甲根逆行入路切除甲下血管球瘤的临床治疗

丁朋，杨蓊勃，蒋纯志，吴磊，董鸿俊

（南京医科大学附属南京市第一医院 手外科，江苏 南京 210006）

血管球瘤是一种较为少见的软组织良性肿瘤，最常见的发生部位在手指甲下[1-3]，因为甲下型症状、体征相对典型，也成为临床上较为多见的类型。2011年8月-2014年6月，我科收治的10例甲下血管球瘤病例，均采用逆行入路方法切除病灶，术后效果满意，指甲生长良好，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组10例，女8例，男2例；年龄22～43岁；食指2例，中指6例，环指2例。术前诊断为甲下血管球瘤，均为单发。术前明显甲板畸形8例，其余2例仅有症状，无明显甲板外观改变。10例Love试验阳性，有明确定位者9例，弥漫性疼痛、缺乏明确定位1例。

1.2 手术方法

采用指根麻醉或臂丛神经阻滞麻醉，取平卧位，常规消毒铺巾，采用气囊止血带或指根部宽橡胶带阻断血流。沿两侧甲皱襞垂直皮缘方向，向近端锐性切开皮肤，以剥离器轻柔操作，向甲根部近端于上甲皮下适当游离，将上甲皮皮瓣掀起并牵开，即可暴露甲板根部。以剥离器将甲板自甲床反向剥离，掀起甲板近端暴露甲床，并尽可能保留甲板与其余甲床或下甲皮的连接。此时可暴露甲床及病灶，借助显微镜及显微剪刀等器械常规方法纵向锐性切开甲床，暴露下方肿块，完整剥除肿块及包膜后，仔细对合甲床组织，不做缝合或以可吸收缝线缝合甲床，随后将甲板打孔后回纳复位，将剥离的上甲皮皮瓣复位，两侧以强生5/0 prolene无损伤缝线各缝合1～2针，厚敷料包扎。术后伤口常规更换敷料，2周后拆除缝线。

2 结果

本组10例共10指，术后切口均Ⅰ期愈合，病理结果均证实为血管球瘤，9例切缘阴性，瘤体最小的1例，术后病理提示切缘阳性。术后随访2～3个月，新生指甲外形良好，甲下疼痛症状消失，至随访节点无肿瘤复发表现。

图1 术前切口设计

图2 切开甲床暴露肿瘤

图3 剥离肿瘤

图4 甲板开口后回纳，缝合上皮

图5 术后2周拆除缝线

典型病例：患者 女，右拇指疼痛数年，诊断甲下血管球瘤收治入院。采用甲根逆行入路切除甲下血管球瘤。沿两侧甲皱襞垂直皮缘切开皮肤，将上甲皮皮瓣掀起暴露甲板根部，掀起甲板近端暴露甲床。剥离肿块，可吸收缝线缝合甲床，甲板开窗后复位固定甲板，术后2周拆除缝线（图1-5）。

3 讨论

血管球瘤最初由Wood报道，Masson经过对切除的肿物进行病理检查，正式命名。该病多发于30～50岁人群，中年女性多见[4]，甲下是最常见部位[5]。血管球是具有调节体温作用的血管结构，位于真皮下网状层，最常见于甲下、指/趾侧面及手掌。血管球瘤是一种与正常血管球十分相似的肿瘤，表现为血管球的过度生长或增生，在软组织肿瘤中发病率较低，本病的发病原因未知，多认为是正常血管球增生所致的一种良性肿瘤。血管球瘤通常为单发，症状具有特征性，发作性疼痛、难以忍受的触痛及冷敏感被称为“三联征”。典型体征为甲下蓝紫色改变及指甲畸形，Love试验阳性。X线可表现为末节指骨小片状溶骨破坏并具有硬化性边缘。通常较大的肿瘤可引起较为明显的甲周及甲下改变，但瘤体较小者则可无明显体征。目前高频超声、磁共振等影像学方法可帮助诊断和定位，由于临床少见，易误诊为神经纤维瘤、血管瘤、皮肤结节、色素痣、黑色素瘤等[6]。

血管球瘤的保守治疗通常无效，手术切除是最为常用的治疗方法。目前多主张采用显微外科治疗，进行肿瘤及包膜的完整切除，但对于肿瘤部位甲床的暴露有不同的方法，传统入路是经甲床切口，甲板局部开窗或常规拔甲等，去除甲板后纵行切开甲床，将甲床仔细向两侧掀开以暴露瘤体，切除后缝合甲床，并将甲板回纳[7]。而这种术式在局部开窗时，易损伤甲床致术后新生指甲变形，影响手指外观，而且甲板回纳时需针线固定，造成更多的创伤。另有其他几种不同手术入路报道，均能有效切除瘤体[7]。

本文报道的甲根逆行入路瘤体切除适用于甲根处单发血管球瘤，其优点：⑴传统甲板开窗法需使用尖锐手术刀进行，由于甲板厚度及硬度的原因，准确开窗的难度较大，需要术者掌握适当的力度，且难以避免由于力度过大造成下方甲床的误伤。而采用甲根部逆行入路则避免了对甲板的穿刺，从而避免了上述风险；⑵甲板开窗法破坏了甲板的完整性，术后需要缝合固定开窗部位的甲板，难度较大，不易固定，缝线张力大时术后指端会产生瘢痕，而甲根部逆行入路由于甲板保持完整，远端往往可与下甲皮保持连接，回纳后缝合上甲皮可达到相对的稳定，因此回纳及定位容易，通常不需额外为固定甲板进行缝合；⑶对于甲根部甲下血管球瘤病例，掀起上甲皮后可较好地暴露甲根，保证肿瘤部位的完整切除。对于病灶距甲根较远病例，可采用其他推荐入路[7]；⑷血管球瘤切除不可避免地要切开甲床，术后完整的甲板可起到夹板的作用，有利于甲床修复过程中的塑形。

缺点：该手术方法存在甲床暴露过多，术后可能出现甲板的脱落，渗出较多导致引流不充分的不足，因此应在甲板复位前进行甲板开窗；此外术中逆行剥离甲板，应尽可能保留甲板与下甲皮的连接；对于其他部位病例如甲床远端的病灶，选用此术式时，并不能得到很好的暴露，这时可灵活选用其他术式。虽然本组10例术后效果较好，但病例数量有限，临床效果需进一步随访。

[1]王澍寰.手外科学[M].北京：人民卫生出版社，1999.754-757.

[2]Carroll RE,Berman AT.Glomus tumors of the hand.Review of the literature and report on 28 cases[J].Bone Joint Surg Am,1972,54(4)：691-703.

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