髋、膝关节结核外科治疗后复发的影响因素分析

郑润龙 黄迅悟 余方圆 彭伟 冯会成



·论著·

髋、膝关节结核外科治疗后复发的影响因素分析

郑润龙 黄迅悟 余方圆 彭伟 冯会成

目的 分析髋、膝关节结核外科治疗后复发的影响因素。方法 采用回顾性研究的方法，收集解放军第三〇九医院全军骨科中心关节外科2008年1月至2015年12月收治的89例经外科治疗后复发的髋、膝关节结核患者，其中男61例、女28例，中位年龄45岁。对研究对象初次手术前诊断是否明确、是否行抗结核药物治疗、初次手术方法等信息进行分析。结果 89例复发患者中45例(50.6%)术前诊断错误而未进行抗结核药物治疗，32例(36.0%)抗结核药物治疗不规范。复发患者中，行切开引流或有限病灶清理术者50例(56.2%)，行关节镜下病灶清除术者29例(32.5%)，微创引流术8例(9.0%)，关节融合术2例(2.3%)。 结论 术前诊断不明确、未进行正规有效抗结核药物化疗是髋、膝关节结核外科治疗后复发的主要原因。

髋关节； 膝关节； 结核，骨关节； 外科手术； 复发

髋、膝关节结核是最常见的四肢关节结核，占四肢骨关节结核的20%～30%[1-2]。关节结核早期临床表现无特异性，诊断困难。近年多耐药、耐多药结核分枝杆菌感染有增多趋势，加之免疫抑制剂、生物制剂的应用及HIV感染等因素，使患者免疫功能受到抑制或免疫功能缺陷。关节结核治疗困难，特别是外科治疗方法选择不当，围手术期抗结核药物治疗不规范等原因，使髋、膝关节结核手术治疗复发率较高。笔者就解放军第三〇九医院全军骨科中心关节外科2008年1月至2015年12月收治的89例经外科治疗后复发的髋、膝关节结核患者复发的影响因素进行分析。

对象和方法

1.对象：选取解放军第三〇九医院全军骨科中心关节外科2008年1月至2015年12月收治的经外科治疗后复发的髋、膝结核患者作为研究对象，共89例，包括男61例，女28例；年龄范围为4～82岁，中位年龄45岁。

2.纳入标准：(1)入院前确诊为髋或膝关节结核患者；(2)入院前诊断不明确或误诊，入院后确诊为髋或膝关节结核患者；(3)入院前经过外科治疗后关节结核复发(诊断标准为病原学检查：关节液、脓液或病变组织涂片，发现结核分枝杆菌；组织病理学有典型结核表现)。

3.数据分析：收集研究对象临床信息，对其入院前所实施的手术方式、术前关节结核分期、术前诊断情况及术前行抗结核药物治疗情况等信息进行回顾性分析。

结 果

研究对象中包括于本院治疗后复发患者8例，外院治疗后复发患者81例。有45例(50.6%)术前诊断错误而未进行抗结核药物化疗，32例(36.0%)抗结核药物化疗不规范(表1)。实施切开引流或有限病灶清理术者有50例(56.2%)，实施关节镜下病灶清除术者有29例(32.5%)，见表2。晚期关节结核复发患者有36例(40.4%)，采用切开引流或有限病灶清理术(表3)。

讨 论

1. 明确诊断是有效治疗的前提：髋、膝关节结核发病早期病变多位于滑膜，表现无特异性，容易与风湿性关节炎、非特异性细菌感染性关节炎等疾病混淆，非结核病专科医院、缺乏结核检测专业设备等客观原因容易误诊。本组89例患者中45例(50.6%)术前诊断错误。故在治疗关节慢性炎症、关节周围肿物等不明原因病变，不能排除结核分枝杆菌感染时，应避免盲目手术。应根据患者的临床表现做相应的影像学和实验室检查，疑似关节结核患者可做关节穿刺活检，穿刺液做涂片查抗酸杆菌及进行结核分枝杆菌培养，穿刺组织做病理学检查及PCR检查[3-5]。穿刺时应该选择皮下组织丰富的部位，避免在皮下组织薄弱的部位进针穿刺，以免穿刺部位形成窦道。

2. 有效的抗结核化疗是关节结核治疗的基础：没有有效的抗结核化疗做保障，任何外科治疗都不可能治愈关节结核，而且容易形成窦道，有播散的危险。本组89例患者中45例(50.6%)术前未进行抗结核药物治疗，这些患者均伴有窦道形成；32例(36.0%)术前抗结核药物治疗不规范，有7例伴有窦道形成。因此，对关节结核行抗结核化疗时应该遵循早期、全程、规律、适量、联合的原则，有条件的医院应做结核分枝杆菌耐药检测及药敏试验。目前，应用DNA芯片技术进行结核分枝杆菌耐药基因检测仅需24 h就可以出结果[6-7]。术前根据药物敏感性试验结果选择敏感抗结核药物治疗，个性化抗结核化疗至少3周，待动态红细胞沉降率和C-反应蛋白等指标有下降趋势、结核中毒症状减轻后再行手术治疗。

3. 手术方式选择不当容易复发：髋、膝关节结核外科治疗方法包括关节镜下病灶清除术、切开病灶清除术、关节融合等。

表1 研究对象术前抗结核化疗情况

表2 研究对象所行手术方式情况

表3 研究对象不同结核分期所行手术方式情况

术前进行影像学检查，确定病变分期、病灶部位，有助于术中彻底清除病灶。X线摄片、CT扫描可显示骨质破坏情况及死骨位置；磁共振成像可以较好地显示软骨、骨及软组织受累情况，以及脓肿、干酪样物的位置、大小。

关节结核有多种治疗手段，关节镜手术仅适用于早期滑膜结核或容易镜下清理的局灶性骨内病变，髋关节结核关节镜治疗有盲区，应该慎重选择。本组复发患者中晚期全关节结核患者多采用切开引流、关节清理或关节镜治疗，在复发患者中所占比例较高，仅2例患者行关节融合术后复发。对于中晚期的关节结核，应采用开放手术病灶清除、关节融合术或人工关节置换术[8]，术中应彻底清除病灶以减少复发风险。慎重选择切开引流、关节清理或关节镜手术。髋、膝关节结核术后复发率高，初次手术应采用标准手术入路，尽可能保留正常组织，为后续可能的外科治疗留有余地。

本研究存在一定局限性。本组复发患者中有81例为经过外院治疗后复发，仅收集复发患者例数及病史资料，未能收集他院同时期各类术式治愈的患者例数及资料，因此无法进行统计学分析。

综上所述，术前诊断不明确、未进行正规有效的抗结核药物化疗，是髋、膝关节结核外科治疗复发的主要原因。手术方法选择不当、术中病灶清除不彻底，也对髋、膝关节结核术后复发的影响较大。关节结核治疗具有很强的专业性，治疗条件不成熟时应避免盲目进行手术治疗，不然将带来严重后果。

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(本文编辑：李敬文)

Key factors influencing hip and knee joint tuberculosis relapse after surgical treatment

ZHENGRun-long,HUANGXun-wu,YUFang-yuan,PENGWei,FENGHui-cheng.

DepartmentofOrthopedics,PLA309thHospital,Beijing100091,China

HUANGXun-wu,Email:hxw_309@163.com

Objective The aim of this study was to analyze the key factors influencing hip and knee tuberculosis relapse after surgical treatment. Methods The data of totally 89 cases (61 men and 28 women) were retrospectively analyzed because of their tuberculosis relapse feature in hip and knee after surgical treatment. All the patients were admitted to the Department of Orthopedics PLA 309th hospital from January 2008 to December 2015, and the median age of the patients was 45. The information including the diagnosis before the first the use of, antituberculosis drugs and the first surgery method was analyzed. Results In the 89 relapse cases, 45 cases (50.6%) were not treated with antituberculosis drugs because of incorrect preoperative diagnosis, and 32 cases did not receive standard treatment of antituberculosis drugs. Of all patients, 50 cases (56.2%) were treated with traditional incisional drainage or limited debridement method, 29 cases (32.5%) with arthroscopic debridement surgery, 8 cases (9.0%) with minimally invasive drainage, and 2 cases (2.3%) with arthrodesis fusion. Conclusion The key factor influencing hip and knee joint tuberculosis relapse after surgical treatment were mainly because of unclear pre-operative diagnosis or nonstandard anti-tuberculosis chemotherapy

Hip joint; Knee joint; Tuberculosis; Surgical operatiion; Relapse

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.04.015

100091 北京，解放军第三〇九医院全军骨科中心关节外科

黄迅悟，Email：hxw_309@163.com

2016-02-04)