胸中下段食管癌手术方式的临床研究

荣振华　高双庆　魏煜程

【摘要】 目的：对胸中下段的食管癌手术方式的选择进行研究，为中下段食管癌临床手术方式的选择提供依据。方法：回顾分析235例下段食管癌手术病例，按手术方式将其分为左胸单切口组（Sweet术式）110例和右胸+上腹正中两切口组（Ivor-Lewis术式）125例。比较两组患者以下指标：（1）手术时间（手术计时从切皮至缝皮结束）；（2）胸腔引流管留置时间；（3）胸腹二野淋巴结清扫数目；（4）术后住院时间；（5）食管切缘阳性率；（6）围手术期并发症发生率：包括吻合口瘘、吻合口狭窄、肺部并发症、喉返神经损伤、乳糜胸及胃排空障碍。结果：单切口组的手术时间明显短于两切口组，淋巴结清扫数目明显少于两切口组，差异均有统计学意义（P<0.001）。单切口组术后平均胸腔引流管留置时间及住院时间均短于双切口组，但两组比较差异均无统计学意义（P>0.05）。两组食管上切缘阳性率及围手术期并发症发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：从两组病例的比较又可以看出Sweet术式组比Ivor-Lewis术式组手术时间短。Ivor-Lewis手术组比Sweet术组视野暴露好，清扫淋巴结清扫彻底；两组在围术期并发症发生率、住院时间方面无显著差别。

【关键词】 胸下段食管癌； 手术方式； 左胸单切口

【Abstract】 Objective：To study the choice of middle and lower thoracic esophageal carcinoma surgery mode，so as to provide basis for clinical surgery mode of middle and lower esophageal carcinoma.Method：235 patients with lower segment esophageal cancer were retrospectively analyzed.They were divided into the left chest single incision group（Sweet operation group） for 110 cases and right chest and upper abdomen median incision group（Ivor Lewis operation group） for 125 cases according to the type of surgery.The following indicators between the two groups were compared，（1）the operation time（operation time from skin incision to skin suture end）；（2）the thoracic drainage tube indwelling time；（3）in abdominal two-field lymph node dissection number；（4）the postoperative hospital stay time；（5）positive rate of esophagus resection margin；（6）perioperative complications：the incidence of anastomotic leakage，anastomotic stenosis，pulmonary complications，larynx return nerve injury，chylothorax and gastric emptying disorder.Result：The operation time of the single incision group was significantly shorter than the double incision group，and the number of lymph nodes dissection in the single incision group was significantly less than the double incision group，the differences were statistically significant（P<0.001）.The average thoracic drainage tube indwelling time and length of stay in the single incision group were slightly shorter than the double incision group，but there were no statistically significant differences between the two groups（P>0.05）.And there were no statistically significant differences in positive rate of esophagus upper resection margin and incidence of perioperative complications between the two groups（P>0.05）.Conclusion：From the comparison of patients in the two groups，the operation time of Sweet operation group is shorter than that of Ivor-Lewis group，the visual field exposure of Ivor-Lewis operation group is better than the Sweet operation group，and can thoroughly clean the lymph nodes，there are no statistically significant differences in postoperative complications and length of stay between the two groups.

【Key words】 Lower thoracic esophageal carcinoma； Operation mode； Left chest single incision

First-authors address：Affiliated Hospital of Qingdao University，Qingdao 266000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.05.019

食管癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，严重危害患者的生命健康，对于中早期食管癌应以手术治疗为主[1-2]。本院自2008年开始开展胸中下段食管癌手术方式的临床研究，取得了满意的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年3月-2014年11月千佛山集团曹县医院收治的235例下段食管癌病例，按手术方式将其分为右胸+上腹正中两切口组（Ivor-Lewis术式）125例、左胸单切口组（Sweet术式）110例。组织学分型以鳞状细胞癌为主。两组患者的年龄、性别、民族、组织类型及病理分期比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2 手术方法 （1）经左侧第6肋间胸后外侧切口的单切口术式（Sweet术式）；（2）经腹部正中切口和右胸第5肋或第6肋间后侧外切口的两切口术式（Ivor-Lewis术式）。

1.3 观察指标 两组术式的手术时间、胸腔引流管留置时间、胸腹二野淋巴结清扫数目、术后的住院时间；食管切缘阳性率及围手术期并发症的发生率。围手术期并发症包括吻合口瘘、吻合口狭窄、肺部并发症、喉返神经损伤、乳糜胸及胃排空障碍。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、胸腔引流管留置时间、住院时间、淋巴结清扫数目比较 单切口组的手术时间明显短于两切口组，淋巴结清扫数目明显少于两切口组，差异均有统计学意义（P<0.001）。单切口组术后平均胸腔引流管留置时间及住院时间均短于双切口组，但两组比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.2 两组食管切缘阳性率比较 单切口组食管上切缘阳性率为4.54%（5/110），双切口组为1.60%（2/125），但差异无统计学意义（ 字2=1.756，P=0.185）。而两组患者中均未出现下切缘阳性病例。

2.3 两组围手术期并发症发生情况比较 两组肺部并发症、乳糜胸、吻合口瘘、喉返神经损伤、吻合口狭窄、胃排空障碍及总并发症发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。

3 讨论

目前对食管癌的手术治疗由于手术径路、手术方法多样，在手术入路和淋巴结清扫方式选择方面尚存在不同意见。不同的术式可明显影响食管癌患者术后的长期生存和生活质量。因此，选择手术方式在食管癌治疗中的作用至关重要。笔者采用右胸+腹正中两切口术式，显著改善患者的预后。

3.1 两种术式淋巴结清扫比较 Sweet术式对上纵隔淋巴结的清扫受限，只可以完成对隆突水平下胸腹二野淋巴结清扫[3]。而Ivor-Lewis术式纵隔手术视野暴露充分，可行胸腔淋巴结扩大清扫，同时与Sweet术式组相比，对包括胃左动脉旁淋巴结在内的腹腔淋巴结的清扫也较为彻底[4]。从这点上看，右胸+腹正中两切口术式较Sweet术式术式更为合理[5]。

3.2 切缘阳性率的分析 食管癌的切缘阳性率主要有关因素：（1）与肿瘤长度、肿瘤切除范围相关。据报道距肿瘤上切缘长度≤3 cm阳性率可达40%，而距肿瘤上切缘>5 cm阳性率则为3.6%，且差异有显著性。（2）与肿瘤分化程度相关。（3）与病理形态、浸润深度相关。（4）与淋巴结的转移相关。

3.3 围手术期并发症的分析

3.3.1 吻合口瘘 相关资料报道术后吻合口瘘的发生率为2.1%～11.6%[6]。据统计胸内吻合瘘的发生率为2.99%、颈部吻合的瘘发病率为10.1%，胸部吻合口瘘死亡率为62.5%，颈部吻合口瘘死亡率为16.7%，有统计学意义差异[7]。其发病的相关因素是：（1）与肿瘤位置、手术方式及吻合口的位置相关[8]；（2）吻合口处的胃、食管黏膜组织广泛性挫伤，造成黏膜水肿影响其血运；（3）术后胸腔引流管不通畅；（4）术后胃肠减压处理不当；（5）食管胃吻合器使用不当。

3.3.2 吻合口狭窄 术后胃食管吻合口直径<1 cm即可确诊。吻合口狭窄多发生在术后的2～3周内，部分患者会延迟至2～3个月后出现。病因：（1）胃开口太小，吻合口缝合过密，吻合器型号选用过小等；（2）组织修复反应过强，瘢痕形成过多；（3）反流性食管炎导致的瘢痕性狭窄；（4）肿瘤复发。

3.3.3 胃排空障碍 按发病机制分为功能性和机械性两类。其发病原因为：（1）患者的焦虑、恐惧、失眠等诸多精神、心理因素导致胃排空障碍[9]；（2）术中行胃、幽门、甚至十二指肠侧腹膜的广泛游离，易导致其水肿和粘连影响胃排空[10]。（3）对胃壁的牵拉、挤压会引起胃壁组织受到不同程度的损伤，都会影响术后胃壁的血运障碍[11]。（4）术后全胃或部分上提到负压的胸腔后，其正压状态与压力梯度发生明显的变化[12]，相对性的导致胃张力过大而影响胸腔胃的排空。

3.3.4 乳糜胸 分为外伤性和梗阻性两类，导致乳糜胸发生的因素主要为：（1）食管肿瘤术前放化疗后使局部组织质脆、水肿，导致胸导管损伤机率增高；（2）左胸切口由于主动脉弓的遮挡手术视野暴露不充分，易导致在游离主动脉弓后部食管时损伤胸导管；（3）术中损伤难以观察到的胸导管变异小分支[13]。

3.3.5 肺部并发症 包括肺炎、肺不张、肺脓肿及急性呼吸窘迫综合征等，发生率为1%～6%。病因：（1）淋巴结清扫对淋巴系统遭到破坏，影响淋巴回流而造成肺组织间质水肿；（2）胃管或气管插管的刺激以及术中迷走神经兴奋等因素使气管分泌物增多；（3）术后患者因切口疼痛或体力虚弱咳嗽无力造成气管分泌物不能咳出[14]。

3.3.6 喉返神经损伤 多为术中操作不仔细误伤喉返神经所致。本研究表明，Sweet术式组较Ivor-Lewis术式组手术时间更短，对手术时间不易过长及手术耐受力差的高龄下段食管癌患者建议采用Sweet术式[15]。Ivor-Lewis术式组与Sweet术式组相比手术视野暴露好，癌肿切除彻底，易于实现食管次全切除，食管、胃吻合确切可靠；淋巴结清扫数目多且有统计学差异。

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（收稿日期：2015-09-17）（本文编辑：欧丽）