重度有机磷中毒患者的集束化护理

胡　伟，李庆华，王楠楠，何振兴

重度有机磷中毒患者的集束化护理

胡伟，李庆华，王楠楠，何振兴＊

［关键词］有机磷中毒；集束化管理；护理

重度有机磷中毒是急诊科常见的急症之一，患者中毒后多病情凶险，发展迅速，病死率高，其救治的方法多种多样，但效果不一［1，2］。早期进行科学、正确的救护对提高重度有机磷中毒患者预后及降低病死率至关重要。2012年3月—2014年12月笔者所在医院对82例重度有机磷中毒的患者采取集束化管理，效果显著。现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料急诊入院患者82例。男19例，女63例；年龄21～60岁，平均（34.27±6.35）岁。中毒就诊时间1.2～52 h，平均（10.09±5.81）h；服毒量35～400 ml，平均（104.55±29.56）ml。其中甲胺磷29例，乐果25例，敌百虫16例，敌敌畏8例，其他4例。入选标准：①所选患者均符合重度有机磷中毒的诊断标准［3］；②所有患者均为口服有机磷农药，且均经过急救中心初次洗胃；③急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）≥15分；④既往身体健康，心、肝、肾功能基本正常者。

1.2方法82例重度有机磷中毒患者随机分为两组。观察组46例，均采用机械通气、血液灌流、预防性应用奥美拉唑、脑保护、彻底清除毒物、足量反复应用复能剂、尽早阿托品化、维持水电解质及酸碱平衡、深静脉血栓的预防及营养支持等集束化救护措施。对照组36例，均采用机械通气、彻底洗胃、阿托品化、足量反复复能剂的应用等传统救治和常规护理方法。两组一般情况如性别、年龄、APACHEⅡ评分、就诊时间、服毒量等比较无显著性差异（P＞0.05）。

1.3观察指标以两组重度有机磷中毒患者机械通气时间、胆碱酯酶（CHE）恢复时间、阿托品化时间、阿托品总量、病死率、各种并发症发生率如应激性溃疡出血（SUH）、多脏器功能障碍综合征（MODS）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等为观察指标。

1.4统计学方法统计学处理有SPSS19.0软件完成，计量数据用±s表示，组间显著性采用t检验及χ2检验。P＜0.05有统计学意义。

2　结　果

与对照组比较观察组在机械通气时间、CHE恢复时间、阿托品化时间缩短（P＜0.01），阿托品总量、病死率、并发症发生率如SUH、ARDS、MODS降低（P＜0.05，P＜0.01）。见表1、2。

表1　两组患者部分观察指标参数（，例）

表1　两组患者部分观察指标参数（，例）

组别　n　机械通气时间（d）　CHE恢复时间（d）　阿托品化时间（h）　阿托品总量（mg）　病死例数　%观察组　46　3.19±1.04　2.21±0.82　5.71±1.23　451.78±54.20　1　2.17对照组　36　7.02±2.31　6.12±1.73　11.26±3.48　612.46±78.03　7　19.44 t值　3.28　4.47　4.90　2.83　3.94 P值　＜0.01　＜0.01　＜0.01　＜0.01　＜0.05

表2　两组各种并发症发生率

3　护理

3.1及时、有效清除毒物及时有效地清除毒物，减少毒物再吸收是抢救有机磷中毒患者成功的基础［4］。所有患者虽均经过急救中心初步洗胃，但仍有大量毒物残留在消化道。笔者采取了双胃管持续冲洗的方法，具体为：（1）一胃管置入约70 cm，另一胃管置入约40～45 cm，短管连接输液器接生理盐水，持续冲洗，长管端连接负压盒持续抽吸，早期先快速冲洗，后期可酌情减慢。冲洗过程中经常变换体位以增加冲洗效果，一般冲洗3 d左右直至冲洗液无味止，并注意观察有无胃出血等并发症的发生；（2）清洁灌肠。高渗液甘露醇灌肠3次/d，灌肠时夹闭负压盒2～3 h后打开继续冲洗，灌肠至排便为止；（3）基础护理。及时去除污染衣物，温水擦浴2次/d，头发较长患者经家属同意后剪发洗头。

3.2快速阿托品化阿托品在有机磷中毒的救治中起举足轻重作用，但阿托品如若使用不当，不但会引起阿托品中毒，增加死亡率，还会因减药过快或停药突然引起反跳，增加抢救风险。采用微量泵持续给药联合长托宁1 mg肌肉注射4次/d，并根据阿托品化程度适当调整用量取得了良好效果，从表1中可以看出，观察组与对照组在阿托品化时间及阿托品使用总量上差异均具有统计学意义（P＜0.01）。同时微量泵的使用，提高了护士医嘱执行的依从性，减轻了护理工作量，提高了工作效率。

3.3CHE复能剂的使用早期、足量、持续应用复能剂是逆转早期呼吸衰竭的关键，也是救治的必要环节［5］。首先给予氯解磷定20～30 mg/kg，然后以6～8 mg/kg·h微量泵输入，24 h总量不超过12 g，并评估胆碱酯酶活力结果，及时调整药物剂量，待烟碱样症状消失或CHE活性恢复至机体正常水平的60%时停止使用［6］。从表1中可以看出，观察组与对照组在CHE恢复时间（d）上差异均具有统计学意义（P＜0.01）。

3.4各器官功能监测（1）脑保护。因阿托品化会引起患者体温升高，从而增加脑血流量，脑氧耗代谢率增加，造成颅内压升高而加重脑组织的损害。早期有效的脑部降温措施，能降低高热对脑组织的损害，保护血脑屏障，减轻脑缺氧，从而降低病死率及致残率［7］。（2）常规生命体征监测。危险期定时监测血常规、心肌酶谱、电解质、肝肾功能、D-二聚体等，发现异常尤其是危急值时要及时报告医师，协助处理，并加强监测评估处理效果。（3）呼吸机使用期间，做好镇静的观察，维持Ramsay评分在3～5分，并根据患者情况调整药物剂量，上机就是为了脱机，及时制订个性化的脱机方案，争取尽早脱机拔管。（4）加强人工气道和呼吸机的管理，采用集束化护理措施预防呼吸机相关性肺炎的发生［8］。（5）重视基础护理。严防压疮、深静脉血栓的形成。以压疮评估量表、下肢深静脉血栓形成及肺栓塞风险评估表为基础，早期实施干预措施并加强健康宣教，82例患者中无一例发生压疮及深静脉血栓形成。

4　讨　论

有机磷农药对人体的毒性主要是对乙酰胆碱酯酶的抑制，引起乙酰胆碱在体内蓄积，使胆碱能神经受到持续性冲动，导致先兴奋后抑制的一系列毒蕈碱样、烟碱样及中枢神经系统症状，严重者可因昏迷和呼吸衰竭死亡。有机磷农药进入人体后会产生损伤效应释放出毒素，从而激活人体免疫活性细胞如中性粒细胞、巨噬细胞等而诱发全身炎症反应，甚至引发全身炎症反应综合征（SIRS），而SIRS 是MODS、ARDS的基础，一旦病情进展到MODS阶段，则病死率明显增加。集束化治疗方案中血液灌流对脂溶性和中大分子量物质有较强的吸附效应，吸附容量大，吸附效率高，能清除过多的有害细胞因子和内毒素（ETX），阻断级联反应或降低反应强度，减轻炎症介质和ETX对机体的过度打击［9］，使MODS、ARDS发生率降低，从而缩短机械通气时间，降低病死率。奥美拉唑可缓解胃肠终末血管痉挛状态，增加胃黏膜血流，增强胃黏膜屏障保护作用，从而降低SUH的发生。集束化治疗还具有解毒醒神止痉，清除自由基、抑制血小板聚集、改善微循环、快速有效地减轻细胞及器官损害等作用，从而促进CHE恢复，尽早实现阿托品化及减少阿托品用量。

集束化以循证医学为基础，将分散的诊治、护理过程系统化，其在ICU管理中已是被实践证明过的有效手段，尤其在急危重症患者的救护中充分体现了其优越性。以往集束化理念多用于降低导管相关性血流感染、呼吸机相关性肺炎的预防、人工气道的管理、脓毒血症的救治等，但随着集束化理念的深入，将集束化管理理念用于急危重症患者单病种的救治中，通过医护人员的相互协作，搜集文献，达成医护集束化共识，形成集束化的管理、监护模式，并注重各环节的评估，动态评估集束化措施效果，严格治疗指标，结合预见性护理并积极评估患者病情转归，及时调整救治方案等措施使重度有机磷中毒患者的救护取得了明显效果。由表1、2可以看出，观察组经过集束化管理其机械通气时间、CHE恢复时间、阿托品化时间、阿托品总量、病死率、MODS发生率等与对照组比较均明显降低（P＜0.05），差异均具有统计学意义。可见集束化管理对重度有机磷中毒患者的治疗措施得当，护理方法有效，值得临床推广。

参考文献

［1］黄昆源.阿托品持续静脉泵入抢救有机磷中毒30例疗效观察［J］.中外医学研究，2012，10（31）：16.

［2］陈玮，孙丽君.大黄对急性重度有机磷农药中毒严重并发症及其预后的影响［J］.中国中医急症，2012，21（4）：641.

［3］叶任高，陆再峰.内科学［M］.第5版.北京：人民卫生出版社，2002：281.

［4］张莉.早期消化道毒物清除的集束化护理措施对急性重度有机磷中毒治疗效果的影响［J］.检验医学与临床，2013，11（22）：3062-3064.

［5］童昆，陈玲.集束化护理程序应用于有机磷中毒患者的临床观察［J］.2013，22（34）：3853-3855.

［6］张寰宇.持续微量泵联合阿托品与氯解磷定救治中毒有机磷农药中毒疗效观察［J］.现代中西医结合杂志，2014，23（10）：1098-1100.

［7］徐桂花，朱丽莎，张玉琴.静脉输注低温加药液体对中枢性高热的降温效果及脑保护的作用［J］.护理研究，2013，6（27）：1593-1594.

［8］田晓华，刘卫荣，袁玲.集束化护理方案预防呼吸机相关性肺炎的临床观察［J］.护士进修杂志，2014，29（3）：241-243.

［9］鲍芳.连续性静脉—静脉血液滤过联合血液灌流治疗SIRS疗效观察［J］.山东医药，2009，49（34）：95-96.

［2015-05-18收稿，2015-06-16修回］［本文编辑：张鸿瑫］

［中图分类号］R472.2

［文献标志码］B

［作者单位］463008河南驻马店，解放军159医院（胡伟，李庆华，王楠楠，何振兴）

［通讯作者］何振兴，Email：hzxzxz＠126.com

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.02.036