内镜手术治疗性腺功能低下垂体瘤患者的疗效分析

田崇佩， 周　凯， 罗　坤， 张庭荣

(新疆医科大学第一附属医院1神经外科， 2循证医学教研室, 乌鲁木齐　830000)



内镜手术治疗性腺功能低下垂体瘤患者的疗效分析

田崇佩1， 周凯1， 罗坤2， 张庭荣1

(新疆医科大学第一附属医院1神经外科，2循证医学教研室, 乌鲁木齐830000)

目的探讨内镜手术治疗性腺功能低下的垂体瘤患者的临床疗效。方法回顾性的分析2013年10月-2015年2月新疆医科大学第一附属医院神经外科收治的经神经内镜手术治疗的伴有性腺功能低下的125例垂体瘤患者的临床资料(男性患者无前列腺炎，女性患者无宫颈炎、多囊卵巢综合征等),通过术前、术后抽血检测患者的内分泌指标及问卷调查评估患者的性功能，并根据术后患者问卷调查分数将患者分为恢复正常组、部分恢复组、无变化组、恶化组，分析影响患者手术疗效的因素。结果125例性腺功能低下的垂体瘤患者手术切除情况：全切94例，大部切除22例，部分切除9例。术后病理结果：无功能腺瘤48例，泌乳素垂体腺瘤55例，生长激素垂体腺瘤18例，促肾上腺皮质激素垂体腺瘤3例，多激素型垂体腺瘤1例。术后并发症：暂时性尿崩症55例，脑脊液鼻漏15例，水与电解质紊乱25例，颅内感染2例。性腺功能改善情况：性腺功能恢复正常55例，明显提高39 例，无变化24 例，比术前下降 7例。125例性腺功能低下的垂体瘤患者术后性腺功能改善情况与患者的年龄(P<0.01)、术前睾酮水平(P<0.05)、伴有基础疾病或不良嗜好(P<0.05)、术前性功能水平(P<0.05)、肿瘤切除情况(P<0.05)、肿瘤病理分型(P<0.05)、肿瘤最大直径(P<0.05)、病程(P<0.01)有关。125例性腺功能低下的垂体瘤患者术后性腺功能改善的积极因素包括：术前较高的睾酮水平(P=0.041)、较小的肿瘤最大直径(P=0.021)、年轻的年龄(P=0.006)、最大程度的切除肿瘤(P=0.02)、较好的身体情况和生活习惯(P=0.04)、功能性肿瘤分型(P=0.009)。症状持续时间与术前性功能不是独立的影响因素(P>0.05)。结论肿瘤全切率对于性腺功能低下的垂体瘤患者的疗效至关重要。

垂体腺瘤； 内镜手术； 性腺功能； 低下

垂体瘤(pituitary adenoma，PA)是一组源于垂体前叶和垂体后叶及颅咽管上皮残余细胞的肿瘤，是最常见的鞍区占位性病变。 最新调查表明颅内肿瘤的8%～15%是垂体腺瘤[1]。垂体肿瘤因肿瘤直接分泌相关激素或者压迫垂体导致多种激素水平的变化，从而引发许多内分泌紊乱的症状，而性腺功能低下相关的症状是其中常见的突出表现之一。Uvat等[2]报道功能性垂体腺瘤(functional pituitary adenoma)的患者高达80%伴有功能障碍(sexual dysfunction，SD)。近年来随着内窥镜设备和技术的发展，神经内镜下经单鼻孔蝶窦入路垂体瘤切除技术渐趋成熟[3-4]。新疆医科大学第一附属医院自2007年引进神经内镜手术治疗垂体瘤，到目前为止已经治疗垂体瘤患者1 000余例。本研究回顾性分析2013年10月-2015年2月新疆医科大学第一附属医院神经外科收治的经神经内镜手术治疗的伴有性腺功能低下的125例垂体瘤患者的临床资料,旨在探讨内镜手术治疗性腺功能低下的垂体瘤患者的临床疗效。

1　资料与方法

1.1一般资料垂体瘤患者125例，男性80 例，女性45 例；年龄19～75岁，平均(47.4±2.3)岁。病程3个月～6 a，平均(1.6±0.3) a。主诉为头痛100例，视力下降70例(其中双眼40例，单眼30例)，视野缺损59例(双颞侧偏盲29例，单颞侧偏盲30例)，闭经、月经紊乱36例，性功能障碍30例，肢端肥大18例，2例为复发性垂体瘤。30例曾接受溴隐亭药物治疗。男性患者均无前列腺炎，女性患者均无宫颈炎、多囊卵巢综合征等。

1.2手术适应证(1) 男性患者多伴有性欲差、勃起功能障碍；女性患者多半有性高潮障碍、月经紊乱、停经等症状。影响患者的生活质量，有意向需要手术改善生活质量的患者。 (2)术前经垂体MRI平扫+增强、内分泌检查基本确诊为垂体腺瘤的患者；且经头部CTA排除颅内动脉瘤误诊为垂体瘤的患者；鞍区CT平扫+三维重建显示鼻道良好、蝶窦气化良好，适宜神经内镜下经单鼻孔-蝶窦入路垂体瘤手术的患者。(3)心肺功能、凝血功能、肝肾功能等全身功能评估，排除手术绝对禁忌证的垂体瘤患者。(4)术前经影像资料表明肿瘤大小、形状、软硬程度与周围重要神经组织粘连程度，经神经内镜下经单鼻孔-蝶窦入路垂体瘤手术可能全切肿瘤的患者。(5)泌乳素腺瘤患者不能耐受口服溴隐亭带来的副作用或无效的患者。

1.3手术方法患者术前禁食8 h以上。患者仰卧于手术台，麻醉师执行全麻，生效后患者取仰卧位，头部后仰10°。常规消毒铺巾，敷大单，贴无菌贴膜，右鼻孔30°硬性内镜下找蝶窦隐窝以及右蝶窦开口，围绕蝶窦开口在鼻中隔后部取倒“L”切口分离，见蝶窦前壁，高速磨钻磨开蝶窦前壁，蝶窦成全鞍形，磨除骨性分隔，见斜坡隐窝，辨认鞍底，类圆形磨开鞍底，见鞍底膜，切开硬膜，见肿瘤。内镜下分块切除肿瘤。彻底止血，明胶海绵填塞，人工硬膜鞍底重建，康派特胶封闭。8号导尿管注水后压迫。膨胀海绵填塞鼻腔鼻道止血。对术中出现脑脊液鼻漏者，取右大腿阔筋膜及肌肉填塞一期修补创口。

1.4评分标准男性性功能的评分使用国际勃起功能评分 (International Index of Erectile Function，IIEF)问卷完成，包括15个问题，对术前4个月勃起功能、性欲、高潮、射精等性功能进行评分：总分为25分，<7分为重度勃起功能障碍，8～11分为中度勃起功能障碍，12～21分为轻度勃起功能障碍。女性患者性功能评估标准使用国际上公认DSM-Ⅳ-TR 的诊断标准。

1.5随访术后3个月门诊复查垂体MRI平扫+增强及内分泌指标，3个月后每半年复查1次。对未能按时就诊的患者进行电话随访。随访时间截至2015年8月。

2　结果

2.1相关手术情况显微镜下肿瘤全切除或近全切除94例 (75.2%)，大部切除22例(17.6%)，部分切除9例(7.2%)，无死亡病例。术后病理结果：无功能腺瘤48例，泌乳素垂体腺瘤55例，生长激素垂体腺瘤18例，促肾上腺皮质激素垂体腺瘤3例，多激素型垂体腺瘤1例。患者术后并发症：(1)暂时性尿崩症55例(43.8%)，经药物治疗均得以控制；(2)脑脊液鼻漏：术中及术后脑脊液鼻漏15例(12.5%)，经术中严格修补、术后头低位并配合腰大池引流后均痊愈；(3)水、电解质紊乱25例(20.3%)，经补液及电解质调整，逐渐得以纠正；(4)颅内感染2例(1.6%)，经抗感染治疗配合腰椎穿刺，感染治愈。

2.2性腺功能改善情况术后3个月患者性腺功能恢复正常55例，明显提高39 例，无变化24 例，恶化 7例，见表1。

表1　经蝶内镜手术后患者性功能恢复的结果/例

2.3性腺功能改善的影响因素分析患者的年龄(P<0.01)、术前睾酮水平(P<0.05)、是否伴有基础疾病或不良嗜好(P<0.05)、术前性功能水平(P<0.05)、肿瘤切除情况(P<0.05)、肿瘤病理分型(P<0.05)、瘤最大直径(P<0.05)、病程(P<0.01)差异有统计学意义,见表2。

2.4多因素分析危险因素多元logistic 回归分析表明，预测术后性腺功能恢复积极的独立的因素为术前较高的睾酮水平(P=0.041)、较小的肿瘤最大直径(P=0.021)、年轻的年龄(P=0.006)、最大程度的切除肿瘤(P=0.02)、较好的身体情况和生活习惯(P=0.04)、功能性肿瘤分型(P=0.009)。症状持续时间与术前性功能不是独立的影响因素(P>0.05)，见表3。

3　讨论

男性性功能障碍是临床最常见的男科疾病之一，在当今社会环境、经济压力、家庭压力与精神压力的作用下，男性性功能障碍发病率呈上升趋势，有发病率高、心理压力大、对家庭及身心危害大等特点。因此，深入研究内镜手术治疗性腺功能低下的垂体瘤患者的疗效及影响因素，显得格外重要与迫切。

本研究结果显示肿瘤全切或次全切且不伴有永久性的垂体功能低下的患者，术后性腺功能均有不同程度的提高。青壮年相对于中老年患者来说，性功能障碍改善的效果更明显。吸烟、饮酒、高血压、糖尿病患者手术治疗的效果明显受到影响。术前基础性激素水平对性功能障碍的改善尤为重要。不同病理类型的垂体腺瘤手术效果也有明显差别。

本研究发现对于功能性垂体腺瘤来说，术后泌乳素、生长激素、甲状腺素、促肾上腺皮质激素水平降至正常是肿瘤全切的金标准。如果术后影像学复查肿瘤全切但激素水平未能降至正常者的性腺功能低下的症状基本无明显改善，术后需服用溴隐亭、生长抑素、甲状腺素、皮质醇等辅助治疗。经药物治疗后，激素水平如果能恢复正常，患者的性功能一般也会有明显的提高。对于经手术治疗后睾酮水平未恢复正常着，术后需结合十一酸睾酮治疗。

本研究结果表明，对于功能性垂体腺瘤术后激素水平降至正常，或虽不能将至正常的患者，经过口服药物治疗，性功能改善明显；对于无功能型垂体腺瘤手术全切或大部切除，解除垂体因肿瘤占位效应导致的垂体功能低下者，手术治疗性腺功能低下的效果也很明显。由此可见肿瘤是否全切对于手术治疗性腺功能低下的垂体瘤患者的疗效十分重要。造成肿瘤不能全切有以下因素： 肿瘤质地坚韧、 肿瘤血供丰富、 肿瘤呈侵袭性生长、 器械不合适、 术者操作不熟练、 经验不足等。可以提高肿瘤全切率的方法：(1) 术前每位患者常规行鞍区CT平扫+三维重建以明确蝶窦发育情况、鼻腔解剖和鞍隔形态。术前每位患者常规行垂体MRI平扫+增强，判断肿瘤的软硬程度、血供情况及对周围结构侵袭情况[5]。 (2) 术者需要以正规的神经内镜下操作及解剖训练为基础，且需连续开展30～60例的神经内镜下垂体腺瘤的切除手术，才能对术中出血控制、病变暴露及切除方面达到较熟练程度[6-7]。(3) 术中导航有利于手术的进行，减少可能的并发症，尤其对术后复发垂体腺瘤及向鞍旁生长的侵袭性生长的垂体巨大腺瘤，可以明显提高肿瘤的切除率及缩短手术时间[8-10]。 (4) 在术中核磁扫描及CT的辅助下，可以清楚地显示鞍区病变及周围结构，提高肿瘤全切除率和减少肿瘤残余比例[11-16]。(5) 目前国内外多数神经外科诊疗中心多采用神经内镜下双鼻孔经蝶垂体腺瘤切除术，该术式可使术者更加舒适，提高了操作精细性，肿瘤切除程度明显提高[17]。(6) 高清分辨率内镜可以帮助术者更好地辨认垂体柄，并对其进行保护，可进一步降低手术并发症的发生[18]。(7)基于假包膜外分离的内镜经鼻碟垂体腺瘤切除术可提高肿瘤的全切率，特别是可以提高功能性垂体腺瘤的内分泌的治愈率。

综上所述，肿瘤全切率对于性腺功能低下的垂体瘤患者的疗效至关重要。术后与内分泌科、男性科、妇科联合进行综合治疗，对性腺功能低下的垂体瘤患者的疗效将会更好。

[1]Cox L, Nelson H, Lokey R, et al. All ergen immunotherapy:a practice parameter third update[J]. Jallery Chinimmunol, 2011, 12(1):1-5.

[2]Uvat J．Hyperprolactinemia and sexual function in men：a short review[J]．Int J Impotence Res，2003，15：373-377．

[3]彭玉平，漆松涛，张喜安，等．神经内镜下经单鼻孔-蝶窦入路垂体瘤手术鼻腔结构保护方法探讨[J]．中国微侵袭神经外科杂志, 2007，12(2)：85-86．

[4]Zhang Y, Wang Z,Liu Y, et al. Endoscopic transsphenoidal rtreatment of pituital yadenomas [J]. Neurol Res, 2008, 30(6):581-586.

[5] 张亚卓，李储忠．内镜神经外科的发展与挑战[J]．中华医学杂志，2011，91(25):1729-1730．

[6]郭英，李文胜，蔡梅钦，等．全神经内镜下经鼻蝶入路手术治疗垂体腺瘤72例临床分析[J].中华显微外科杂志，2012，35(5):364-366．

[7]王清，鲁晓杰，钱硕，等．神经内镜下经蝶垂体腺瘤手术的学习曲线[J]．中华神经外科杂志，2013，29(6):589-592．

[8]Gong J，Mohr G，Vezina JL. Endoscopic pituitary surgery with and with out image guidance：an experimental comparison[J]．Surg Neurol，2007，67(6):572-578．

[9]Thomale UW，Stover JF，Unterberg AW．The use of neumnavigation in transnasal transsphnoidal pituitary surgery[J]．Zentralbl Neurochir，2005，66(1):126-132．

[10]imisky C，Ganslandt O，Fahlbusch R. Functional neuronavigation and intraoperative MRI[J]．Adv Tech Stand Neurosurg，2004，29(1):229-263.

[11]Chen X， Xu BN， Meng X， et al． Dual-room 1.5-T intraoperative magnetic resonance imaging suite with a movable magnet：implementation and preliminary experience[J]．Neurosurg Rev，2012，35(1):95-109．

[12]Kim EH，Oh MC，Kim SH．Application of low-field intraoperative magnetic resonance imaging in transsphenoidal surgery for pituitary adenomas：technical points to improve The visibility of the tumor resection margin[J]．Acta Neurochirurgica，2013, 155(3):485-493．

[13]Berkmann S，Fandino J，Mller B，et al．Intraoperative MRI and endocrinological outcome of transsphenoidal surgery for nonfunctioning pituitary adenoma[J]．Acta Neurochirurgica，2012，154(1):639-647．

[14]Vitaz TW，Inkabi KE，Carrnbba CJ．Intraoperative MRI for transphenoidal procedures：Short-term outcome for 100 consecutive cases[J]．Clin Neurol Neurosurg，201l，113(9):731-735．

[15]Baumann F，Schmid C，Bemays RL．Intra operative magnetic resonance imaging-guided trans sphenoidal surgery for giant pituitary adenomas[J]．Neurosurgical Review，2009，33(1):83-90．

[16]Lee CC，Lee ST，Chang CN，et al．Volumetric measurement for comparison of the accuracy between intraoperative CT and postoperative MR imaging in pituitary adenoma surgery[J]．AJNR Am J Neuroradiol，2011，32(8):1539-1544．

[17]Castelnuovo P，Pistochini A，Locatelli D．Different surgical approaches to the sellar region：focusing on the“two nostrils fourhand stechnique”[J]. Rhinology，2006，44(1):2-7．

[18]Yoneoka Y，Watanabe N，Okada M，et al．Observation of the neurohypophysis，pituitary stalk，and adenohypophysis during endoscopic pituitary surgery：demonstrative findings as clues to pituitary-conserving surgery[J]．Acta Neurochir (Wien)，2013,155(2):1049-1055．

(本文编辑杨晨晨)

Efficacy of endoscopic surgery hypogonadism pituitary tumor patients

TIAN Chongpei1, ZHOU Kai1, LUO Kun2, ZHANG Tingrong1

(1DepartmentofNeurosurgery,2DepartmentofEvidence-basedMedicine,TheFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830000,China)

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy in pituitary tumors patients with endoscopic surgical treatment of hypogonadism. MethodsA for the clinical data of 125 cases pituitary tumor patients from October 2013 to February 2015 in Xinjiang Medical University First Affiliated Hospital of Neurosurgery, who were treated by endoscopic surgery with nerve hypogonadism (male patients without prostatitis; female patients without cervicitis, polycystic ovary syndrome, etc.) were retrospectively analysed. According to the the preoperative and postoperative result of endocrine blood tests and questionnaire scores of sexual function, postoperative patients were divided into normal group, part of the recovery group, the group not changed, the deterioration group. The influencing factors of the curative effect were analyzed. ResultsThe situation of 125 cases of hypogonadism patients with pituitary tumors surgical: full-cut 94 cases, subtotal resection in 22 cases, partial resection in 9 cases. Pathological results: 48 cases of non-functioning adenomas, 55 cases prolactin pituitary adenoma, 18 cases of pituitary adenoma growth hormone, 3 cases adrenocorticotropic hormone pituitary adenoma in, 1 case Plurihormonal pituitary adenoma in. Postoperative complications: transient diabetes insipidus in 55 cases; 15 cases of cerebrospinal fluid rhinorrhea; water, electrolyte disturbance in 25 cases; two cases of intracranial infection. 125 cases of hypogonadism in patients with pituitary tumors gonadal function were improved: 55 cases gonadal function returned to normal,, 39 cases markedly improved, no change in 24 cases, while the gonadal function in 7 cases were lower than that in preoperation The situation of gonadal function improvement in 125 cases were related to age (P<0.01), preoperative testosterone levels (P<0.05), underlying diseases or bad habits (P<0.05), preoperative sexual function level (P<0.05), tumor resection cases (P<0.05), tumor pathological type (P<0.05), tumor size (P<0.05), duration (P<0.01). The multivariate analysis showed the risk factors: the higher preoperative testosterone levels (P=0.041), the smaller tumor size (P=0.021). The younger age (P=0.006), the maximum tumor resection (P=0.02), a good physical condition and lifestyle (P=0.04), the function of tumor type (P=0.009). Duration of symptoms and preoperative sexual functionwere not the independent factors (P>0.05), are not independent factors (P>0.05). ConclusionThe rate of total resection is very important to the treatment of hypogonadism patients with pituitary tumors.

pituitary adenoma; endoscopic surgery; gonadal function; low

新疆维吾尔自治区自然科学基金(2013211A078)

田崇佩(1987-)，男，在读硕士，研究方向：鞍区肿瘤。

张庭荣，男，学士，副教授，硕士生导师，研究方向：鞍区肿瘤,E-mail: zhangtingrong999@sohu.com。

R651.1+3

A

1009-5551(2016)06-0741-05

10.3969/j.issn.1009-5551.2016.06.019

2016-01-03]