公立医院治理模式改革的国际经验和趋势

文/ 钟东波

公立医院治理模式改革的国际经验和趋势

文/ 钟东波

钟东波：北京市卫生计生委副主任

政府直接提供医疗保健服务始于20世纪初，二战后加速发展。新西兰和英国分别于1947年和1948年建立起国民卫生服务体系，向全民提供广泛的免费医疗保健服务。受到这一做法的启发，同时也作为对市场失灵的反应，很多中低收入国家在摆脱殖民统治后，也开始建立在税收基础上的公立医疗保健体系，这一发展态势于20世纪70年代达到顶峰。20世纪80年代以后，受经济危机和财政困难以及随之兴起的公共部门其他领域（如公用事业）改革的影响，也受到新兴学术思潮（如公共选择理论、新自由主义以及新公共管理思潮）的推动，很多发达国家和发展中国家开始推进公立医院治理模式改革。

政府建立公立医院后，并不意味着公立医院自然而然地就能达到其设立的预期目标。明确公立医院的目标和使命并促进其高效实现，这是公立医院治理所要研究解决的核心问题，其实质是政府作为公立医院举办者和所有者如何发挥作用，如何安排与医院管理者的责、权、利关系，最终实现公共利益最大化的问题。虽然国外公立医院治理模式改革所处的经济、社会、政治环境与中国不同，所要解决的问题也有差异，但由于公立医院本质上都是医疗领域的公共生产，因此其经验仍具有重要的借鉴作用。

第一，保持公共所有权。总体上，公立医院组织变革，政府并没有完全撤出公立医院，真正实行私有化的国家少之又少，也未改变为其他干预方式，主要是在组织形式与治理机制上进行改革。这一趋势不完全是出于政治原因，而是具有深刻的理论依据。交易成本经济学和不完全契约理论，可以很好地解释公共所有权的重要性。可以说，保持公共所有权是公立医院改革的底线，也是继续调控公立医院的主要工具。凯泽在担任美国退伍军人健康服务局局长，负责推进退伍军人医疗体系（VA）改革时，深刻的感受到公立医院蕴含的潜力，VA具有明确的使命，即维护患者健康，不需要追求股东利益和医生收入的最大化。Ramesh在总结新加坡公立医院改革经验时指出，利用市场机制提高公立医院绩效反而需要政府大量的、有针对性的干预。政府同时作为监管者、购买者和所有者，而所有者的角色是最重要的。因为它让政府必要时可以直接影响公立医院的行为而不必要通过繁重复杂的监管和购买措施。这两个案例，充分展示了公共所有权的作用，前者是剩余索取权安排的结果，后者则是剩余控制权的体系。这就是公立医院独特的制度优势。

第二，向公立医院放权是共同方向。传统的公立医院作为庞大科层体系中的预算单位，程度不等地存在着效率低下和质量低劣的问题。公立医院体制改革都强调扩大公立医院自主权（Autonomization or corporatization）和管理的专业化（Professionalism）。公立医院放权有与一般公共部门相同的原因，比如打破僵化官僚体制的弊端，充分发挥管理者的主观能动性，灵活适应经济社会环境的变化，回应社会的需要，也有医疗行业的特殊原因，比如医疗服务的专业性、高度知识密集，医疗服务的高度不确定性与个体化特征，还有医疗服务的地区性特征，这些都需要公立医院拥有自主权，放权要适应行业特点，鼓励地区民众参与，体现地方的特殊需求和价值观。

第三，扩大自主权形式的多样化。扩大自主权的方式，既有非制度化的方式（即自主化Autonomization，美国如此，大多数发展中国家如是），也有制度化的方式（即法人化Corporatization，主要在发达国家或地区）。法人化，可以采用公法人的方式（如英国、日本、香港地区），也可以采用私法人的方式（如新加坡）。扩大自主权的形式，受各国政治体制、法治传统等多方面的影响。新加坡采用适用私法的方式实现了公立医院的法人化，这与其权威、廉洁、高效的行政体制是分不开的。因为，通常而言，把公共行政任务以私法方式来达成会遭遇到一个危险：经济的原则（营利目的）会优先于行政任务之考量。而在英国、日本、香港地区，推行公立医院法人化都适用法律保留原则，即由议会立法制定相关公法，行政部门再依法设立相应的公法人。在英国，除了医院基金会（NHS Trust）、基金会医院（Foundation Trust）是由议会立法设立的以外，监控者（Monitor）和保健质量委员会（CQC）都是非政府公共实体（N DPB），也由议会立法设立；而临床质量研究院（NICE）、国家病人安全署（NPSA）等属于英国卫生部的执行机构，则由政府法令设立。

第四，扩大自主权本身并不一定能够达到高的绩效。由于存在委托代理问题，公立医院的自主化并不能必然带来绩效的改进，其核心取决于对医院管理者和医生的激励与制约机制能否建立，以及管理能力能否胜任。总体而言，发达国家的实践有成功的（如新加坡）也有不太理想的（如英国），但是在发展中国家基本上是失败的，主要原因是缺乏相应的制度设计和管理能力。这表明，与公共所有权相适应的组织形式和治理机制是多样化的，单独公共所有权并不能保证其运作与绩效符合公共利益。当然，这也不意味着公共所有权不重要，可以说公共所有权提供了一种制度空间，这种空间必须结合合适的组织形式与治理模式，才能更好地发挥其作用。

第五，以内部治理为主。在提高公立医院绩效的机制上，有不同的选择，但是最终都趋向于采取内部治理手段（即绩效管理与内部监管）。在英国，先是采用内部市场的方式，最终由于缺乏明显的成效，随着执政党的变更而被放弃，转向主要依靠绩效管理和内部监管的途径。新加坡、香港地区、美国VA系统和日本未采用市场的机制，改革一开始主要就是通过内部机制进行治理。总体而言，市场竞争机制所发挥的作用是有效的，或者并不理想。而内部机制，除了法人治理结构之外，也展现出多样性。英国强调内部监管与绩效考核的作用，新加坡强调内部监管的作用，日本强调中期目标和中期计划、绩效考核的作用，美国VA系统强调契约、绩效考核和使命价值观的作用，香港地区则强调了信息公开与周年工作计划的作用。这些内部治理工具，可以分为四类：一是重构治理主体，包括设置新的机构（公法人，如香港地区、日本，或非营利公司，如新加坡）。二是选拔管理专才。如香港地区、美国。三是健全约束机制。事前约束机制：如绩效合同、工作目标和工作计划、机构章程；过程约束机制，如信息跟踪与公开、内部监管；事后约束机制，如绩效考核。四是激励机制。包括对管理层的薪酬激励、对机构拨款方式的改革，如香港地区、美国。

第六，治理结构的特殊安排。在公立医院的治理结构设计上，倾向于采取设立委员会（董事会或理事会）的方式，以协调公立医院不同利益相关者的利益，形成统一的公立医院的目标体系及优先顺序。从理论角度看，这也是解决多委托人委托代理问题、提高治理效果的合理选择。同时，也给公开透明、公众参与提供了平台与空间。

第七，强调治理的地区化和公民参与。在处理公立医院治理中政府与社会以及高层次政府与地方政府的关系上，强调治理的地区化和公民参与或社区参与。这种实践是参与式民主的一种重要表现方式，也是公民作为国有资产的最终所有者所享有的权利。公民参与有两种选择方式，一种完全是政府主导的遴选过程，如香港地区、新加坡、日本。英国在创制基金会医院时，则开创了另外一种遴选方式，即通过公开招聘的方式选择理事会成员。公民参与治理，可以起到反映地区医疗保健需求、集思广益，提高公立医疗机构服务的针对性以及服务水平、质量作用；可以缩短委托代理链条，提高治理效果；还可以监管公立医疗机构的管理者，减少其滥用职权的可能性。

第八，在处理公立医院的相互关系上，强调协作甚至一体化。竞争必然导致资源的重叠和浪费。即使在公立医疗机构与私营医疗机构之间，也首先和主要强调分工合作，其次才是竞争。而一般的竞争，主要存在于私营医疗机构之间。如果公立医疗机构与私营医疗机构之间存在太多的竞争，说明其提供的服务差异性小，表明政府没有按照市场经济的要求调整其相应的职能。为了避免公立医院的恶性竞争，最终都走向集团化的道路，美国、新加坡、香港地区、日本都是如此。在这种情况下，单个公立医院并不是法人，而是集团作为法人。

第九，公立医院组织变革与筹资方式改革的关系。公立医院组织变革可以单独实施，也可与筹资方式改革配合实施。英国、美国、日本、香港地区的公立医院组织形式变革与改革筹资方式同步进行；新加坡则同步改革了公立医院的筹资方式。这表明，公立医院制度是可以与不同的公共筹资水平相结合。从极端意义上讲，即使不能与公共筹资相结合，公立医院的存在也有重要的制度意义。这个时候的公立医院，类似于私立非营利性组织，可以克服信息不对称导致的契约失灵问题，同时也能通过交叉补贴实现一定程度的转移支付作用，即通过交叉补贴增进公益、实现公平。当然，这必须是以政府廉洁、有效的治理为前提的。