1例静脉输注多巴胺外渗患者的护理体会*

徐建美　李　楠

(天津市第四中心医院，天津　300140)



1例静脉输注多巴胺外渗患者的护理体会*

徐建美李楠

(天津市第四中心医院，天津300140)

目的探讨静脉输注多巴胺外渗患者的护理方法。方法通过对1例静脉输注多巴胺外渗的现象，从药物、血管、患者、护理因素进行原因分析，对外渗后的处理方法进行解读，总结多巴胺静脉输注过程中的护理方法。结果通过治疗护理后外渗中央部位皮肤发生干性坏疽，周边皮肤浅紫色表皮脱落，新生皮肤生长良好。结论应用多巴胺过程中需要了解多巴胺的药理作用、副作用及相关注意事项，采取积极有效的预防措施，加强巡视，熟练掌握药物外渗后的处置方案，药物外渗后早期处置，最大程度降低患者的损害。

多巴胺；外渗；护理

多巴胺是α，β肾上腺素受体和多巴胺受体的激动剂，它作用于心肌传导系统和窦房结的β1，β2受体，具有改善周围血液循环，加强心肌收缩力，加强传导，提高心肌兴奋性和外周血管收缩性，升高血压的作用。临床上常用来纠正患者的低血压状态，是抗休克治疗的常用药物[1]，但在静脉输注过程中，多巴胺外渗非常严重，可造成不同程度的局部血管收缩，静脉炎，穿刺周围组织出现红肿、青紫、疼痛、坏死，护理难度大，也容易造成医疗纠纷的产生。我科在2014年4月26日收治1例血尿、前列腺增生患者，住院期间出现低血压，使用多巴胺泵入维持血压，期间反复多次与家属沟通穿刺深静脉置管，家属均拒绝，一直使用静脉留置针输液，在静脉输注多巴胺的过程出现多巴胺外渗，现将此例多巴胺渗出的护理体会总结如下。

1 病例简介

患者，男，84岁，主因“尿频、排尿困难2月余，肉眼血尿1天”于2014年4月26日11:30收入我科，入科后出现昏迷，呼之不应，考虑脑栓塞、尿毒症、高钾血症、酸中毒，患者病情危重，ICU会诊建议转科治疗，家属拒绝。入科后遵医嘱给予一级护理，禁食，吸氧，持续心电血压血氧呼吸监测，急行导尿、给予持续膀胱冲洗，输液抗炎补液对症支持治疗。患者于5月6日22:00出现低血压，遵医嘱给予多巴胺160 mg+生理盐水34 ml静脉泵入，采用静脉留置针维持静脉通路，根据血压变化适时调整泵入速度。患者一直处于昏迷状态，血氧血压低，外周末梢循环差，静脉留置针维持输液，每次穿刺难度大，且输注过程中容易发生药液外渗。反复多次与其家属沟通给予深静脉置管，家属均拒绝。5月17日 5:50患者泵入多巴胺过程中，药液滴入不畅，夜班护士检查发现静脉留置针穿刺的左下肢踝部出现肿胀，给予拔出原静脉留置针，重新更换为右下肢静脉留置针输液，维持多巴胺泵入。夜班护士未对此多巴胺渗出情况重视，原多巴胺外渗部位拔出留置针后未给予任何处理。当日08:00夜班与白班责任护士交接，检视左下肢踝部药液外渗部位呈现红色，肿胀面积为8 cm×8 cm，通知医生后遵医嘱给予碘伏湿敷治疗。10:33责任护士发现肿胀部位仍不见好转，面积增大为11.5 cm×9.5 cm，通知护士长。于10:50给予酚妥拉明5 mg+生理盐水5 ml封闭，抬高患肢，酚妥拉明、硫酸镁湿敷，碘伏消毒，小水泡不予处理，大水泡注射器抽吸等处理。针对药物外渗的原因及治疗方案与家属积极沟通，家属表示理解并给予积极配合。1天后外渗部位变为暗红色，面积为11 cm×9.5 cm。4天后外渗部位呈浅紫色，面积为9 cm×8.5 cm。10天后外渗中央部位皮肤发生干性坏疽，面积为3.2 cm×3 cm，周边皮肤浅紫色表皮脱落，新生皮肤生长良好。患者病情不见明显好转，于5月30日家属要求自动出院，出院43天后患者于家中出现多器官功能衰竭死亡，皮肤坏死区未扩大。

2 多巴胺外渗原因及处理方法

2.1外渗原因

2.1.1药物因素 多巴胺持续静脉滴入过程中，大剂量[浓度大于5 mg/(kg·min)]使用或长期小剂量使用都将直接刺激外周局部血管收缩，导致血管痉挛，引起缺血缺氧，静脉壁也可因缺血缺氧而导致血管通透性增加，导致药液外渗。另外多巴胺注射液的pH值为3.0～4.5，为强酸性药物，可直接对外周血管产生酸性刺激，引起药物外渗。

2.1.2血管因素 患者年龄大，病情危重，身体营养条件差导致血管本身弹性差，对针管的包绕能力减弱，容易发生药液沿着穿刺针管渗漏。其次责任护士在穿刺时选择血管为下肢，患者下肢有骨折病史，下肢活动少，末梢血液循环差，导致下肢血管弹性更差，发生渗漏的机率也更高。另外，至发生渗漏患者输注多巴胺的时间已经11天，输注过程中反复静脉穿刺，引起静脉血管发生无菌性炎症，炎症过程释放一系列炎性介质如白细胞介素-1，5-羟色胺等，这些物质将直接导致血管通透性的增加，引起多巴胺外渗。

2.1.3患者因素 多巴胺发生药物初始外渗后，患者会有明显的注射部位疼痛感，此时较容易及早发现药物外渗及早处理。而该不良事件中患者本身病情危重，处于昏迷状态，整个药物外渗过程患者均无反应，护理人员早期发现药物外渗的难度较大。

2.1.4护理因素 科室护士对多巴胺外渗知识了解不足，未积极采取预防措施，科室也未从管理层面对输注多巴胺患者的静脉通路管理进行规范。护士在发现多巴胺外渗后，对外渗部位观察不到位，重视程度及处理经验不足，未进行积极的护理干预。此次药物外渗事件发生时间为周末，护士长不在岗，主班护士代护士长组织当班护士床头交接班，由于经验不足，未能针对此药物外渗处理做出有效指导。

2.2处理方法

2.2.1立即停止在原外渗部位继续输液，抬高患肢15～30°，限制活动，注意保暖，轻柔按摩，促进局部血液循环。

2.2.2封闭疗法酚妥拉明可直接对抗多巴胺外渗所致的缺血缺氧改变，促使病变皮肤恢复供血供氧，减少局部皮肤坏死的发生。发生多巴胺外渗后，立即用生理盐水5 ml+酚妥拉明5 mg做局部浸润注射，可根据外渗的面积选择浸润注射的部位。我科此患者药物外渗面积较大，分别选择上、下、左、右四点做浸润注射。此封闭方法尽量在药物外渗后12 h内完成，可有效预防皮肤坏死。

2.2.3湿敷治疗

2.2.3.1酚妥拉明湿敷法酚妥拉明是短效的非选择性受体阻滞剂，局部应用可直接对抗应用多巴胺时局部外渗所致的缺氧缺血性改变，促使病变皮肤尽快恢复供血供氧，减少局部皮肤坏死的发生。我科此病例在使用酚妥拉明湿敷4天后外渗局部仍呈现浅紫色未有坏死发生。

2.2.3.2硫酸镁湿敷法50%硫酸镁具有高渗作用，可短时间内消退水肿，另外镁离子通过皮肤表层渗透至血管壁作用于痉挛血管，使之扩张，使血管的表面张力降低，解除血管平滑肌痉挛，抑制神经末梢对乙酰胆碱的释放，阻断神经冲动的传导，预防及缓解疼痛[2]。我科在处理此次药物外渗的湿敷方法为酚妥拉明、硫酸镁湿敷交替进行，Q2h。

2.2.4水疱处理 稍小的水疱可不予处理；稍大水疱可在局部碘伏消毒后，用5 ml注射器最低处抽出渗液。操作过程中要严格无菌操作，注意避免表皮擦落，防止感染。

3　护理体会

3.1选择合适的血管 输液前充分评估血管条件，尽量选用深静脉置管输液，如条件不允许，可选用外周静脉留置针输液。血管应选择粗直、弹性好、回流通畅的血管。避开关节，避免血液循环差的部位，尽量不选用下肢血管。有计划的使用静脉，由远端至近端，勿在同一部位反复穿刺。输注多巴胺时间在24 h以上的患者应建立两条以上静脉通路，交替注射部位，一般每6小时更换一次，静脉留置针留置时间不超过3天。

3.2密切观察 多巴胺外渗的初期表现为皮肤苍白，观察难度大，为了能够早期发现，在临床工作中应建立多巴胺输注观察记录单，每小时观察记录穿刺部位皮肤的弹性、温度、有无水肿、颜色改变、回血情况等，确保针头在血管内。拔针后使用无菌干棉签按压5～10 min，以免有药物外渗。如见穿刺处皮肤发白、肿胀、无回血，为液体外渗体征。局部疼痛、沿静脉走向出现红肿等为静脉炎体征。应立即停止输液，给予酚妥拉明或硫酸镁湿敷。在输注多巴胺过程中必须加强巡视，早期发现、早期处理是多巴胺外渗预后效果的重要保证。在本病例中夜班护士对多巴胺外渗后的表现观察不足，穿刺局部皮肤出现苍白时未发现，当静脉药液滴入不畅时发现穿刺局部已肿胀严重，未能早期发现多巴胺外渗，导致最后外渗后果严重。对于昏迷等无法表达疼痛等自我感受的患者，我们在日常巡视工作中，应对穿刺局部的观察更加细致。

3.3掌握外渗后处理方案 出现多巴胺外渗后，要及时、尽早按照正确方案给予处理。在本病例中，当日主班护士及责任护士在明确多巴胺外渗后，并未第一时间给予酚妥拉明封闭处理及湿敷治疗，对多巴胺外渗后果估计不足。通知医生后给予的处理方法不当，不良事件发生后未及时上报护士长。这些处理方法的不及时与不恰当，都直接影响了患者的预后效果。我们在科室管理工作中，一定要重视对护理人员进行多巴胺外渗相关知识的培训，务必使每位护士了解其处理方案，以最大程度降低对患者的损害。周末及节假日时间是不良事件发生的高发时间段，主班一定要做好当日工作的统筹安排。经验少、能力稍差的主班应加强自我学习，针对自己不能处理或没有把握的事件，一定要做到不隐瞒，及时上报护士长。

3.4重视与患者及家属的有效沟通 做好多巴胺使用前的用药宣教，告知使用过程中的注意事项及多巴胺外渗后的严重后果。同时要告知患者及家属使用深静脉置管输注多巴胺的必要性。将上述沟通过程如实记录在病例中，患者及家属确认签字。当发生药物外渗后护士长要在第一时间做好患者及家属情绪的安抚，针对药物外渗后的处理方案及每日观察要点与家属沟通，做好积极处理，消除患者及家属的不信任。

多巴胺是危重患者的重要抢救用药，但在静脉输注过程中一旦发生药液外渗可给患者带来非常严重的后果，也极易导致医患纠纷的发生。我们在应用前必须充分了解多巴胺的药理作用、副作用及相关注意事项，采取积极有效的预防措施，避免药物外渗的发生；应用过程中应加强巡视，密切观察，早期发现药物外渗的发生；熟练掌握药物外渗后的处置方案，当发生药物外渗后早期处置，最大程度降低患者的损害。

[1]金有豫.中国国家处方集[M].北京:人民军医出版社,2010:251.

[2]王照信.对多巴胺外渗实施护理干预[J].当代医学,2010,16(22):109-110.

徐建美(1982—)，女，主管护师，本科，主要从事临床护理工作。

R473.5

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1004-7115(2016)05-0589-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2016.05.048

2016-01-22)