某医院骨科Ⅰ类切口手术部位感染调查与干预

蹇蔚红，鞠永美，徐爱丽，陈　锐，梁贯洲



预防医学

某医院骨科Ⅰ类切口手术部位感染调查与干预

蹇蔚红，鞠永美，徐爱丽，陈锐，梁贯洲

手术部位感染；切口感染；清洁切口；抗菌药物；医院感染

2015年，某医院疾病预防控制科通过信息系统陆续监测到骨科Ⅰ类切口手术部位感染（surgical site infection，SSI），遂对相关数据进行统计，发现骨科Ⅰ类切口SSI感染率较上年同期增高。感染控制专职人员立即进行调查干预，使骨科SSI得到控制，现报告如下。

1　资料与方法

1．1一般资料2015年5月—7月该院骨科中心在净化手术室开展Ⅰ类切口手术217例，有3个专业共发生Ⅰ类切口SSI 4例。

1．2感染诊断标准参照2010年国家卫生部发布的《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》，外科手术部位感染分为切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官/腔隙感染［1］。

1．3方法（1）监测数据分析。对骨科2013年—2015年5月—7月发生Ⅰ类切口SSI的监测数据进行分析，调取其他科室同期Ⅰ类切口SSI的监测资料进行对比，调取手术室环境卫生监测结果。（2）感染病例调查。从医院感染实时监控系统调取骨科Ⅰ类切口SSI患者的感染数据，查看麻醉医师各项记录，到未出院患者床旁查看手术切口感染情况和医师换药操作。（3）感染病例讨论。感染控制专职人员反复阅读SSI病历，对病程记录有疑问的与主管医师沟通，对每份病历进行医院感染防控点评，组织相关医护人员进行感染病例讨论，帮助科室分析查找手术切口感染的原因。（4）手术室跟台检查。为了解手术过程中医院感染防控措施的落实情况，感染控制专职人员进入手术室跟台检查，从骨科手术的术前准备一直看到手术结束后器械的处理和手术间的清洁消毒。（5）统计分析。应用SPSS13.0统计软件进行统计学分析，采用χ2检验比较，P≤0.05为差异有统计学意义。

1．4干预措施疾病控制科根据调查发现向医务处和院领导提交了《手术室检查情况及建议》，协调骨科手术器械全部送消毒供应中心（CSSD）处置，在医疗质量分析会上进行“手术部位感染病例分析”，对手术室进行“手术室医院感染防控”专科培训，对外科系统进行“手术部位感染防控”专题培训，协助医务处修订下发《外来器械管理规定》《感染手术管理规定》《手术相关科室管理规定》。

2　结果

2．1SSI发生情况近3年同期骨科Ⅰ类切口SSI发生情况见表1。2013年5月—7月至2015年5月—7月骨科Ⅰ类切口感染率比较，差异无统计学意义（P=0.416）。2015年5月—7月，其他科室无Ⅰ类切口SSI发生，骨科手术量较上年同期增加27.65%。

表1　2013年—2015年同期Ⅰ类切口SSI发生率

2．2SSI患者基本情况发生SSI的患者中，2例患糖尿病；2例手术持续时间5 h；3例放入植入物，1例取出植入物。感染病例发生在3个专业组，均在防辐射手术间（4间和5间）完成手术。围手术期抗菌药物使用存在药物品种选择不当、预防用药时间不当、手术时间≥3 h未追加用药等不合理现象。感染切口分泌物培养结果为革兰阳性球菌2例，革兰阴性杆菌2例。见表2。

2．3手术室检查情况2015年1月—7月，净化手术间4间、5间物表细菌监测和手术切皮时空气沉降菌监测均合格。感染控制专职人员检查发现，骨科手术参加的人员多，术中拍片时手术间门反复开闭，因骨科器械包不够周转，洗手护士简单清洗打包后直接在手术室灭菌。

2．4干预效果截止到2016年2月18日，追踪2015年8月—10月骨科在净化手术室完成的Ⅰ类切口手术225例，发生SSI 1例，SSI发生率为0.44%，与干预前5月—7月感染率1.84%比较，差异有统计学意义（P＜0.001），干预后的感染率明显低于干预前。

3　讨论

骨科SSI一旦发生，可出现切口皮肤坏死、钢板及骨质外露、骨不连、慢性骨髓炎等，治疗难度很大，后果十分严重［2］。疾病控制科监测到骨科Ⅰ类切口SSI较前两年同期增多，感染率比较虽无统计学意义，但本着对患者负责的态度，迅速反应，采取综合措施，使干预后的骨科SSI感染率明显低于干预前，在控制SSI的暴发流行中发挥了较好的职能作用。SSI的危险因素主要为患者因素与手术因素，此外，还与医务人员无菌操作、无菌器械管理和术后换药等因素有关，涉及的环节和人员众多［3］。这次事件暴露出感染控制专职人员平时忽视了常规手术全过程的检查，未及时发现医院感染防控方面存在的问题；外科医师围手术期预防用抗菌药还不规范，无菌操作还需规范，手卫生依从性有待提高；手术室护士在监督落实感染防控措施方面还有待加强。此外，笔者认为以下问题值得总结探讨。

3．1重视有植入物手术的感染防控4例发生Ⅰ类切口SSI的患者，有3例手术切口中放入了植入物，1例手术切口中取出了植入物。内固定器材的迅速发展对骨科的发展起到积极地推动作用，连粉碎性骨折也可采用各种内固定材料达到较满意的复位，但细菌很容易定植在固定材料上形成生物膜，而抗菌药物难以到达固定物表面，增加了骨科手术切口感染的风险［2］。要想减少有植入物手术的SSI，首先要减少进入手术切口的细菌，这对术前备皮、预防用抗菌药的选择、切口暴露的环境洁净度和接触器械的无菌程度、医务人员的手卫生及无菌操作有了更高的要求。只有医务人员按规范做好每个环节，才能减少有植入物手术的SSI发生。

3．2骨科手术间空气应在拍片时监测该院净化手术室空气细菌监测，采用回风口空气动态平板法［4］，一般在手术切皮时开始采样。虽然4、5手术间1月—7月手术切皮时空气监测合格，但并不代表手术过程中空气沉降菌均合格。由于骨科手术中拍片拍照多，手术间门的频繁开启和工作人员频繁走动会造成层流空气的乱流、涡流，所产生的尘埃及微生物粒子大量增加［5］，这些尘埃及微生物粒子落到手术切口、医疗器械和无菌台面，增加了手术切口的污染［6］。因此，骨科手术间空气监测应在拍片前后进行，若此刻沉降菌的数量能控制在合格范围内，将有助于减少SSI发生。

3．3严重闭合伤手术是否属于Ⅰ类切口有待证实严重闭合伤，皮肤虽未出血，但皮下组织毁损，术中常清理出大量坏死组织和积血，此时皮肤真能阻隔细菌进入皮下组织吗？在疾病控制科建议下，骨科医师在手术台上留取了一双侧胫腓骨闭合性粉碎性骨折患者的坏死组织送检，涂片查到革兰氏阳性棒状杆菌和球菌。在闭合性外伤中，皮肤没有肉眼可见伤口，这些细菌是如何进入皮下组织的？是否是引起SSI的原因？严重闭合伤手术按Ⅰ类切口预防用抗菌药是否合理？这些问题有待进一步研究证实。

［1］中华人民共和国卫生部.外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）［S］.北京，2010.

［2］徐生根，刘炳胜，朱慧华，等.影响骨科带内置物的Ⅰ类手术切口感染因素分析［J］.中国骨与关节损伤杂志，2014，29（8）：838-839.

［3］彭美玲，刘惕，周健，等.骨科手术部位感染危险因素［J］.中国感染控制杂志，2014，13（11）：665-668.

［4］中国人民解放军总后勤部.手术部位感染预防控制指南（GJB-7480-2012）［S］.北京，2012.

［5］张京利，王力红，马文晖，等.骨科Ⅰ类切口手术部位感染流行的调查与控制［J］.中国感染控制杂志，2014，13（7）：399-401.2015-12-14收稿，2016-01-12修回］

［本文编辑：李思睿］

R197.323：R639

B

10.14172/j.issn1671-4008.2016.07.021

264002山东烟台，解放军107医院疾病预防控制科（蹇蔚红，鞠永美，徐爱丽，陈锐，梁贯洲）

表24例Ⅰ类切口SSI患者基本情况

患者编号年龄（岁）基础疾病手术名称手术时长（h）术后切口感染时间围手术期用抗菌药感染诊断切口分泌物培养结果123无右胫骨内固定物取出术0.33术后第3天无切口浅部组织感染革兰氏阳性球菌242无腰椎后路减压植骨内固定术5.00术后第68天术前2 h头孢硫脒3 g静脉滴注切口浅部组织感染金黄色葡萄球菌340糖尿病骨盆骨折复位雷伯杆菌455糖尿病右跟骨切开复位内固定术5.00术后第9天术前日头孢硫脒3 g静脉滴注2次/d切口深部组织感染大肠杆菌、肺炎克内固定术4.42术后第17天切皮前30 min头孢替胺1.5 g静脉滴注切口浅部组织感染阴沟肠杆菌