床旁超声在颈内静脉置管操作培训中的应用

高岱佺，宿英英

(首都医科大学宣武医院，北京 100053)

床旁超声在颈内静脉置管操作培训中的应用

高岱佺，宿英英△

(首都医科大学宣武医院，北京 100053)

目的 计划在住院医师培训过程中应用超声体表定位，进行颈内静脉置管，以提高穿刺成功率，缩短穿刺时间和减少并发症。方法 试验组(超声组)共6名住院医师，每人5例，共30例患者；对照组(传统组)共6名住院医师，同样每人5例，共30例患者。试验组住院医师首先接受颈内静脉置管理论学习(1 h)，然后接受颈部血管超声理论(1 h)和实践培训(2 h)，见习3例上级医师应用超声定位下颈内静脉置管操作；对照组住院医师仅接受颈内静脉置管理论学习(1 h)和见习3例上级医师以传统方法完成颈内静脉置管操作。结果 在试验组30例患者中，有28例成功，总成功率为93.3%，对照组30例患者中，有21例成功，总成功率为70.0%，两组比较差异有统计学意义(χ2=5.46，P=0.020)。试验组中第一次穿刺成功率53.3%，对照组为26.7%，两组比较差异有统计学意义(χ2=4.444，P=0.035)。试验组中操作时间为(235.1±48.3)s，而对照组为(406.1±123.2)s，两组比较差异有统计学意义(t=3.661，P=0.001)；试验组中有2例，对照组中8例患者发生并发症，两组患者并发症比较差异无统计学意义(χ2=3.268，P=0.071)。结论 住院医师可以掌握超声定位下颈内静脉置管技术，与传统体表定位下颈内静脉置管相比，明显提高操作成功率和缩短操作时间。

超声检查；穿刺术；培训；颈内静脉置管

颈内静脉置管是临床上常用的中心静脉置管方法，用于大量输液、肠外营养支持和中心静脉压监测，在危重症患者诊疗过程中不可或缺。传统颈内静脉置管是依靠体表解剖标志和动脉搏动定位，成功率受到患者解剖条件和操作者经验限制[1]。在不熟练的操作者中不仅成功率低，且易发生各种并发症，如血肿、气胸等。近年来，随着便携式超声设备的发展，超声定位引导下静脉穿刺技术在临床上应用逐渐广泛[2]。但在国内住院医师培训中应用超声定位指导中心静脉置管尚少见报道，短期培训能否让住院医师掌握超声技术，并应用在颈内静脉置管中尚无结论。本研究计划在住院医师培训过程中应用超声体表定位，进行颈内静脉置管，以达到提高穿刺成功率，缩短穿刺时间和减少并发症的目的。

1 资料与方法

1.1 一般资料 此研究为前后对照研究，所有操作均是在本院神经内科进行。试验组(超声组)从2013年9月至2014年4月共6名住院医师，每人5例，共30例患者；对照组(传统组)是从2013年3月至2013年8月共6名住院医师，同样每人5例，共30例患者。纳入标准：年龄18～80岁，需要输注肠外营养、大量输液或监测中心静脉压力。排除标准：存在明显凝血功能异常(PT-INR>3.0，APTT>90 s以上，血小板计数小于50×109)，穿刺部位周围存在感染，存在颈内静脉闭塞。所有患者接受穿刺前均被告知操作的目的意义和可能出现的并发症，并签署知情同意书。

1.2 培训方法 试验组住院医师首先接受颈内静脉置管理论学习(1 h)，然后接受颈部血管超声理论(1 h)和实践培训(2 h，在健康人中练习颈部血管定位)，见习3例上级医师应用超声定位下颈内静脉置管操作；对照组住院医师仅接受颈内静脉置管理论学习(1 h)和见习3例上级医师以传统方法完成颈内静脉置管操作。

1.3 仪器设备 采用Arrow中心静脉导管(单腔)，超声设备为Philips公司生产的CX30型便携彩超多勒普超声仪，使用L12-4探头。

1.4 具体操作步骤

1.4.1 试验组 患者头低脚高位(Trendelenburg体位)，头稍转向对侧[3]，在甲状软骨上缘水平至胸锁乳突肌三角顶点应用超声扫描，探头横切位(即垂直皮肤和颈内静脉长轴)。颈内静脉横截面积较大,呈椭圆形，易被挤压变形，搏动不明显；而颈总动脉横截面积较小,呈圆形，不易被挤压变形，搏动明显。通过彩色多普勒血流成像能够更容易显示血流，并通过声音辨识(动脉血流产生高调尖锐音，静脉血流产生缓慢吹风音)。确定颈内静脉位置后，在体表标记上下两点，并确定静脉走形、深度、管径和与动脉关系等(图1)。经超声定位后，消毒铺巾，2%利多卡因局部麻醉，穿刺针自静脉走形上端刺入，与皮肤呈30°角，针尖沿静脉走形方向，负压进针约2 cm抽出血液，证实为静脉血后，以Seldinger技术置入导管，深度11～13 cm，局部缝合固定，贴膜覆盖。

V-右侧颈内静脉，A右侧颈总动脉。

图1 右侧颈内静脉超声扫描(短轴)

1.4.2 对照组 患者头低脚高位(Trendelenburg体位)，头稍转向对侧，取颈动脉搏动点外侧，右侧胸锁乳突肌两头交点处为穿刺点，消毒铺巾，2%利多卡因局部麻醉，穿刺针自穿刺点刺入，与皮肤呈30°角，针尖稍向外，指向同侧乳头，负压进针约2 cm抽出血液，证实为静脉血后，以Seldinger技术置入导管，深度11～13 cm，局部缝合固定，贴膜覆盖。

1.5 观察指标 患者基本信息(年龄、性别、血压、呼吸、心率等)，操作信息(成功率、第一穿刺成功率、操作时间等)，并发症(包括穿刺动脉、血肿、气胸、血胸等)等。穿刺成功率定义为完成右侧静脉静脉置管，如果连续3次穿刺未成功，则为失败，改为指导老师进行右侧锁骨下静脉置管或股静脉置管，操作时间定义为从穿刺皮肤到置管完成。

2 结 果

2.1 患者一般资料情况 两组患者的基本信息包括年龄、性别、生命体征(呼吸、心率、平均动脉压)，在两组患者之间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者基线资料

2.2 患者观察指标比较 在试验组30例患者中，有28例成功，总成功率为93.3%，2例穿刺失败改为锁骨下静脉置管，对照组30例患者中，有21例成功，总成功率为70.0%，9例失败，其中5例改为锁骨下静脉置管，4例改为股静脉置管，两组比较差异有统计学意义(χ2=5.46，P=0.020)。试验组中第一次穿刺成功率53.3%，对照组为26.7%，两组比较差异有统计学意义(χ2=4.444，P=0.035)。试验组中操作时间为(235.1±48.3)s，而对照组为(406.1±123.2)s，两组比较差异有统计学意义(t=3.661，P=0.001)，两组患者中均没有发生气胸和血胸，试验组中有两例发生穿刺动脉，经压迫后无血肿发生，对照组中7例患者发生穿刺动脉，有1例患者发生局部血肿，经压迫后好转，两组患者并发症比较差异无统计学意义(χ2=3.268，P=0.071)。

3 讨 论

中心静脉置管在危重患者中的应用越来越普遍，传统中心静脉置管方法仅依靠体表解剖标志和动脉搏动定位，成功率一直受到患者解剖条件和操作者经验限制[1]。如患者肥胖和颈部短，颈内静脉和颈总动脉体表投影可能重叠，并发症(血肿、气胸、血胸等)难以完全避免[4]。一些方法可以提高穿刺成功率，如采取头低脚高位可以增加颈内静脉横截面积，提高颈内静脉置管成功率，但在患者血容量低时效果可能并不明显；另一些方法(如固定压迫颈动脉)因颈内静脉、动脉间在一个动脉鞘内，压迫固定动脉后，颈内静脉被压缩，横截面积缩小，反而增加操作难度[5]。

超声应用于中心静脉穿刺后，大大改善了穿刺的成功率和可靠性，而颈内静脉由于部位表浅，是最适合应用超声定位引导穿刺的部位[6]。2011年，张艺泷等[4]比较超声体表定位颈内静脉穿刺78.0%，明显高于传统解剖标志法(22.0%，P<0.05)，无明显并发症，明显低于传统解剖标志法(12.0%)。2012年美国麻醉学会中心静脉导管操作指南推荐采用超声定位穿刺颈内静脉置管[1]。本研究中，同样证实应用超声体表定位后，穿刺成功率大幅度提高，而且操作时间明显缩短，从406.1 s缩短到235.1 s，说明应用超声定位虽然会增加穿刺前一些准备时间，但明显缩短穿刺时间，总操作时间是减少的。

在超声定位后，如果采用超声实时引导穿刺可能会有更高的成功率。2005年Milling等[7]进行的一项随机对照研究，比较动态超声引导(dynamic ultrasound，60例)、静态超声定位(static ultrasound，72例)和体表解剖标志定位(69例)中心静脉置管，共201例患者入选，均为颈内静脉，穿刺成功率分别为98.0%、82.0%和64.0%。2012年美国麻醉学会中心静脉导管操作指南推荐：有条件时，采用超声引导实时穿刺颈内静脉置管[1]。应用超声引导穿刺对超声操作技术要求更高，超声探头与穿刺针的配合非常重要，需要适当的训练和例数的积累，如果应用不熟练，无论是采用长轴扫描还是短轴扫描，如果操作不熟练，均可能出现针尖超过超声束扫描范围，发生过穿和误穿。2009年Blaivas等[8]进行前瞻性单盲研究，评估超声引导下颈内静脉置管过程中穿透颈内静脉后壁，25名住院医师经过2 d的超声课程后(包括3 h的教学和实践)，在模拟人上进行操作，结果有16名医师(64%)发生了颈内静脉后壁穿透，5例发生颈总动脉误穿刺，显示更多的训练与更少的后壁穿刺相关(P=0.04)。本研究针对的是并无超声使用经验的住院医师，考虑到实用性和可靠性，选择应用超声体表定位穿刺，同样达到较好的效果。

随着超声技术的发展，更清晰，更便捷的超声设备将运用于临床，极大地提高了床旁诊断的准确性，其特点是应用简便，但难以精通，因此如何在医学教育中融入超声培训，让医生更快更精地掌握超声技术，将是未来医学教育中需要解决的问题。

经过短期的专门培训，住院医师可以掌握超声定位下颈内静脉置管技术，与传统体表定位下颈内静脉置管相比，明显提高操作成功率和缩短操作时间。

[1]American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access,Rupp SM,Apfelbaum JL,et al.Practice guidelines for central venous access:a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access[J].Anesthesiology,2012,116(3):539-573.

[2]Hind D,Calvert N,Mcwilliams R,et al.Ultrasonic locating devices for central venous cannulation:meta-analysis[J].BMJ,2003,327(7411):361.

[3]Wang R,Snoey ER,Clements RC,et al.Effect of head rotation on vascular anatomy of the neck:an ultrasound study[J].J Emerg Med,2006,31(3):283-286.

[4]张艺泷，米卫东，于德江，等．超声体表定位用于颈内静脉中路穿刺置管的实用性观察[J]．中国医学科学院学报，2011，33(5)：479-484．

[5]Mallory DL,Shawker T,Evans RG,et al.Effects of clinical maneuvers on sonographically determined internal jugular vein size during venous cannulation[J].Crit Care Med,1990,18(11):1269-1273.

[6]黄小珍，高铭云，莫乙瑜．超声实时引导与传统颈内静脉置管术在肿瘤患者中的应用价值比较[J]．中国全科医学，2011，14(32)：3745-3747．

[7]Milling TJ,Rose J,Briggs WM,et al.Randomized,controlled clinical trial of point-of-care limited ultrasonography assistance of central venous cannulation:the Third Sonography Outcomes Assessment Program (SOAP-3) Trial[J].Crit Care Med,2005,33(8):1764-1769.

[8]Blaivas M,Adhikari S.An unseen danger:frequency of posterior vessel wall penetration by needles during attempts to place internal jugular vein central catheters using ultrasound guidance[J].Crit Care Med,2009,37(8):2345-2349,2359.

高岱佺(1978-)，主治医师，博士，主要从事神经危重症临床与研究工作。△

，E-mail:nicu2015@126.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.34.027

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1671-8348(2016)34-4840-03

2016-05-19

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