急性肢体缺血的诊断和介入治疗

耿洁　综述　田红燕　审校

(西安交通大学第一附属医院， 陕西　西安710061)



急性肢体缺血的诊断和介入治疗

耿洁综述田红燕审校

(西安交通大学第一附属医院， 陕西西安710061)

【摘要】急性肢体缺血在临床上病情凶险，进展快，对患者的危害巨大，治疗难度大，正确的诊断及合理的治疗对急性肢体缺血的预后意义重大，现就如何对急性肢体缺血进行正确的诊断及合理的治疗进行综述。

【关键词】急性肢体缺血；诊断；治疗

1定义

急性肢体缺血(acute limb ischemia，ALI)指的是任何病因所致突发肢体低灌注而导致肢体活力降低的一类疾病[1]，每年的发生率约为1.5/10 000，发病的两周内病情凶险，进展快，多伴心血管或其他系统疾病，死亡及并发症的发生率高，尽管可应用溶栓药物或外科手术行急诊血运重建，但在住院患者中截肢率达10%～15%[2-3]，发病后1年内病死率为15%～20%。突发的肢体缺血可导致肢体的皮肤、肌肉、神经等血液和营养的供应突然停止，与可通过侧支循环维持灌注的慢性肢体缺血相比，急性缺血因没有足够的时间产生侧支循环以代偿缺失的灌注从而严重威胁肢体的存活能力，迫切需要及时血运重建以保存肢体。其临床表现为新发的或突然恶化的间歇性跛行到静息痛、感觉异常、无力、运动障碍。体检可发现患肢脉搏消失，皮温减低，皮肤苍白或花斑，感觉减低，肌力减低。这些特点可归纳为6P征：无脉(pulselessness)、疼痛(pain)、苍白(pale/pallor)、感觉异常(paresthesia)、运动障碍(paralysis)、皮温改变(poikilothemia)。

2病因

ALI的病因主要包括动脉栓塞和动脉血栓形成(见表1)。75%～94%动脉栓塞是来自于心脏或病变动脉的栓子，在有心房颤动、急性心肌梗死、左心功能不全或人工心脏瓣膜术后未接受抗凝治疗的患者中，心脏血栓导致的动脉栓塞需特别注意。引起ALI的临床事件还包括肢体动脉或旁路移植术后动脉内急性血栓形成。动脉血栓最有可能发生在动脉粥样硬化斑块的部位，也发生在动脉瘤(特别是腘动脉)或旁路移植术后的动脉。

表1　急性肢体缺血的病因

3诊断和评估

首先，认真仔细的体检对于发现肢体缺血的症状至关重要，体检时需充分暴露肢体，观察是否有皮温降低、肤色苍白或花斑、肢体感觉异常和肌力减低等体征。血管检查包括对股腘动脉、足背动脉、胫后动脉、肱动脉、桡动脉和尺动脉等四肢动脉的触诊。其中踝肱指数(ankle-brachial index，ABI)是一个重要的评估肢体缺血的指标，方便实用。关于辅助检查，由于ALI病情凶险，干预的最佳时机是6 h内[4]，治疗的延误可能导致截肢甚至死亡的严重后果，因此应避免过多的辅助检查以防延误治疗时机。对于大多数病例，肢体动脉超声检查就足以快速准确地明确病情。CT血管造影(computed tomographic angiography，CTA)是诊断的“金标准”，但应视具体情况决定是否行CTA检查。ALI患者还可出现心肌酶谱、肌酸酶增高等提示组织酸中毒的现象，对于这种情况应给予利尿、适当碱化血液等措施，而这种现象的缓解或消失也是治疗成功的一种标志。因此ALI患者应常规检测血尿常规、肝肾功能、电解质、肌酸激酶、凝血六项等。

其次，诊断的同时还应明确病因，特别是鉴别急性动脉栓塞和急性血栓形成，有助于决定治疗方法和判断预后。急性动脉栓塞一般有明确的栓子来源，主要是心源性的，如心房颤动、心肌梗死等，且起病急骤，疼痛剧烈。急性血栓形成的患者没有明确的栓子来源，继发于原有动脉疾病，往往发病前就有间歇性跛行或静息痛等病史。ALI还应与由慢性动脉疾病导致的重度肢体缺血(critical limb ischemia，CLI)区分开来，CLI缺血的持续时间超过2周甚至更长；这些慢性疾病包括严重的动脉粥样硬化、血栓闭塞性脉管炎、血管炎、结缔组织病等。肢体缺血的其他原因还包括血管痉挛、骨筋膜室综合征、股青肿(下肢深静脉血栓形成导致严重的腿部肿胀影响灌注)和血管活性药物的应用等，都应予以鉴别。还有一些非缺血性肢体疼痛需与ALI进行鉴别，包括急性痛风、神经病变、自发性静脉出血或外伤性软组织损伤等。值得注意的是，主动脉夹层累及腹主动脉和/或髂动脉致其闭塞者也可出现6P征，但两者的治疗方案完全相反，若误诊易造成严重不良后果，因此需高度谨慎鉴别。一般若6P征同时伴有突发肩胛间区或胸背部撕裂样疼痛且有多年高血压病史者，应考虑是否急性主动脉夹层可能。

最后，急性肢体缺血的严重程度根据临床表现及预后(表2)进行分类[5]。当明确诊断后应及时进行全身肝素化，通常0.5～1 mg/kg皮下注射。Rutherford临床分级Ⅰ期或Ⅱa期患者可行超声、CTA或磁共振血管造影明确病变性质和闭塞程度为进行下一步介入治疗做准备；Ⅱb期患者建议立即行外科手术或杂交手术治疗；Ⅲ期患者不推荐血管成像检查和血运重建治疗。

表2　急性肢体缺血的Rutherford临床分级

4治疗

4.1治疗目标

ALI的治疗目标是恢复血供，改善肢体功能，降低截肢率，降低病死率。治疗方法主要包括抗凝治疗、外科手术治疗、介入治疗、外科与介入杂交手术。如上述治疗方式都未能达到治疗目标，最终只能截肢。

4.2治疗方案

2011年ESC给出的ALI治疗指南如表3所示。最新的meta分析结果显示开放手术与腔内治疗的截肢率接近，两种手段应该互补[6]。但介入治疗相对于外科手术治疗仍存在一定的优势：能够处理高龄、心功能差、病情危重的患者；诊断与治疗同时进行；多部位多处病变评估；判断肢体缺血病因等。

表3　2011年ESC 急性肢体缺血指南

4.3介入治疗

介入治疗是通过导管在血管内应用药物、机械或药物机械合用的方法达到快速恢复血流的目的。介入治疗方法主要包括：经导管直接溶栓(CDT)、药械溶栓术、血栓抽吸、机械碎栓、超声辅助溶栓、球囊扩张、支架植入等[7-11]。介入治疗适用于：发病14 d内的患者；不愿意接受传统的外科手术治疗者；血管超声检查显示血管闭塞部位有血栓存在；传统外科转流手术失败者；导丝和导管可通过闭塞动脉段50%以上距离者[12]。疑似感染的旁路移植术或有溶栓禁忌的(如近期颅内出血、近期大手术、脑血管瘤或活动性出血)患者不应接受导管治疗。

介入治疗时首先在患者穿刺部位通过导管或动脉鞘注入低剂量依诺肝素防止导管内血栓形成[7]。血运重建前行诊断性血管造影评估流入道动脉和流出道动脉以及血栓的长度和性质。然后将导丝和多侧孔导管穿过闭塞段，通过多侧孔导管将溶栓药物直接输送到血栓内[13]。术中密切监测患者情况及可能发生的并发症，定期监测血常规和凝血[8]。血流恢复后，行造影检查有无其他病变。溶栓药物是通过将纤溶酶原激活为纤溶酶从而降解纤维蛋白起作用。目前使用最广泛的是阿替普酶、瑞替普酶和替奈普酶。这些药物的目的是选择性地激活结合在血栓内的纤溶酶原，一般应用24～48 h[14-15]。

导管成功定位率在95%[16]。在由各种原因导致的急性肢体缺血病例中，75%～92%的血栓可完全或部分溶解并达到满意的临床结果[3, 7, 16-17]。最常见的出血发生在穿刺部位，严重出血率为6%～9%，颅内出血率<3%[18]。增加出血风险的相关因素包括溶栓治疗的持续时间和强度、高血压、年龄>80岁以及血小板计数低[19-20]。

4.3.1CDT

CDT是指多侧孔溶栓导管在导丝指引下进入血栓，缓慢释放溶栓药物；高浓度药物与血栓直接接触，从而提高溶栓效果，缩短用药时间，减少药物剂量，减少出血并发症。CDT的技术成功率可达95%，虽然CDT有更多潜在的优势，但meta分析结果CDT的疗效和手术相当，溶栓治疗出血风险增加，手术治疗围术期并发症增加。2011年ESC急性肢体缺血指南[12]指出以30 d病死率和/或保肢率为终点事件看，导管溶栓与外科开放性手术相比结果相似，但症状出现14 d 内的导管溶栓展现出更好的结果，且导管内溶栓能将ALI截肢率降低至10%。

CDT并发症主要包括局部或全身出血(出血率5%～11%，相关病死率0%～0.4%)、缺血-再灌注损伤、骨筋膜室综合征、横纹肌溶解征、电解质紊乱、肾功能不全、感染、多脏器功能不全等。骨筋膜室综合征表现为与局部体征不相称的疼痛、水肿、感觉异常，需切开减压。缺血性横纹肌溶解严重缺血6～12 h肌肉即可发生不可逆性损害，临床表现为肿胀和乏力、肌红蛋白尿、肌酸激酶升高至正常值5倍以上、肾功能异常、肝功能异常等；尿中肌红蛋白>200 mg/L提示急性肾功能衰竭。缺血性横纹肌溶解的治疗需去除诱因；补液同时利尿(目标尿量 200 mL/h)；碱化尿液(pH>5.6)；监测肌酸激酶、肾功能，必要时行血液净化治疗。

4.3.2介入治疗器械

多侧孔溶栓导管Unifuse(Angio Dynamic，Inc)是目前最常用于动、静脉溶栓的导管。此导管内溶栓系统包括：带侧孔的溶栓导管；带按扣帽的封堵导丝；Y阀，Squirt脉冲喷药装置(图1B)。其拥有溶栓导管专利侧孔设计：沿导管的外周激光打孔技术，每厘米8孔，旋转均匀分布(图1A、1C)；专利梯度孔设计，孔径沿导管由近端到远端逐渐扩大；改型孔设计，当喷注段增长时，孔径随之减小；确保药物脉冲式(保持压力)围绕输药段外周从近端到远端均匀喷射，使药物在血栓中均匀分布，提高溶栓效率。

图1　多侧孔溶栓导管Unifuse

Straube导管系统：利用一个6～8 F的导管，头端产生的高速涡流击碎血栓，将血栓碎裂并利用涡流产生的负压吸出碎解的血栓。常见并发症有动脉穿孔、夹层，因此需操作轻柔。

Angiojet系统效果研究[21]显示283例ALI患者中，平均年龄(65±13)岁；Rutherford Ⅰ级26%，Ⅱa级38%，Ⅱb级35%，Ⅲ级<1%；235例(83%)技术成功，147例(52%)完全清除血栓，不需要继续CDT治疗；随访12个月，无截肢生存率81%，总生存率为91%；亚组分析提示未累及膝下动脉及不需要CDT的患者预后更好。

5总结

ALI的诊断需明确病因，治疗应尽快行血运重建，尽可能地缩短缺血-再灌注时间。腔内治疗与外科治疗无显著性差异，但腔内治疗应用逐年增多；急诊腔内治疗(最好使用导管溶栓联合机械抽吸血栓)值得推荐。

[ 参 考 文 献 ]

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作者简介：耿洁(1988—)，在读博士，主要从事外周血管疾病研究。Email：gengjie198833@163.com 通信作者：田红燕(1966—)，主任医师，教授，博士生导师，博士，主要从事外周血管疾病研究。Email：tianhhyyxg@163.com

【中图分类号】R54

【文献标志码】A【DOI】10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2016.03.003

收稿日期：2016-04-18

Diagnosis and Interventional Treatment of Acute Limb Ischemia

GENG Jie，TIAN Hongyan

【Abstract】Acute limb ischemia is extremely dangerous and progresses rapidly. It’s huge harm to the patient, and its treatment is difficult. Correct diagnosis and reasonable treatment of acute limb ischemia has a major significance for its prognostic. Now how to diagnosis correctly and reasonable treatment for acute limb ischemia are introduced in this paper.

【Key words】Acute limb ischemia；Diagnosis；Treatment