不同肠内营养时间对极低出生体重儿营养摄入及生长发育的影响

熊伟，　邱其周，　陈虹余，　刘仁红，　程贵辉



临床研究

不同肠内营养时间对极低出生体重儿营养摄入及生长发育的影响

熊伟，邱其周，陈虹余，刘仁红，程贵辉

518104 广东 深圳，广州医科大学附属深圳沙井医院新生儿科

【摘要】目的研究不同肠内营养时间对极低出生体重儿营养摄入及生长发育的影响。方法2013年4月至2014年6月广州医科大学附属深圳沙井医院新生儿科收治极低出生体重儿130例，根据肠内营养开始时间不同分为≤3 d组47例、4～6 d组48例和≥7 d组35例。比较3组患儿奶量增长情况、总胆红素水平；体质量和身长，计算其生长速度；感染、坏死性小肠结肠炎(NEC)发生率。结果(1)营养摄入情况：3组患儿的奶量、总胆红素水平比较差异有统计学意义(P<0.05)。≤3 d组的奶量多于4～6 d组和≥7 d组，总胆红素水平低于4～6 d组和≥7 d组，差异有统计学意义(P<0.05)。(2)生长发育情况：肠内营养开始后2、3、4周时，3组患儿体质量生长速度、身长生长速度比较差异无统计学意义(P>0.05)。(3)感染、NEC发生率：130例极低出生体重儿中，发生感染35例(26.92%)，NEC 1例(0.77%)。3组患儿感染率比较差异有统计学意义(P<0.05)；≤3 d组感染率明显低于≥7 d组，差异有统计学意义(P<0.017)。3组患儿NEC发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论出生后3 d内进行肠内营养有助于改善营养摄入情况，降低感染发生率，同时不会影响生长发育。

【关键词】极低出生体重儿；肠内营养；营养摄入；生长发育；婴儿，新生

极低出生体质量影响新生儿的生长发育，需要通过肠外营养为患儿提供足够的营养物质，同时促进胃肠道功能的成熟。目前，关于肠外营养的开始时机尚无统一认识。早期研究表明，过早开始肠内营养有增加坏死性小肠结肠炎(necrotizing enterocolitis,NEC)的风险[1]，更多学者认为，延迟喂养也并未降低NEC发生率，而且有关肠内营养开始时间也缺乏统一标准[2]。本文采取随机对照研究的方法，探讨不同肠内营养时间对极低出生体重儿营养摄入及生长发育的影响。

1资料与方法

1.1临床资料2013年4月至2014年6月广州医科大学附属深圳沙井医院新生儿科收治极低出生体重儿130例，根据肠内营养开始时间不同分为≤3 d组47例、4～6 d组48例和≥7 d组35例。≤3 d组中男28例，女19例；胎龄(33.52±3.12)周；体质量(799.92±100.34)g。4～6 d组中男29例，女19例；胎龄(32.95±3.08)周；体质量(801.52±95.85)g。≥7 d组中男22例，女13例；胎龄(33.08±3.19)周；体质量(793.45±92.85)g。3组患儿在性别、胎龄、体质量方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入标准(1)早产儿；(2)体质量<1 500 g；(3)胎龄<37周；(4)告知治疗风险和研究事项后签署知情同意书。

1.3排除标准消化道穿孔、胃肠道先天性畸形者。

1.4肠内和肠外营养方法收住ICU后立即开始进行肠外营养，并根据病情以及对肠道营养的耐受情况择期进行肠内营养支持。肠内营养采用早产儿配方奶、经管饲喂养，每3～4小时1次、间歇喂养；起始喂养量为5～15 mL/(kg·d)，喂养量缓慢增加，增加速度<10 mL/(kg·d)。肠外营养采取经静脉营养支持，第1天给予氨基酸，第2天开始给予脂肪乳剂，起始剂量均为0.5～1.0 g/(kg·d)，剂量缓慢增加，增加速度0.5～1.0 g/(kg·d)，直至达到总量3.0 g/(kg·d)[3]。

1.5观察指标(1)营养摄入情况：观察肠内营养开始后3、9、15 d时的奶量增长情况以及总胆红素水平；(2)生长发育情况：观察肠内营养开始后2、3、4周时，测量3组患儿的体质量和身长，计算其生长速度；(3)并发症：观察3组感染、NEC发生率。

2结果

2.13组患儿营养摄入情况比较见表1。

表1　3组患儿营养摄入情况比较±s)

表1结果表明，3组患儿的奶量、总胆红素水平比较差异有统计学意义(P<0.05)。≤3 d组的奶量多于4～6 d组和≥7 d组，总胆红素水平低于4～6 d组和≥7 d组，差异有统计学意义(P<0.05)。2.23组患儿肠内营养开始后生长发育情况比较肠内营养开始后2、3、4周时，3组患儿体质量生长速度、身长生长速度比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2　3组患儿肠内营养开始后生长发育情况比较±s)

2.33组患儿感染、NEC发生率比较见表3。

表3　3组患儿感染、NEC发生率比较[n(%)]

表3结果表明，130例极低出生体重儿中，发生感染35例(26.92%)，NEC 1例(0.77%)。3组患儿感染率比较差异有统计学意义(P<0.05)；≤3 d组感染率明显低于≥7 d组，差异有统计学意义(χ2=11.09，P<0.017)。3组患儿NEC发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3讨论

近年来国内早产的发生率不断升高，对新生儿的健康造成极为不利的影响，其中相当一部分新生儿为极低出生体重儿，具体是指出生时体质量不满1 000 g的新生儿[4]。早产对新生儿最大的影响在于营养状态低下，尤其是极低出生体重儿的各类消化酶分泌不足，影响各类营养物质的吸收[5]。胃酸分泌量减少、胃蛋白酶活性下降、胰腺和十二指肠分泌的各种蛋白酶的活性也降低，这就直接影响了蛋白质的消化和吸收；胰脂肪酶和胰淀粉酶的活性降低造成机体对脂肪和糖类的吸收能力减弱，同时胆汁酸分泌减少进一步加重脂肪吸收障碍；乳糖酶水平和活性低下容易造成新生儿发生乳糖不耐受[6]。此外，极低出生体重儿的肝脏功能尚未发育完全，摄取、分泌和转运功能以及合成蛋白质的能力均减弱，容易加重生理性黄疸的病情、延长黄疸持续时间，造成高胆红素血症和低蛋白血症[7]。

基于以上认识，需要针对极低出生体重儿进行营养干预，保证新生儿正常的应用摄入以及生长发育。但是，目前关于肠内营养开展的时机仍有较大争议[8]。一方面，极低出生体重儿的消化道尚未发育成熟，在肠内营养的早期容易发生喂养不耐受的情况[9]；另一方面，长期的禁食又反过来影响胃肠道的发育[10]。因此，消化系统发育不成熟以及较高的营养摄入需求成为了极低出生体重儿营养干预的一对矛盾。近年来，越来越多的研究认识到，针对极低出生体重儿尽早开始进行肠内营养有助于促进消化道功能的发育和成熟，但是关于肠内营养开始时间的“早”或“晚”尚无统一的认识。有学者认为，出生后48 h内进行肠内营养有助于恢复出生体质量、降低喂养不耐受的发生率[11]；也有研究显示，出生后5 d内进行胃肠喂养有利于消化道功能成熟、缩短住院时间[12]。

在本研究中，根据肠内营养开始时间不同将极低出生体重儿分为≤3 d组、4～6 d组、≥7 d组，并通过对营养摄入情况和生长发育情况的比较反应不同肠内营养开始时间的临床应用价值。理想的肠内营养方式和开始时间有利于胃肠道功能的恢复和营养物质的吸收，最直观的表现在于奶量增长更为顺利。此外，合适的肠内营养还能够促进肝脏功能的成熟，有利于胆红素的转运和代谢。本研究通过分析奶量和胆红素水平反应营养摄入情况，结果显示，≤3 d组的奶量多于4～6 d组和≥7 d组，总胆红素水平低于4～6 d组和≥7 d组。这就说明尽早进行肠内营养有助于改善营养摄入情况、促进消化道功能的成熟。同时，还对患儿的生长发育情况进行了分析，结果显示3组患儿的体质量生长速度、身长生长速度无差异。这是由于虽然肠内营养开始时间的不同，但辅助以肠外营养可以保证患儿的总能量摄入相一致，因而不会影响生长发育情况。

新生儿感染性疾病是新生儿常见疾病，也是引起新生儿死亡的重要原因。国外文献报道极低出生体重儿早发感染率约为40%，迟发性感染率约为20%[13]。本研究中，发生感染35例(26.92%)，略高于文献报道。可能与患儿住院时间长、医护人员相对不足有关。新生儿NEC是早产儿常见的胃肠道急症，文献报道发病率在4%～13%[14]，本研究中，发生NEC 1例(0.77%)，明显低于国外文献报道，可能与样本选择数量较少有关。该例患儿为医院感染败血症，开奶时间为生后48 h，提示可能病因为感染，因此有效控制感染，可降低新生儿NEC发生率。

本研究表明，出生后3 d内进行肠内营养有助于改善营养摄入情况，更快达到全肠营养，缩短肠外营养时间，降低感染发生率，同时不会影响生长发育情况。本研究的局限性在于样本选择数量较少，缺少对全肠营养时间、住院时间的观察，可能对结果造成偏倚，有待于今后扩大样本展开研究。

参考文献

[1]Bozzetti V,Paterlini G,Meroni V,et al.Evaluation of splanchnic oximetry,Doppler flow velocimetry in the superior mesenteric artery and feeding tolerance in very low birth weight IUGR and non-IUGR infants receiving bolus versus continuous enterlal nutrition[J].BMC Pediatr,2012,12:106.

[2]Butler TJ,Szekely LJ,Grow JL.A standardized nutritioin approach for very low birthweight neonates improves outcomes,reduces cost and is not associated with increased rates of necrotizing enterocolitis,sepsis or mortality[J].J Perinatol,2013, 33(11):851-857.

[3]单炯.陶芳芳，陈夏芳，等.极低出生体质量儿应用持续喂养或间断喂养的meta分析[J].临床儿科杂志，2010，28(3)：287-291.

[4]李月凤，刘方，张敏，等.极低出生体重儿住院期间营养状况及发生宫外发育迟缓的危险因素[J].中华围产医学杂志，2014,17(1)：23-28.

[5]袁琰.极低出生体重儿经口喂养的护理[J].中华现代护理杂志，2011，17(18)：2182-2183.

[6]郭静.极低出生体重儿8例护理体会[J].中国临床研究，2014，27(2)：237-238.

[7]凌其英，陈虹，李静，等.极低出生体重儿十二指肠喂养的应用及效果观察[J].四川医学，2011，32(7)：1026-1028.

[8]凌艳萍，李芳，汤超美.护理干预在极低出生体重儿肠内喂养的研究进展[J].护士进修杂志，2010，25(5)：402-404.

[9]Hanson C,Thoene M,Wagner J,et al.Parenteral nutrition additive shortages:the short-term,long-term and potential epigenetic implications in premature and hospitalized infants[J].Nutrients,2012,4(12):1977-1988.

[10]吕红艳，靳林红.早产极低出生体重儿早期微量喂养的临床研究[J].中国妇幼保健，2011，26(29)：4533-4534.

[11]Barreto AC,Maia CR,Lima Kde C,et al.Postnatal growth restriction and predictors of nutritional outcome in very low birth weight infants fed human milk and assisted by the Kangaroo Mother Care method[J].J Matern Fetal Neonatal Med,2013,26(2):201-206.

[12]吉山宝，陈桃英，贲晓明.早期微量喂养改善极低出生体重儿宫外生长与预后的半随机对照试验[J].中国循证儿科杂志，2010，5(2)：100-103.

[13]Karagol BS,Zenciroglu A,Okumus N,et al.Randomized controlled trial of slow vs rapid enteral feeding advancements on the clinical outcomes of preterm infants with birth weight 750-1250 g[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr,2013,37(2):223-228.

[14]Polycarpou E,Zachaki S,Tsolia M,et al.Enteral L-arginine supplementation for prevention of necrotizing enterocolitis in very low birth weightneonates:a double-blind randomized pilot study of efficacy and safety[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr,2013,37(5):617-622.

(本文编辑：刘颖)

Effect of different enteral nutrition time on nutrition intake and growth and development of very-low-birth-weight infants

XIONGWei,QIUQizhou,CHENHongyu,LIURenhong,CHENGGuihui.

DepartmentofNewborn，ShajingHospitalAffiliatedtoMedicalUniversityofGuangzhou,Shenzhen518104,China.

【Abstract】ObjectiveTo study the effect of different enteral nutrition time on nutrition intake and growth and development of very-low-birth-weight infants.MethodsTotally 130 cases of very-low-birth-weight infants in our hospital from April 2013 to June 2014 were enrolled and divided into 3 groups：≤3d group,4～6d group and ≥7d group，according to different starting time of enteral nutrition.Then milk quantity,total bilirubin levels,body weight and body length were detected；body weight and body length growth rate,and incidence of infection and NEC were compared.Results(1)Nutritional intake:milk quantity and total bilirubin levels of three groups were different;milk quantity of ≤3d group was higher than that of 4～6d group and ≥7d group;total bilirubin level was lower than that of 4～6d group and ≥7d group.(2)Growth and development condition:body weight and body length growth rate of three groups were not different.(3) Infection:infection rate of ≤3d group was obviously lower than ≥7d group.There was no statistically significance on NEC among three groups.ConclusionEnteral nutrition 3 days after birth can improve nutrition intake,reduce the incidence of infection,and at the same time it does not affect the growth and development.

【Keywords】Very-low-birth-weight infants;Enteral nutrition;Nutrition intake;Growth and development；Infant

作者简介：熊伟(1979-)，男，主治医师。研究方向：早产儿营养与生长发育 通讯作者：邱其周，E-mail:980536186@qq.com

doi：10.3969/j.issn.1674-3865.2016.03.011

【中图分类号】R722.19

【文献标识码】A

【文章编号】1674-3865(2016)03-0283-04

(收稿日期：2015-09-22)