大病保险对新农合基金可持续运行的影响研究——基于江苏省调研数据的精算评估

周绿林，张心洁

(江苏大学 管理学院， 江苏 镇江 212013)



大病保险对新农合基金可持续运行的影响研究
——基于江苏省调研数据的精算评估

周绿林，张心洁

(江苏大学 管理学院， 江苏 镇江 212013)

摘要：基于江苏省6个新农合统筹地区的实地调研，构建了新农合基金和大病保险基金收支预测模型及累计结余模型，以考察大病保险引入前后新农合基金的运行情况。研究发现：第一，维持当前筹资标准和补偿比例，即使不引入大病保险政策，样本地区新农合基金也存在超支风险；第二，引入大病保险政策势必会增加新农合基金运行压力和基金赤字风险，影响新农合基金的可持续运行；第三，提高个人缴费额或县级财政补助金额能够缓解新农合基金的运行压力，但如果继续提高新农合补偿支出水平，则会进一步恶化新农合基金的财务状况。研究认为，应通过建立单独的大病保险筹资增长机制、完善大病费用控制机制及健全新农合风险基金制度等方式逐步实现大病保险与新农合制度的可持续运行。

关键词：大病保险；新农合基金；可持续运行；精算评估；江苏省

一、引言与文献回顾

2013年中国已总体实现了全民医保目标，但由重大疾病造成的困境还在继续深化，如抢钱救儿、锯腿保命等接连发生的因大病造成的极端案例屡见报端，极大地冲击了社会道德底线，影响了居民的正常生活。2015年国务院扶贫办最新数据显示，中国贫困农民中因病致贫率高达42%，疾病仍是当前农民致贫的最主要原因。更为重要的是，对大病患者及其家庭来说，疾病造成的困境不仅表现在收入水平上，还可能降低其获得收入的能力和幸福感，甚至陷入一种“疾病-贫困-疾病加重”的恶性循环，引发“代际贫困”。为此，国家先后出台了以农村居民为主要对象的新农合重大疾病医疗保障制度和城乡居民大病保险制度，并在2015年7月出台的《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》中明确指出，要在当年实现大病保险的全面覆盖，在2017年建立比较完善的大病保险制度。

根据2013年《中国卫生和计划生育事业发展统计公报》数据可知，2013年中国新农合参合8.03亿人，人均筹资370.6元，环比增长20.13%。当年新农合基金累计结余908.7亿元，累计结余率(30.57%)相比2012年再次下降近3.5个百分点，且部分统筹地区新农合基金累计结余已经出现赤字(如江苏镇江、高邮等)。同时，2013年新农合基金使用率进一步提高，补偿支出增速(20.81%)继续高于基金收入增速(19.63%)，新农合基金的财务压力持续增加*括号中数值由笔者根据2012-2013年《中国卫生和计划生育事业发展统计公报》计算得到。。那么，随着大病保险政策保障范围和保障水平的提高以及新农合基金使用率的增加，继续实施从新农合基金中划拨大病保险资金的筹资方式，是否会影响新农合基金的可持续运行？是否能够保证大病保险政策的顺利实施？本研究以江苏省为例，选取不同经济发展水平的6个新农合县(市)级统筹地区作为样本单位，通过构建精算模型的方式探析引入大病保险政策对新农合基金可持续性运行的影响。为促进中国新农合制度和大病保险政策的顺利实施提供实证支持，并为进一步建立完善多层次医疗保障体系奠定基础。

国外学者关于大病保障制度的研究起步较早，研究多集中在大病概念界定及分类研究、大病保障水平影响因素研究、大病保障补偿方式研究和大病保障效果评价研究等几个方面[1-3]。在国外，大病保障制度多已内化为基本医疗保险体系的一部分，鲜有学者专门研究大病保障制度对基本医疗保险基金财务运行的影响。但是，有关医疗保险基金尤其是人口老龄化对医疗保险基金影响的研究相对丰富，Ronald等通过量化分析方法证实，人口老龄化会大幅增加美国财政在医疗保险基金方面的支出，该支出占GDP的比例也将由研究期的2.2%提高至2075年的11%[4]。Seshamani等基于加拿大、威尔士、日本等五个国家或地区的量化分析也得出相同结论，认为人口结构变化会增加一国财政在医疗保险方面的支出[5]。相关的还有Angulo、Ellis等的研究[6-7]，但也有部分学者认为，人口老龄化对增加医疗保险基金和医疗费用支出的影响其实很小。Bech即在研究中指出，从短期看人口老龄化对医疗保险支出有一定影响，但长期看这种影响几乎为零[8]。总的来说，国外学者基本肯定人口老龄化对医疗保险基金和医疗费用的影响作用，只是关于作用大小或者作用时间等内容的认识存在一定差异。

近年来，中国学者关于医疗保险基金财务状况的研究逐渐增多，但主要集中在城镇职工医保基金的偿付能力和可持续性研究方面[9-10]。随着新农合制度的逐步推进，业内关于新农合基金结余危害和适宜度的研究有所增加。申曙光等通过构建数理模型分析了不同假设条件下新农合基金结余的适宜度，以解决新农合普遍结余的问题[11]。但顾昕认为，相比城镇职工医保和居民医保的基金结余，新农合基金结余明显偏低，且已基本达到新医改提出的限定目标[12]。蒋云赟认为，在医保基金统筹层次较低的情况下，特别要理性分析实际存在的结构不平衡问题[13]。利用新农合基金结余购买大病保险是一项新举措，蒋云赟利用代际核算方法在研究中探讨了大病保险对新农合基金支付及财政支出的影响，但研究认为，如果2012年后保持就诊和住院比例不变，且不实施大病保险，新农合基金结余将持续增加[14]，但从当前新农合基金的实际运行情况看，这一结论有待实证的检验。

综上所述，业内关于大病保险制度和新农合基金的研究成果主要呈现三个特点：(1)国内学者关于医疗保险基金的研究主要集中在城镇职工医保或居民医保方面，少数关于新农合基金财务状况的研究结果还存在争议；(2)作为一项制度创新，已有关于农村居民大病保险的研究多集中在政策本身，且以定性研究为主，研究结果缺乏扎根实际的说服力；(3)大病保险政策实施时间短，数据获取难度大，现有定量研究多依赖宏观或者单一地区数据开展，与新农合统筹层次低和区域差异大的实际不符，研究结果缺乏可比性。国外学者的研究虽然能够为本文的研究提供一定的参考，但难为所用。本研究的贡献主要体现在四个方面：第一，研究通过构建新农合基金收支预测模型和累计结余预测模型，量化分析大病保险政策引入前后新农合基金的变化情况，明确回答了“大病保险政策是否会影响新农合基金可持续运行”这一问题，丰富了国内外关于大病保障和新农合可持续发展的实证研究；第二，研究在具体参数的设定上更加细化和严谨，不但考虑到政策规定，还结合了各样本地区的实际情况，使得研究结论更具有适用性；第三，研究在获得精算结果后，又对主要参数进行了敏感性测试，进一步增强了研究结果可信度；第四，研究基于不同样本地区大病保障模式对新农合基金影响的精算评估和比较分析，从基金平衡视角出发针对大病保险未来发展提出政策建议，增加了研究结果的政策参考价值。

二、江苏省大病保险基本情况概述

2013年1月，江苏省出台《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》(苏发改社改发〔2013〕134号)(以下简称“134号文件”)，按照试点起步、稳妥推进、规范运作的要求，积极在全省范围内推进大病保险工作。2013年，江苏省优先选择42个统筹地区开展新农合大病保险试点，覆盖参合人口2 300万，补偿人次5.92万。2014年，江苏省大病保险制度实现全面覆盖，覆盖新农合统筹地区73个及参合人口4 076万人，补偿人次24.92万*数据来源于江苏省卫生和计划生育委员会网站及2014年《江苏省卫生计生事业发展统计公报》。。

考虑到江苏省苏南、苏中、苏北具有比拟中国东、中、西部经济和区位差异的显著优势，且江苏省农村居民大病保险政策没有实行市级或省级统一政策，各统筹地区大病保险在制度设计及与其它制度的衔接上带有明显的地区特征。因此，本研究根据江苏省各地区2013年度农民人均纯收入，分别在不同经济发展水平地区选取两个具有代表性的县(市)级新农合统筹地区作为样本单位，总计6个。样本地区具体情况详见表1，分别以英文字母A到F表示。实地调研自2015年3月开始至2015年8月结束，历时6个月。调研内容主要包括了解各统筹地区基本情况，新农合及大病保险政策内容，历年新农合基金和大病保险基金运行情况，新农合、大病保险及民政救助衔接机制等，同时获取相关数据。

表1　江苏省6个不同经济发展水平新农合统筹

注：表中数据由笔者根据《2014年江苏省统计年鉴》、历年《江苏省新农合年报表》及实地调研资料整理得到。*栏：因为当年新农合筹资标准是根据上年农民人均纯收入确定，所以表中农民人均纯收入采用2013年数据。**栏：人均补偿支出=(新农合门诊补偿支出总额+新农合住院补偿支出总额)/参合人口总数。***栏：正值表示基金累计结余，即基金当期收入大于支出；相反，负值表示基金累计赤字，即基金当期收入小于支出。

总体上讲，江苏省各统筹地区大病保险政策在起付标准和补偿比例的设定上，基本符合2605号文件内容的要求，保障范围也与新农合政策目录范围基本一致。需要说明的是，A市没有实施大病保险制度，而是继续实施2001年举办的大病医疗救助制度。该制度由政府、民政、慈善三方缴费，而参合人员个人不缴费，这是其与大病保险制度最根本的区别，而诸如保障范围、补偿模式和经办管理等内容与大病保险则基本无异，因此研究保留了对A市新农合基金未来收支情况的精算评估结果，以增加研究结果的可比性及为大病保险的未来发展提供有益参考*受篇幅限制，此处省略了样本地区基本情况整理表，感兴趣的读者可以向作者索取。。由表1可见，2014年时已有1/3样本地区新农合基金出现累计赤字。

三、模型和参数设置

(一)精算假设

中国新农合制度以县(市)为基本统筹单位，不同新农合统筹地区在大病保险实施方案的设计上多少存在一定差异。为方便研究和增加研究结果的可比性，研究做出如下假设：

假设1：新农合基金管理费为0。2003年，原卫生部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》明确规定，新农合经办机构的人员及工作经费列入同级财政预算，不得从基金中提取。因此，研究在运算中假设新农合基金的管理费为0。

假设2：大病保险基金管理费固定为2014年值。2605号文件规定，大病保险盈利率上限为5%，而且商保机构本身也需承担部分经营风险，短期内经办成本不会明显增加，加之大病保险是以统筹地区为单位进行扩面，不存在明显的扩面风险，所以研究假设预测期内大病保险基金管理费等于2014年各地区实际支付的大病保险基金管理费用。

假设3：预测起始时间为2015年，结束时间为2024年，时间长度为10年。医疗保障属于短期支付项目，以近期平衡为目标，基金本身缺少积累性[15]64-65。因此，针对新农合基金的精算分析以短期预测为宜。

假设4：当期结余和累计结余利率均以当前银行三个月定期存储利率(1.35%)计息。根据2003年《财政部、劳动保障部关于加强社会保险基金财务管理有关问题的通知》，社会保险基金应按中国人民银行规定的优惠利率计息，即按三个月定期存储利率计息。因此，研究假设当期结余或累计结余大于0时，均以当前三个月定期存储利率1.35%为准进行计息。

假设5：新农合补偿比例保持不变。本文旨在探析大病保险运行前后新农合基金收支情况和结余变化情况，为剔除补偿比例增加对新农合基金的影响，研究假设预测期间内各地区新农合实际补偿比与2014年时相同。选择实际补偿比而非政策补偿比是出于以下两点考虑，一是实际补偿比能更好地代表参合患者的保障水平；二是根据样本地区2006—2014年间新农合补偿数据可知，实际补偿比变化更加稳定。

以上假设可能在一定程度上降低精算精度，但不会对研究结果产生实质性影响。

(二)精算模型

为了解新农合基金的财务运行情况，研究构建了用于预测现金流(收入和支出)和累计结余(或累计赤字)的精算模型。第一种收支预测模型主要用来分析新农合基金的现金流情况，以呈现新农合基金当期赤字出现的时点和规模；第二种累计结余(或累计赤字)预测模型主要用来回答新农合基金是否具备充足的偿付能力及购买大病保险。如果累计结余不小于0，则表示新农合基金能够实现自我调节，使用新农合基金累计结余购买大病保险暂时不会影响新农合制度本身运行。反之则表示新农合制度已不具备提供基本医疗保障的财务能力。

1. 新农合基金收支预测模型。新农合基金收支预测模型具体包括收入预测模型和支出预测模型两部分。第一部分为收入预测模型，第i个地区第t年新农合基金收入总额应该等于第i个地区第t年参合人口数乘以第t年人均筹资额，具体精算表达式如下：

(i=A,B，…,F；t=2015,2016,…,2024)

(1)

第二部分为支出预测模型，第i个地区第t年新农合基金支出总额应该等于第i个地区第t年参合人口数乘以第t年人均新农合补偿支出金额。其中，新农合补偿支出又分为门诊补偿支出和住院补偿支出两部分，具体精算表达式如下：

(i=A,B，…,F；t=2015,2016,…,2024)

(2)

2.大病保险基金支出预测模型。根据2605号文件，大病保险基金来自于新农合基金，并且如果年终结算出现超过约定的结余，需向新农合基金返还剩余资金。另外，由样本地区实际可知，商保机构在承担大病保险运行风险尤其是政策性风险方面的作用甚微，最终还需新农合基金发挥兜底功能。可见，探析大病保险对新农合基金的影响，实质就是分析大病保险基金支出对新农合基金的影响，因此只需建立大病保险基金支出预测模型。那么，第i个地区第t年大病保险基金支出总额等于第i个地区第t年参合人口数乘以农村居民人均大病保险补偿支出。具体表达式如下：

TCi,2014

(i=A,B，…,F；t=2015,2016,…,2024)

(3)

+TCi,2014

(4)

3.累计结余(或累计赤字)预测模型。新农合基金累计结余应该包含两部分内容，即上一年历史累计结余和当期收支差。依基金结余情况差异，新农合基金累计结余预测模型本身也有一定变化。

情况1：当新农合基金当期收支差或者历史累计结余至少有一个大于0时。

当t=2015,2016，…,t+x-1时，第i个地区第t年新农合基金累计结余金额应该等于第t-1年新农合基金累计结余(计息后)与第t年新农合基金收支差(计息后)的总和。假设累计结余的计息利率为r1，当期收支差的计息利率为r2*根据原卫生部、财政部《关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》(卫农卫发〔2011〕52号)及样本地区实际情况可知，新农合基金实行收支两条线管理，上年末筹集下年新农合基金，并直接存入财政专户。年初各地区财政部门根据新农合经办部门提交的支出预算报告分配资金，以对基金总量实行有效控制。各地区新农合经办部门与各层级医疗机构之间同样实行年初总额预算制度，这与中国当前实行的医疗保险付费总额控制制度密切相关。因此，当期收支差(包括留存在财政专户的基金余额及新农合经办部门年初计提的质量保证金和年终清算资金)可以按1年为长度进行计息。年终决算时，已经计息的资金总量可能与当年实际收支差有或多或少的差别，但从长期看总量是持平的。。具体精算表达式如下：

Fi,t=Fi,t-1×(1+r1)+

(t=2015,2016，…,t+x-1)

(5)

其中Fi,t为第i个地区第t年新农合基金累计结余。根据研究假设，令r=r1=r2为三个月定期存储利率，通过分解可以进一步得到：

Fi,t=Fi,2014×(1+r)t-2014+

如果进一步减去当年大病保险支出金额，则有新农合基金累计结余等于：

(AC)i,m]×(1+r)t-m+1}-(MD)i,t

(6)

需要说明的是，在情况1下累计结余计息共存在三种可能：一是当期收支差和累计结余均大于0，则应分别对当期收支差和累计结余计息；二是当期收支差不大于0，累计结余大于0时，则仅对累计结余计息，此时应令r2=0；三是当期收支差大于0，累计结余不大于0时，则仅对当期收支差计息，此时应令r1=0。

情况2：当新农合基金当期收支差和历史累计结余均小于0时。

当t=t+x,…,2024时，新农合基金当期收支差和历史累计结余均小于0，t年新农合基金累计结余应该等于t-1年新农合基金累计结余(不计息)与t年新农合基金收支差(不计息)之和，具体精算表达式如下：

Fi,t=Fi,t-1+(AI)i,t-(AC)i,t

(7)

=Fi,2014×(1+r)t+x-2014+

(t=t+x,…,2024)

如果进一步减去大病保险支出金额，则有新农合基金累计结余等于：

Fi,t′=Fi,2014×(1+r)t+x-2014+

(8)

(三)相关参数说明

1.参合人口预测。随着城镇化进程的加快，城乡间人口流动不断增强，一些统筹地区允许将居住在乡镇但未参加城镇职工医保或居民医保的城镇居民，以及因婚嫁、就学等原因户口迁入或长期在该地区生活的人员均纳入参合对象范围。加之新农合制度本身低投入和高回报的优点，越来越多的外出务工人员愿意选择参加户籍所在地的新农合。2010年之后，各个样本地区参合人数趋于稳定，参合率均在99%以上，有的地区实际参合率甚至超过100%(即实际参合人数大于应参合人数)。考虑到政策的延续性和人口结构变化的长期性，研究以各地区2014年实际参合人数作为基数，并以2006—2014年该地区农村人口净出生率(=出生率-粗死亡率)的平均值作为参合人口的年均增长率，同时考虑该地区农村人口向城镇迁移的实际情况，预测未来十年该地区新农合的实际参合人数。

2.新农合人均筹资标准预测。根据2003年原卫生部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》精神，江苏省新农合基金筹集始终坚持“个人缴费、集体扶持、政府补助”的基本原则。但是，受农业税费改革和农民人均纯收入增加等多种因素的影响，集体扶持部分资金基本为0，当前筹资主要来源于各级财政补助和参合农民个人缴费，人均筹资金额和筹资构成整体稳定。

依据筹资构成，研究将新农合人均筹资划分为省级、市级、县乡财政补助及农民个人缴费四个部分。中央财政因是以中西部地区的一定比例对东部地区进行补助，且由省级财政部门根据地区实际进行具体分配，所以研究将中央财政补助与省级财政补助合并计算，并以2006—2014年省级财政补助的年均增长率作为预测未来年均增长的参数，市级财政补助金额占人均筹资金额比例一般较小，并多以人均定额标准进行补助，补助标准常年保持不变。县、乡财政补助标准均是根据地区经济发展水平确定，进而合并测算，本研究以各地区2006—2014年县级公共财政预算收入年均增长率作为预测未来补助增长的参数，并以各地区2006—2014年农民人均纯收入的年均增长率作为预测未来农民个人缴费增长的参数。最后，通过将四部分金额加总得到各地区预测期内各年新农合人均筹资标准。

为增加各统筹地区之间的可比性和研究的科学性，研究以2006—2013年间江苏省农民人均纯收入年均增长率(12.91%)作为参照标准。结合于洪等学者的前期研究成果，研究假设2014—2019年江苏省农民人均纯收入年均增长10%，2020—2014年年均增长9%[16]。各样本地区农民人均纯收入年均增长率同比其与江苏省农民人均纯收入年均增长率以同等幅度扩大/缩小，与农民人均纯入相关的各项增长率在设定时也以此差值为参照。研究将在文章第五部分对农民人均纯收入年均增长率做敏感性分析，以检验实证结果的稳定性。此外，考虑到大病保险政策的初衷是想将新农合基金结余放大数倍优势，以解决大病患者的高额医疗费用负担问题，理论上不增加参合农民的缴费负担。因此研究继续以2006—2014年新农合人均筹资的年均增长率预测未来人均筹资金额，是符合实际和可行的。

3.新农合人均补偿支出增长率。由基金收支预测模型可知，新农合人均补偿支出等于人均医疗费用乘以实际补偿比。在新农合补偿比保持不变的情况下，研究借助“增长因子”方法预测新农合人均补偿支出(或人均医疗费用支出)情况，并根据方法假设将新农合补偿支出分为大病保险引起的支出和非大病保险引起的支出两部分。又因为大病保险与新农合保障范围和补偿支出增速一致，所以研究仅需假设新农合人均补偿支出(或人均医疗费用支出)增速。由表2可见，除A市外，各样本地区2006—2014年间人均医疗费用年均增速一般高于农民人均纯收入2%～3%。据此研究假设样本地区未来新农合人均医疗费用增速比该地区未来农民人均纯收入增速高2%。下文还将对新农合人均补偿支出增长率进行敏感性分析。

表2　江苏省不同经济发展水平地区人均医疗费用增长率　单位：%

四、实证结果

研究先以中等经济发展水平的D市为例，详细阐述精算结果。再通过汇总表格的形式整体呈现所有样本地区的精算结果，同时对精算结果进行描述分析。

(一)未引入大病保险的新农合基金运行情况

根据精算模型(1)、(2)、(5)和相关参数假设，研究首先对D市2015—2024年间不引入大病保险制度时新农合基金的收支情况进行测算。由表3可见，2015—2024年间，D市新农合基金的收入和支出均呈明显的上升趋势，收入从2015年的26 279.48万元扩大到2024年的207 185.19万元，支出由2015年的26 080.28万元增加至2024年的222 230.57万元。相比2015年，基金收入增长约7.88倍，基金支出增长约8.52倍。2016年时，新农合基金出现当期收入不抵支出，当期赤字金额为711.51万元。如果此时启用新农合基金历史累计结余，2018年时将发生累计结余赤字，累计赤字金额为2 081.77万元，到2024年时累计赤字金额将达到63 348.88万元，累计赤字率(=累计赤字金额/当期基金收入×100%)为30.58%。

表3　D市新农合基金的运行情况：未引入大病保险制度　单元：万元

注：受篇幅限制，中间部分年份数据省略，感兴趣的读者可以向作者索取完整精算结果，下同。

研究同时利用精算模型对其它样本地区2015—2024年间新农合基金运行情况做了匡算，匡算结果详见表4。显见，江苏省不同经济发展水平地区甚至相同经济发展水平地区的新农合基金运行状况均存在显著差异。如果筹资标准和保障水平增长均维持当前速度，所有样本地区新农合基金将在未来5年内发生当期赤字。如果随之启用历史累计结余，在新农合基金发生当期赤字的1～4年内，历史累计结余也将逐步用完，进而发生累计赤字。C市情况较为特殊，该地区新农合基金2010年开始已经出现入不敷出，截至2014年时累计赤字金额已经达到9 041.29万元，但因为参合人口总数不及其它样本地区的1/3，所以2024年的累计赤字金额相比其它地区(如B市、E市)较低。

表4　其它样本地区新农合基金运行情况：

(二)引入大病保险的新农合基金运行情况

2014年1月1日，D市开始实施农村居民大病保险政策。2014年人均筹资15元，大病保险补偿起付线为12 000元，对符合大病保险保障范围的合规医疗费用分三段进行补偿，起付线至5万元(含)部分的补偿比例为50%，5万元至10万元(含)部分的补偿比例为60%，10万元以上部分的补偿比例为70%，上不封顶。2014年D市大病保险共补偿1 575人，基金支出608.4万元，占当年筹集资金总额的87.7%。为进一步了解D市农村居民大病保险政策的未来运行情况及其对新农合基金的影响，研究同时借助精算模型测算了D市2015—2024年间引入大病保险政策后新农合基金的运行情况(详见表5)。

由表5可见，D市大病保险补偿支出金额将由2015年的785.57万元增长至2024年的7 836.54万元，基金支出增加了8.98倍。引入大病保险政策后，D市2015年新农合基金当期收支差将由正值变为负值，当期赤字金额为586.36万元。如果此时启用新农合基金累计结余，2017年时将发生累计结余收不抵支，累计赤字金额为100.45万元，累计赤字时点相较于大病保险政策未引入时提前1年。而后，无论是当期赤字或是累计赤字金额都会逐年增加，2024年分别达到22 881.93万元和71 185.42万元。可见，在继续维持当前筹资标准和补偿比例的情况下，引入大病保险政策会明显恶化新农合基金的运行状况，提前新农合基金的赤字时点。即使不考虑新农合当期赤字，累计结余也仅能支付2～3年的大病保险补偿支出。

表5　D市新农合基金的运行情况：引入大病保险制度表　单元：万元

其它几个样本地区的新农合基金，引入大病保险后的运行情况与D市呈现基本相同的变化趋势(详见表6)。

表6　样本地区引入大病保险政策前后新农合基金运行情况表

注：累计结余/累计赤字变化幅度栏呈现了两项结果，第一行为累计结余的变化幅度，第二行(括号内数据)为累计赤字的变化幅度，下同。为突出不同大病保障制度对新农合基金可持续性的影响，研究保留了A市的精算结果。A市因为大病医疗救助的资金来源于财政、民政和慈善三方缴费，而非新农合基金，所以引入前后赤字发生时点和金额均未发生变化。

如B市在引入大病保险政策后，新农合基金发生当期赤字和累计赤字的时点也各提前1年，2015—2017年的新农合基金累计结余相较未引入大病保险政策时减少了0.141 9%至0.231 7%，随后发生的累计赤字则相较增加了0.035 2%至2.024 6%。E市赤字时点虽未发生变化，但2015—2017年间累计结余金额相较未引入时减少了0.015 5%至0.027 5%，累计赤字金额则增加了0.003 6%至2.094 1%。相较而言，A市因为没有实行大病保险政策，新农合基金状况明显好于其它样本地区，2024年新农合基金累计结余发生赤字时，累计赤字金额仅为768.05万元。

五、敏感性分析

为了测试精算结果的稳定性，研究分别对影响新农合基金筹集和补偿支出的几个关键因素，如个人缴费金额、县级财政补助金额和新农合补偿支出金额等，做了敏感性分析。敏感性测试结果显示，调整上述参数可能在一定程度上改变新农合基金发生赤字的时点或者赤字金额的大小，但不会改变研究的基本结论。具体分析如下：

(一)个人缴费金额的敏感性分析

研究在保持其它条件不变的情况下，将个人缴费额占农民人均纯收入的比例提高1个百分点。由表7可见，在调整个人缴费额后，部分样本地区新农合基金出现当期赤字和累计赤字的时点稍微后移。如A市新农合基金发生当期赤字的时点由调整前的2020年延迟至调整后的2021年，累计结余虽至2024年还未发生赤字，但在2021年后开始持续减少，累计结余金额相较调整前增加了0.0117%至28.8153%。B市新农合基金发生当期赤字和累计赤字的时点虽然没有变化，但2015—2016年间累计结余金额增加了0.0197%至1.0058%，此后发生的累计赤字则减少了0.0543%至0.1453%。明显可见，提高个人缴费金额一定程度上能够缓解新农合基金的支付压力，但不会改变研究的基本结论。

表7　主要参数敏感性分析结果汇总

注：表中当期赤字时点变化=调整前的当期赤字时点-调整后的当期赤字时点，累计赤字时点变化=调整前的累计赤字时点-调整后的累计赤字时点， “/”表示测算时点内没有发生赤字。

(二)县级财政补助金额的敏感性分析

研究在保持其它条件不变的情况下，将县级财政补助增长率在当前水平上提高2%。由表7可见，提高县级财政补助的增长率，虽能在一定程度上改善新农合基金的财务状况，并可能延迟新农合基金发生当期赤字或累计赤字时点，但仍旧不会改变研究的基本结论。

(三)新农合补偿支出金额的敏感性分析

研究同样在假设其它条件不变的情况下，将新农合补偿支出增长率在当前水平上提高2%。由表7可见，提高补偿支出增长率可能前移新农合基金发生当期赤字和累计赤字的时点，并会减少累计结余和增加累计赤字金额，但不会改变研究的基本结论。

六、结论与建议

通过对样本地区引入大病保险前后新农合基金收支情况的精算分析和敏感性测试，研究得到以下三点结论：第一，维持当前筹资标准和补偿比例，即使不引入大病保险政策，样本地区新农合基金也存在超支风险。2015—2020年间各地区将陆续出现当期收支逆差，并在2024年前相继出现累计赤字。特别地，C市、F市等地区的新农合基金目前已是在负债运行；第二，引入大病保险政策后，虽然不一定会提前赤字时点，但势必增加新农合基金运行压力和基金赤字风险，影响新农合基金的可持续运行；第三，提高个人缴费额或县级财政补助金额，能够减轻新农合基金的运行压力。相反，如果继续提高新农合补偿支出水平，则会进一步恶化新农合基金的财务状况。可见，实施农村居民大病保险政策，虽然为新农合基金结余的使用指明了方向和途径，一定程度上减轻了大病患者的高额医疗费用负担。但从新农合基金当前的财务状况看，这种依靠新农合基金结余购买大病保险的筹资方式不具有可持续性，同时会增加新农合基金本身的压力和运行安全性。

研究虽然是关于大病保险政策对新农合基金影响问题的匡算，但精算结果同样给我们带来了警示性的信号，也为政府决策提供了一定的实证依据。为继续完善大病保险政策和实现新农合基金的可持续运行，研究认为：

第一，探索建立单独的筹资增长机制。伴随人口老龄化程度的加深，新农合基金使用率将进一步提高。在部分统筹地区新农合基金已经或者即将出险的情况下，继续依靠新农合基金推进大病保险显然是不合理和不可持续的。研究通过对实地调研数据的分析发现，超过半数样本地区在实施大病保险政策后，新农合基本医疗保障水平相比上年明显下降，下降幅度平均在2%左右。可见，利用新农合基金购买大病保险还可能挤占新农合补偿支出和降低基本医疗保障水平。全面推进大病保险政策，关键是要建立稳定可持续的筹资机制。考虑到大病保险兜住保障底线和缓解因病致贫的政策目标，财政应在其中发挥更为重要的作用。如A市建立的财政、民政和慈善三方筹资的大病医疗救助制度不乏是优化大病保险筹资机制的有益参考，尤其是对像C市、F市等新农合基金本身运行压力已经较大的地区。

第二，完善大病医疗费用控制机制。由精算分析和敏感性测试可知，新农合补偿支出金额直接关系新农合基金的安全。获得大病保险补偿人数虽然有限，但这一群体的医疗费用占比却不可小觑。以B市为例，2014年大病保险补偿1442人，仅占当年出院总人数的2.09%,但是医疗费用总额达到14129.76万元，占该地区当年住院医疗费用总额的30.76%。显见，控制大病患者费用对控制新农合补偿支出和减轻大病患者医疗费用负担具有非常重要的作用。完善大病费用控制机制，一方面应加快新农合支付方式改革，积极探索总额预算下的复合式付费办法，将按病种付费方式改革与分级诊疗有机结合，强化诊疗规范，规范医疗行为；另一方面应加强商保机构参与大病保险和新农合基本医保的经办，充分发挥商保机构在监察稽核和服务网点方面的优势，尤其要做好对转外就医患者的费用审核。此外，控制大病费用还应增强大病患者的自我控费意识和严格违规行为的惩罚措施。

第三，健全新农合风险基金制度。2004年财政部、原卫生部《关于建立新型农村合作医疗风险基金的意见》规定，新农合县(市)风险基金规模应保持在年筹资总额的10%左右。但从各地区实际情况看，风险基金制度功能正在逐渐弱化甚至消失，如C市新农合基金已经累计赤字5年。随着人口老龄化程度加深和农业人口外迁速度加快，新农合基金收不抵支的风险会进一步增加，建立健全的新农合风险基金制度是帮助新农合基金解决临时周转困难的关键。“以收定支、保障适度”原则是健全风险基金制度的前提和保证，一要根据地区经济发展水平逐步提高新农合筹资标准。但对经济发展落后地区应增加财政补助力度，保证新农合基金具备稳定的筹资来源；二要结合地区实际稳步提高新农合保障水平和扩大保障范围，不能为了政治业绩盲目提高补偿比例，影响新农合基金的可持续运行。对于新农合基金结余较多的地区，可以在科学测定新农合补偿支出和大病保险支出增速的基础上，按比例逐年列支大病保险基金，提高新农合基金的使用效率。

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(责任编辑：崔国平)

Research on the Impact of Critical Illness Insurance on the Sustainable Operation of the New Rural Collaborative Medical Schemes Fund:An Actuarial Valuation Based on Investigation Data in Jiangsu Province

ZHOU Lu-lin, ZHANG Xin-jie

(School of Administration, Jiangsu University, Zhenjiang 212013, China)

Abstract:Based on some investigating data about six counties in Jiangsu province, this study build an actuarial model to analysis the impact of critical illness insurance on the NRCMS fund. The study found the follows: Firstly, if it maintains the current financing standard and compensation proportion, the NRCMS will have the risk of exceeding the budget, even if it does not introduce the critical illness insurance. Secondly, if introduce the critical illness insurance is bound to increase the operation pressure and affect the sustainable operation of the NRCMS fund. Thirdly, if it continues to improve the rates for individual contributions and county financial subsidy can reduce the operation pressure of the fund, on the contrary, increase the compensation level will further deteriorate financial situation. The last but not the least, the study suggests that we can achieve sustainable operation of the critical illness insurance policy and NRCMS through establishing separately a critical illness insurance fund-raising mechanism, perfecting the cost control regime of critical illness and improving the risk fund system of NRCMS.

Key words:critical illness insurance; NRCMS fund; sustainable operation; actuarial valuation; Jiangsu province

中图分类号：F840.684

文献标志码：A

文章编号：1007-3116(2016)03-0034-10

作者简介：周绿林，男，江苏溧水人，教授，博士生导师，研究方向：医疗保险，卫生政策；

基金项目：国家社会科学基金项目《“参合农民”重大疾病保障水平、适宜度及支付方式研究》(12BGL110)；国家社会科学基金项目《生育政策调整对中国社会保险基金可持续性的影响评估及相关对策研究》(15XRK005)；江苏省普通高校研究生科研创新计划项目《江苏省农村居民重大疾病保障水平及适宜度研究》(KYZZ_0290)

收稿日期：2015-10-16；修复日期：2015-11-09

张心洁，女，吉林四平人，博士生，研究方向：保险精算，社会保障。

【统计应用研究】