术后严密的病情观察和有针对性的出院指导是保证该项技术成功的基础。

[1] 谢 幸,苟文丽.妇产科学.第8版.北京:人民卫生出版社,2013:78.

[2] Ash A,Smith A,Maxwell D.Caesarean scar pregnancy [J]. BJOG,2007,114(3):253-263.

[3] Fylstra DL.Ectopic pregnancy within a cesarean scar:a review[J]. Obstet Gynecol Surv,2002,57(8):537-543.

[4] 焦澜舟,向 阳.剖宫术后子宫疤痕妊娠[J].中华妇产科杂志,2008,56(12):947-949.

[5] Seow K W,Huang L W,Lin Y H,et al.Cesarean scar pregnancy:issues in management[J].Urtrasound Obstet Gynecol,2004;23(3):247-253.

本文编辑：刘帅帅

Nursing for cesarean scar pregnancy uterine artery embolization combined with uterine curettage experience

Li Yong-bing
(Zigong First People's Hospital of Sichuan Province,Sichuan Zigong 643000,China)

ObjectiveTo investigate the nursing of uterine artery embolization combined with ultrasound guided curettage method.Methods48 cases of cesarean scar pregnancy in our hospital from October 2013 to April 2016 were selected as the research object. The main points of nursing care were made by using uterine artery embolization as the main method.ResultsAmong 46 cases of uterine artery embolization combined with curettage, except 1 cases underwent abdominal uterine lesion resection, were treated successfully.ConclusionUterine artery embolization combined with ultrasound guided curettage treatment of cesarean scar pregnancy, decrease the risk of bleeding, keep women's reproductive function, effect and safety, has the advantages of mild side effects, it is worthy of clinical promotion, careful nursing of patients, is a necessary condition to ensure the rehabilitation of patients.

Cesarean scar pregnancy;Uterine artery embolization;Nursing care

R473.71

B

ISSN.2096-2479.2016.12.100.02