膝上主干内翻剥脱联合泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张

王小凯 冯　苏 袁福康 高新宝 田志龙 贾高磊江苏省徐州市中心医院血管外科，徐州 221009



膝上主干内翻剥脱联合泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张

王小凯 冯苏 袁福康 高新宝 田志龙 贾高磊*
江苏省徐州市中心医院血管外科，徐州 221009

摘要：目的 探讨膝上主干内翻剥脱联合泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张（great saphenous varicose veins，GSVV）的手术方法及技巧，寻求微创性与有效性兼顾的外科治疗方法。方法 回顾性分析2012-02—2014-02徐州市中心医院血管外科124例下肢静脉曲张患者应用膝上主干内翻剥脱联合泡沫硬化剂治疗的临床资料。内翻剥脱大隐静脉主干至膝关节水平。小腿曲张静脉应用泡沫硬化剂（foam sclerotherapy）治疗。主要观察指标为术后患肢症状改善情况、血栓性浅静脉炎、深静脉血栓形成、隐神经损伤及术后复发的发生率。结果 所有患者术后患肢下肢静脉曲张消失，症状缓解，无隐神经损伤，未出现严重并发症。结论 在血管外科治疗下肢静脉曲张的方法中膝上主干内翻剥脱联合泡沫硬化剂治疗是简单、微创、有效的治疗方法。

关键词：静脉曲张；隐神经损伤；血栓性浅静脉炎；泡沫硬化剂

近10余年来下肢静脉曲张的微创治疗为下肢静脉的治疗带来新的活力。微创是采用对患者创伤最小的方法，达到甚至超过传统治疗效果，是一种新技术、新手段、新观点。目前循证医学资料仍然认为，对保守治疗不满意的有症状的下肢静脉曲张患者，首选治疗是外科治疗方法。徐州市中心医院血管外科在开展静脉曲张微创治疗同时，结合国内外外科治疗方法，对传统的外科手术进行改良。2012-02—2014-02应用膝上主干内翻剥脱联合泡沫硬化剂治疗124 例下肢静脉曲张患者，总体治疗效果满意。

1　资料与方法

1.1研究设计

资料来源：2012-02—2014-02徐州市中心医院住院患者124例。

纳入标准：(1) 彩色多普勒超声探测到膝以上或者膝以下大隐静脉反流，股静脉和腘静脉异常反流＞1 s；(2)应用临床病因病理生理解剖分类系统（Clinical-etiologyanatomic-patho-physiologic classification system，CEAP)[1]对患者下肢静脉曲张进行分级，符合C2-5EpAsPr的患者纳入研究对象。

排除标准：(1)口服避孕药者；(2)肥胖患者，弹力绷带压迫困难；(3)长期卧床患者；(4)精神患者及不合作者；(5)活动期肺结核或者患有严重心肝肾及甲状腺疾病者；(6)下肢深静脉血栓患者；(7)泡沫硬化剂过敏者；(8)胶原性疾病。

1.2一般资料

124例均为单侧下肢静脉曲张，男性56例，女性68例，年龄24～74岁，平均为48岁，病史为 9个月～30年，平均为13年，入选患者特征详见表1、表2。

表1　所入选患者特征

表2　所有肢体的术前CEAP分类

1.3研究方法

1.3.1手术方法

大隐静脉高位结扎+剥脱膝上大隐静脉主干：于腹股沟区作约2 cm 切口，行属支和大隐静脉（great saphenous varicose，GSV） 高位结扎切断，所遇血管属支均予以结扎，逆行插入剥脱器，至膝关节水平切口取出，内翻剥脱其间主干。

泡沫硬化剂治疗膝下曲张静脉：取头低脚高位30°，膝下大隐静脉予以注射泡沫硬化剂治疗。聚桂醇泡沫硬化剂的制作，1%聚桂醇（陕西天宇制药有限公司，国药准字H20080445），采用Tessari[2]技术制备。1个注射器抽取1%聚桂醇注射液1 ml，另1个注射器抽取4 ml室内空气，2个注射器的端口与1个三通开关连接，快速来回推送2个注射器内药液20次，进行泡沫硬化注射。余曲张静脉团，根据静脉曲张的程度，依次由近心侧向远侧逐点操作，每点注射1～2 ml，每次治疗总量不超过15 ml。

1.3.2围手术期处理

术前常规备皮，标记曲张血管。与患者及其家属沟通，减少患者对手术的恐惧心理，增加依从性。手术完毕后，立刻应用弹力绷带进行患肢加压包扎。当日下床，术后24 h更换弹力加压袜（踝部压力25～30 mm Hg，1 mm Hg ＝0.133 kPa）。嘱患者术后1周内24 h均需穿弹力袜，术后第2周起开始可以只在白天穿，如此持续2周。术后常规给予抗凝活血化淤药物，预防深静脉血栓形成。

1.3.3术后随访

在术后1个月和1年时进行2次门诊随访，内容为临床检查和多普勒超声检查。主要目的是判定：⑴ 症状改善情况，例如疼痛、下肢酸胀感改善情况；⑵ 大隐静脉主干闭合情况；⑶ 复发；⑷ 隐神经损伤情况，例如内踝处麻木感。如果在术后1个月复查时存在残留血管，予门诊注射泡沫硬化剂治疗。

2　结果

2.1手术效果

本组124条肢体行膝上大隐静脉主干剥脱联合泡沫硬化剂，治疗下肢静脉曲张，手术时间为30～55 min，平均40 min。其中6例在注射过程中或者注射后出现干咳；在停止注射并且深呼吸后干咳症状消失。未出现头痛、头晕和一过性视力障碍等并发症。手术后嘱当天可下床活动。所有患者术后下肢静脉曲张消失，临床症状缓解。进行彩超检查提示：⑴ 无下肢深静脉血栓形成发生；⑵ 无致死性肺栓塞等严重并发症。术后33例近期有下肢皮肤血管隧道周围皮下瘀斑，程度轻微，无明显不适。

2.2术后1个月随访效果

术后1个月随访，所有患者无隐神经损伤症状。33例（26.6%）大隐静脉隧道瘀斑均消失；4例（3.2%）残留曲张静脉，予门诊注射泡沫硬化剂治疗。在术后早期16条肢体曲张成团的静脉球处形成炎性条索(12.9%)，给予超短波理疗及酒精湿敷，均于4～9周内逐渐消退。

2.3术后1年随访效果

6例失访，所有患者无隐神经损伤症状。5例（4.2%）复发，彩超检查提示大隐静脉主干通畅2例，考虑双大隐静脉或者副大隐静脉可能。3例（2.4%)小腿段交通支反流。

3　结论

在外科治疗下肢静脉曲张的方法中膝上大隐静脉主干剥脱联合泡沫硬化剂治疗，是简单、微创、有效的治疗方法。

4　讨论

4.1关于隐神经损伤问题

大隐静脉（great saphenous vein，GSV）高位结扎抽剥术是原发性下肢静脉曲张的基本治疗方式，这种手术方法已经有百余年的历史，治疗效果确切。目前大隐静脉曲张治疗已经进入微创时代。近年来国内外治疗GSVV的主要微创手术方式包括血管腔内激光、射频消融及透光旋切术。微创手术具有术后恢复快、痛苦小、切口小且少等优点。其有效性和安全性已经得到临床实践广泛证实，然而神经损伤的并发症一直未得到很好解决，其中最常见的问题是在大隐静脉主干抽剥过程中损伤伴行隐神经。从膝以下几厘米到内踝，这段隐神经的解剖位置很接近大隐静脉，有几个隐神经大分支正好从大隐静脉上方交叉经过，当抽剥大隐静脉时这些分支特别容易被损伤。

文献报道，在下肢静脉曲张手术治疗中隐神经损伤并发症的发生率高达6%～53%[3,4]。射频和激光等腔内闭合治疗技术合并隐神经损伤概率也高达12.3%[5]。Veverkova研究[6]发现在小腿中段和下段隐神经和大隐静脉解剖关系复杂，相互接近，因此即使有良好的解剖学知识也不足以避免隐神经损伤。曾有学者提出保留膝下大隐静脉主干，但是很快有人提出质疑，因为大隐静脉主干膝下反流患者往往容易复发。在下肢静脉曲张手术治疗中，神经损伤最常见的原因是在手术操作剥脱静脉时钳夹、牵扯或者缝扎伴行的神经纤维。随着微创技术的应用和手术操作水平的提高，由于操作不当导致神经损伤的情况已经越来越少，但是在GSV 抽剥过程中伴行隐神经损伤的问题一直未能很好解决。

本研究在手术中腹股沟区作2 cm左右小切口，对膝上大隐静脉主干进行内翻剥脱，血管隧道小，创伤较小；术后瘀斑少，疼痛轻。应用泡沫硬化剂处理小腿中下段大隐静脉，避免解剖小腿中下段大隐静脉主干，有效避免隐神经损伤。

4.2关于泡沫硬化剂应用问题

泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张的优点是操作简单、创伤小、恢复快、成本低，对轻重度静脉曲张治疗效果明显，尤其适用于不能耐受手术或者有美容需求的患者。缺点是不能完全阻断高位主干和穿通支静脉血液逆流，复发率高，可能引起深静脉血栓形成和肺栓塞等严重并发症。因此，近年来有专家学者开始尝试手术和硬化剂疗法并用于治疗下肢静脉曲张，弥补各自不足[7]。由于注射药物的不断改进，临床采用硬化剂注射疗法进行常规治疗下肢静脉曲张，取得了满意的效果，其治疗效果与外科手术效果相当，并且并发症的发生率低[8]。硬化剂治疗特别适用于“网织状”或者“蜘蛛痣”等毛细血管扩张症，对少量、局限的病变，硬化剂具有简便、快捷的特点，同时也可作为手术的辅助疗法，处理残留的曲张静脉[9]。任菲等[10]采用大隐静脉高位结扎和注射泡沫硬化剂联合的方法治疗大隐静脉曲张，术后6个月随访超声检查提示治愈率为85%。其方法是，在大隐静脉高位结扎后将泡沫硬化剂注入主干断端的远心端。

泡沫硬化剂治疗本身也存在自身特有的并发症，例如黑蒙、头晕、过敏反应、深静脉血栓及肺动脉栓塞、皮肤色素沉着、皮肤坏死、血栓性浅静脉炎等。所以，本研究应用泡沫硬化剂通常是作为辅助应用。为避免治疗中应用大量泡沫硬化剂可能通过交通支静脉进入深静脉系统，进而进入心脏、肺和脑循环引起不良反应，在治疗过程中遇到可疑的交通支扩张，加以小切口，予以结扎交通支血管。欧洲泡沫硬化剂疗法协会建议，泡沫硬化剂的安全用量为6～8 ml，常规使用＜40 ml泡沫硬化剂，一般不会发生严重的并发症。本研究在实际应用过程中也没有出现严重的并发症。

通过参考《美国下肢静脉曲张及慢性静脉疾病治疗指南》[11]，对大隐静脉功能不全的治疗，建议进行高位结扎和膝关节以上大隐静脉内翻剥脱（GRADE 2B）。静脉曲张治疗推荐采用液体或者泡沫硬化剂疗法（GRADE 1B)。本研究在手术中内翻剥脱大隐静脉主干至膝关节水平，解决了大隐静脉主干反流的问题，从而解决了主干再通的问题。泡沫硬化剂的出现，既能避免在解剖膝下大隐静脉主干时损伤隐神经，又能避免在腔内激光或者射频时热传导损伤隐神经。泡沫硬化剂通过泡沫充盈效应，可以增加硬化剂与血管壁的接触面积，利用泡沫硬化剂闭塞大隐静脉，可以减少传统外科剥脱术的创伤。

没有哪种手术方式能够解决所有问题，外科医生可以根据患者病情，选择合适的手术方式或者多种手术方式的联合应用，优势互补，这样在大隐静脉曲张的治疗中将会获得更为满意的效果。本研究结果表明，膝上大隐静脉剥脱联合泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张，保证了治疗效果，减少了复发率，同时有效地减少了隐神经损伤的发生率，值得推广。

参考文献

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The invaginated vein striping upper knee and foam sclerotherapy in the treatment of varicose vein

WANG Xiao-kaiFENG SuYUAN Fu-kangGAO Xin-baoTIAN Zhi-longJIA Gao-lei*
Department of Vascular sugery, Xuzhou Central Hospital, Xuzhou 221009, China

Abstract:ObjectiveTo evaluate the invaginated vein striping upper knee and foam sclerotherapy in the treatment of varicose vein. MethodsFrom Feb 2012 to Feb 2014, 124 patients with varicose veins were received limited invaginated vein striping and foam sclerotherapy. Primary end points were postoperative limb symptoms, petechiae, saphenous nerve injury, superficial thrombophlebitis, deep venous thrombosis and recurrence rate. ResultsAll patients’ varicose veins disappeared, and all clinical symptoms remission. No remained varicose veins, no serious complications, and the satisfied cosmetic effects achieved. ConclusionTreatment of varicose veins of the lower limbs by the invaginated vein striping upper knee and foam sclerotherapy has the benefit of mini-invasion, fast recovery, and good curative-effect.

Keywords:varicose veins; saphenous nerve injury; superficial thrombophlebitis; foam sclerotherapy

*通信作者：贾高磊，E-mail：jiagaolei@163.com

文章编号：2096-0646.2016.02.01.10