美国基层医疗小组和我国家庭医学服务诊所的建设研究

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美国基层医疗小组和我国家庭医学服务诊所的建设研究

基层医疗；基层医疗小组；家庭医学服务诊所

美国基层医疗小组和我国家庭医学服务诊所的建设研究[J].中国全科医学，2016，19(10)：1113-1115.[www.chinagp.net]

Establishment of teamlets in primary care in the U.S.and family medicine clinic in China[J].Chinese General Practice，2016，19(10)：1113-1115.

目前，基层医疗面临着一系列困境，居民日益增长的健康服务需求同基层医生数量不足之间的矛盾是其中的主要矛盾。但目前基层医生的工作强度已然很大，无法再增加额外的工作量。如何在不增加医生倦怠感的前提下，建立提高工作量、为患者提供持续性照护的新型医疗模式已然成为了当务之急。Bodenheimer等[1]主张在美国的基层医疗服务中建立基层医疗小组(teamlets in primary care)，通过优化医疗服务团队的成员构成和工作分工来达到高效运作的目的。我国新医改的整体目标与发达国家一致，但其发展路径应坚持立足我国国情，应以发达国家成功经验为基础建立起具有中国特色的医疗卫生服务体制。因此，徐国平等[2-4]在充分研究基层医疗服务概念和各国发展经验的基础上，提出要建设以全科医生为核心的中国家庭医学服务诊所(family medicine clinic,FMC)。本文介绍了该两种新型医疗服务模式的概念、结构及功能，以期为我国的基层医疗服务建设提供参考。

1 美国的基层医疗小组

1.1 概念和背景 预计到2035年，美国的基层医生短缺量将达3.3万，这意味着基层医疗服务提供量与居民健康服务需求间将产生巨大的差距。执业护师和助理医师数量的增加可以缩小这种差距，但不能解决实质性问题，建立高效运作的医疗服务团队应该是缩小这种差距的关键。

患者对基层医生的素质要求主要包括4个方面：(1)具备必要的医疗知识、有相应诊疗能力；(2)具有同理心；(3)双方互相了解，具有一定熟悉度；(4)能够提供持续性医疗服务。而提供持续性医疗服务能够增加患者和医生间的了解，提高患者对医生的信任度，并感受到医生的同理心。另外，持续性医疗服务也可以提高患者和医生的满意度，提高预防和长期治疗效果，降低医疗成本。而建立良好的医患信任关系，可以使患者更加遵循医嘱，增强其健康行为意识。患者可能会把对特定医生的医疗持续性需求、信任及熟悉感延展到一个小型医疗服务团队中，相比于大规模医疗服务，患者更倾向于选择小型医疗服务。这主要是因为，患者想要知道自己的照护者是谁，并渴望得到医生或服务团队的关心和了解。让患者将与固定医生建立的信任关系转移到大型医疗服务团队上的想法是不切实际的，与小型医疗服务团队相比，大型医疗服务团队面对的服务患者数较多，这就导致其无法对每一个患者进行了解，并与其建立信任关系。

当医疗服务团队容易接触、团队成员对患者有较好了解、团队解释问题清楚、团队成员与患者主管医生工作配合度高时，患者对团队诊疗的满意度较高。这些条件在稳固的小型医疗服务团队中均较容易满足，那么是否可以在大型医疗服务中开展易接触的小型医疗服务团队模式呢？基层医疗小组就是其中的一个选择。

1.2 结构 医疗小组通常由1名临床医生(医生、护师或助理医师)和1名固定医生助理组成，服务患者群较为固定。独立的小型医疗服务通常由1个医疗小组组成，若医疗服务中包含2名临床医生，则认为存在2个医疗小组。在大型医疗服务中，医疗小组是团队核心。临床医生与其助理一起工作，而注册护士、行为健康专家、药剂师、健康顾问、患者指导员等同时为3个医疗小组提供支持(见图1)。当医疗小组无法满足患者健康服务需求时，由团队中的其他成员为患者提供能胜任的相应服务。医疗小组可以将大型医疗服务划分为几个小单元，从患者角度考虑，这类似于小型医疗服务。医疗小组可以将大型非个人机构转变成小型医疗服务环境，使患者和小组成员能够互相了解。

在基层医疗服务中，医疗小组模式存在着许多变异。在2名成员的医疗小组中，医生助理的工作内容会受到限制。因此，部分医疗小组由1名临床医生和2名医生助理组成，以满足医生助理的患者管理、健康顾问、记录员等多重责任。退伍军人管理局的4人小组包括临床医生、注册护士、执业护士及接待员。在其他医疗服务中，部分医疗小组由2名半日制临床医生(1名于周一、三上午和周四工作，另1名于周二、三下午和周五工作)和1名全日制医生助理组成，患者由其中1名医生主管，另1名医生也需对该患者进行照顾。可见，根据实际情况，选择的医疗小组模式和适应人员配置不同，但不论小组模式如何改变，其基本核心为规模小、是医疗服务团队核心、稳定且易接触、患者群固定。

图1 医疗小组的团队组成(3个)

1.3 功能 团队结构是团队形式的重要因素，而团队协作文化也同样重要。医疗小组的高效运作模式较多，如：在执行常规医嘱时，注册护士和药剂师可以独立为糖尿病、高血压等慢性病患者提供高质量医疗服务，包括用药调整；注册护士可以在没有医生参与的情况下，独立处理单纯性尿路感染、呼吸道感染及腰背痛等疾病；医生助理可以承担临床“记录员”工作，约每4 h为医生节省75 min，从而在不增加医生压力的情况下增加诊疗患者数。

1.4 尚存问题 许多医疗服务名义上采用了医疗小组模式，但为了调度方便，往往会打破小组的稳定性。如临床医生的助理不固定、医疗小组的服务患者群不固定等，破坏了“医生-医生助理”“患者-医疗小组”的关系。另外，部分“医生-医生助理”小组建立了相互信任关系，但在其他方面则少了一些协作。可能存在临床医生难以接触或医生助理缺乏工作热情的情况，医疗服务领导者应给予医生及其助理密切关注，以充分营造团队协作文化。除与患者建立信任关系外，稳固且配合协调的医疗服务团队也能够减轻医生的倦怠感。

2 我国的FMC

2.1 概念和背景 我国医药卫生服务改革的总体目标是建立健全覆盖城乡居民的、全国统一的基本医疗卫生制度，到2020年人人享有基本医疗卫生服务，进一步提高人民群众的健康水平。在基本医疗卫生服务体系中，城市的社区诊所和农村的乡镇卫生院是基础性核心单元，必须作为国家人力、物力和资金的投资重点，大力发展和完善。但是这些新型的先进社区卫生服务中心/乡镇卫生院都存在规模大、医疗服务专科化程度高、全科只是其中很小一个科室等现象。因此，探索建立高效运行、能为广大居民随时随地提供基本免费高质量基本医疗服务的基层医疗服务模式，创建中国特色FMC刻不容缓。

基本医疗卫生服务的对象是所有社区居民，包括健康人群和患者，无论是有疾病还是健康，无论是生理疾病还是心理疾病，都应得到基层医疗的服务。在我国，提供这种高质量医疗卫生服务的基本单位应该是以全科医生为核心的FMC，也就是以人为中心的居民医疗卫生服务之家。

2.2 结构 FMC的基本建设原则为人员精干、责任明确、分工协调。根据医生总数(包括全科/家庭主治医师和助理全科医生)，每个医生配制3～4名医护辅助人员，以达到最佳效率配置。具体组成包括：(1)医学主任1名，由主治医师兼任，负责机构内医疗卫生服务的业务管理、医生人事管理及全面主持工作；(2)专职经理主管或行政主管1名，负责行政管理、一般人事管理及日常机构运行；(3)全科主治医师应占总医生团队60.0%以上；(4)每2名主治医师配备1名护士，负责独立主持免疫接种、医学服务协调等科室工作；(5)每名医生配备2名医学助理，分别负责接诊和办公室工作。按常见规模，由6名全科主治医生和全科医生助理主持工作的FMC举例见表1。

2.3 原则和预期目标 完善高效、有中国特色的FMC的主要原则包括：(1)以居民健康为中心；(2)综合性、全方位，能够满足居民80.0%以上的生理和心理健康需求；(3)各部门协调服务；(4)及时、方便；(5)连续性长期负责制；(6)以家庭和社区为基础；(7)突出预防性；(8)团队合作；(9)保障医疗卫生服务质量和安全；(10)安全可靠的电子健康档案。预期目标为：(1)建立高效率、高质量的医疗服务模式；(2)建立新型医疗服务支付模式；(3)建立有利于基层医疗医生的工资待遇新体制；(4)建立主治医生负责制，构建新型医患关系；(5)建立合理首诊和分级诊疗制度，从根本上扭转当前三级医院过度拥挤、社区诊所和乡镇卫生院冷落的被动局面；(6)构建中国特色门诊技术劳务分级编码体系(E&M)；(7)探索新型慢性病防治模式；(8)建立家庭医生培训基地，包括在合适的二、三级医院初步建立家庭科住院医生培养中心，具体落实国家大力发展全科医学的宏伟规划。

表1 规范化FMC科室和规模设置举例

注：本列表仅考虑医护人员的配置，其他非医护人员的科室设置不在考虑之列；根据FMC规模、当地地理交通和周围二、三级医院分布情况，参考国家有关政策，可能需要设置一些其他辅助科室，如小型放射科、化验检查科、药房等；FMC=家庭医学服务诊所

3 讨论

目前，基层医疗面临着3个挑战性目标，即提供便捷性服务、建立医患间持续信任关系、提升医生幸福感。患者比较倾向于获得连续性的医疗服务，希望能与1名特定的基层医生建立契约关系，而患者的服务需求应该是基层医疗服务团队努力实现的目标，故高效运作基层医疗服务模式的探讨越来越受到相关领域的关注。

在大型医疗服务中开展小型、易接触的基层医疗小组，可以在不增加医生压力的情况下增加工作量，从而缩小基层医疗服务需求与服务提供量间的差距、减少医生倦怠感。同时，也有利于患者与医疗服务团队成员间持续、信任医疗关系的建立。在目前医疗体系向着大型非个人医疗服务发展的情况下，以团队为基础的照护和稳固的基层医疗小组，可以为患者和医生创造一个共同的避风港。FMC充分考虑并融合了我国的历史文化、经济生活水平及目前医药卫生的现实状况，部分提法和建议具有较强的前瞻性，这在制度上是一项重大的突破，应该成为我国基层医疗努力发展的方向和目标。

[1]Bodenheimer T,Willard-Grace R.Teamlets in primary care:enhancing the patient and clinician experience[J].J Am Board Fam Med,2016,29(1):135-138.

[2]Xu GP.Great efforts are needed to develop primary medical service in China:correcting the mistranslation of "Primary Health Care" as the first step[J].Family Medicine and Community Health,2014,2(2):6-9.

[3]Xu GP,Wang JJ.Primary health care,a concept to be fully understood and implemented in current China′s health care reform[J].Family Medicine and Community Health,2015,3(3):41-51.

[4]Xu GP,Niu LJ,Wang JJ.Setup of general practitioner-led family medicine clinics in China[J].Chinese General Practice,2016,19(1):1-7.(in Chinese)

徐国平，朱丽娟，王家骥.建设以全科医生为核心的中国家庭医学服务诊所探讨[J].中国全科医学，2016，19(1)：1-7.

Primary health care;Teamlets in primary care;Family medicine clinic

R 197

【编者按】 基层医疗服务事业是一项朝阳产业，也是国家医疗卫生服务体系的核心。但由于种种原因，当前的基层医生数量不足，难以满足居民日渐增长的健康服务需求，且随着时间的推移这种矛盾有日渐增大的趋势。目前各国均致力于高效、适宜基层医疗服务模式的探讨，美国学者提出了基层医疗小组(teamlets in primary care)模式，我国学者提出了具有中国特色的家庭医学服务诊所(family medicine clinic,FMC)模式，但均处于理论探讨阶段，实践开展较少。因此，本刊编辑部对相关文献进行编译，希望能为我国基层医疗服务建设提供新的思路，也希望这些优秀理论模式能尽快付诸实践。

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10.3969/j.issn.1007-9572.2016.10.001

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