破伤风患者预后的影响因素分析

姚雪华　杨跃杰　王文豪

【摘要】 目的 探讨破伤风患者相关因素与预后的关系。方法 回顾性分析106例破伤风患者的临床资料。结果 106例破伤风患者中， 新生儿及>60岁患者病死率为>40%；Ablett分级Ⅳ级， 病死率为>60%；≤48 h起病者病死率为82.5%；潜伏期≤7 d病死率为59.7%；反射性痉挛（伴发绀）病死率为68.3%。新生儿与>60岁患者病死率高于婴儿及儿童与15～60岁病死率， Ablett分级Ⅳ级者病死率明显大于其他分级， 起病期≤48 h患者预后低于>48 h患者， 潜伏期≤7 d患者预后低于>7 d患者， 反射性痉挛（伴紫绀）病死率高于与局部痉挛及全身痉挛（不伴紫绀）， 差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 患者年龄、Ablett分级、不同起病期、不同潜伏期、不同痉挛程度是影响破伤风预后的影响因素。

【关键词】 破伤风；预后；影响因素

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.17.055

破伤风多与外伤相关， 是以张口困难、牙关紧闭、全身肌肉强直以及阵发性痉挛为临床特征的一种感染性疾病， 主要由破伤风杆菌痉挛毒素所导致。全球每年有近100万患者死于破伤风， 病死率为30%～50%[1， 2]。本院为了降低死亡率， 总结有关因素对破伤风患者预后的关系， 对本院近5年来病例进行分析， 其预后的因素报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2011～2015年收治的106例破伤风患者， 男69例， 女37例， 所选患者均满足“破伤风”诊断标准。其中年龄最小4 d， 最大79岁。

1. 2 诊断标准[3] 有外伤史， 出现张口困难、牙关紧闭、角弓反张、肌肉痉挛、哭笑面容等症状即可诊断破伤风， 如有创伤组织或脓液厌氧培养分离出破伤风梭菌即可确诊为破伤风。

1. 3 治疗方法 静脉滴注破伤风抗毒素；控制抽搐主要用地西泮， 必要时加用镇静咪达唑仑、舒芬太尼；抗感染采用青霉素联合高效敏感的广谱抗生素；维持水、电解质及酸碱平衡；营养支持利用肠内或静脉（氨基酸和脂肪乳）营养。

1. 4 Ablett分级标准 根据Ablett分级[4]的定义， 将病例按病情严重程度分为Ⅰ～Ⅳ级。见表1。

1. 5 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 不同年龄段及Ablett分级预后的比较 新生儿与>60岁患者病死率高于婴儿及儿童与15～60岁病死率， 差异有统计学意义（P<0.05）。Ablett分级Ⅳ级者死亡率明显大于其他分级（P<0.05）。见表2， 表3。

2. 2 不同起病期患者的预后比较 起病期≤48 h患者预后低于>48 h患者（P<0.05）。见表4。

2. 3 不同潜伏期患者预后比较 潜伏期≤7 d患者预后低于>7 d患者（P<0.05）。见表5。

2. 4 不同痉挛程度患者的预后比较 反射性痉挛（伴发绀）预后效果不良， 与局部痉挛及全身痉挛（不伴发绀）比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表6。

3 讨论

破伤风是由破伤风杆菌产生的外毒素及破伤风痉挛毒素引起的一种严重的神经肌肉疾病， 痉挛毒素经血液、淋巴液到达脊髓前角灰质及脑干的运动神经核， 从而导致运动神经系统全身横纹肌的紧张性收缩或阵发性痉挛。破伤风起病危急， 严重者可发生喉痉挛、窒息、肺部感染和呼吸功能衰竭等， 是一种极为严重的疾病， 重度患者死亡率较高[5]。

根据本次数据分析， 导致破伤风患者死亡的影响因素主要包括患者年龄， Ablett分级、不同起病期、不同潜伏期、不同痉挛程度。新生儿及>60岁患者死亡率高达40%， 可能原因为由于新生儿脏器功能不完善， 老龄患者脏器功能衰退， 易导致窒息、吸入性肺炎、脓毒症、呼吸衰竭等所造成。Ablett分级Ⅲ～Ⅳ级死亡率高达90%， 表明此型病情凶险， 治疗棘手， 对于此型患者要严加防范。

不同起病期患者， 即自发病后出现症状时间， 以48 h为界限， ≤48 h起病者病死率高达82.5%。潜伏期≤7 d的破伤风多属于重型即Ablett分级Ⅲ～Ⅳ级破伤风， 其频繁强烈的抽搐导致的心肌损伤、心脏自律性影响， 进而引起的恶性心律失常是主要的死亡原因。除了彻底消毒伤口， 使用破伤风抗毒素、抗感染外， 使用药物控制抽搐仍是治疗中的最重要环节。通常地西泮从小剂量开始， 以微量泵经静脉持续输注， 既方便医生根据病情变化调整给药速度， 保证稳定的血药浓度， 又减少了肌内注射的痛苦和刺激， 避免了皮损和肌肉硬节的发生。不同痉挛程度患者的预后， 本研究显示反射性痉挛（伴发绀）者病死率为68.3%， 再次表明镇静、止抽的重要意义。潜伏期、起病时间、痉挛程度很大程度上与破伤风杆菌毒力有关， 毒力大， 产生毒素多， 则潜伏期短， 起病期短， 痉挛强烈， 因而病死率高。

综上所述， 破伤风患者应全面评估患者病情， 从止痉、气道管理、抗感染、到必要时气管切开， 从维持水、电解质平衡， 纠正酸碱失衡， 到营养支持等多重治疗手段共同作用， 降低破伤风患者的病死率。

参考文献

[1] Boyd JH， Forbes J， Nakada TA， et al. Fluid resuscitation inseptic shock： a positive fluid balance and elevated centralvenous pressure are associated with increased mortality. Crit Care Med， 2011， 39（2）： 259-265.

[2] Michard F， Teboul JL. Predicting fluid responsiveness in ICU patients： a critical analysis of the evidence. Chest， 2002， 121（6）： 2000-2008.

[3] 陈灏珠. 实用内科学. 第11版. 北京： 人民卫生出版社， 2001： 627.

[4] Ablett JJL. Analyses and main experiences in 82 patients treated in the Leeds Tetanus Unit. In Symposium on Tetanus in Great Britain. Boston： National Lending Library， 1967：1-10.

[5] 李小石， 吕晶.破伤风感染的救治分析.中国血液流变学杂志， 2014， 24（2）：251.

[收稿日期：2016-01-21]