ERCP联合腹腔镜同台序贯治疗胆总管结石并胆囊结石的临床研究*

苏剑东　江　堤　刘美红　黎东伟　廖秀敏　杨巧玲

(东莞东华医院，广东东莞　523110)



ERCP联合腹腔镜同台序贯治疗胆总管结石并胆囊结石的临床研究*

苏剑东江堤刘美红黎东伟廖秀敏杨巧玲

(东莞东华医院，广东东莞523110)

目的评价ERCP联合腹腔镜同台序贯治疗胆总管结石并胆囊结石的价值及安全性。方法收集我院2013年10月—2015年10月间接诊的患胆囊结石并胆总管结石的96例患者进行临床研究，按照随机、对照、双盲的原则将所有患者随机分成研究组与对照组，每组各包含48例患者。对照组48例患者施行传统开腹手术进行治疗，研究组48例患者则在同一次手术中，先行腹腔镜下胆囊切除术(LC)，后行ERCP取石术进行治疗。观察和记录两组患者的术中情况、术后情况及并发症发生情况，并进行比较分析。结果经治疗后，两组患者均全部取石成功，且均无残余结石。研究组患者的术后肛门排气时间、术中出血量及住院天数均显著低于对照组(P<0.05)，研究组患者的并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)。结论同台序贯联合LC及ERCP是治疗胆总管结石(最大直径≤1.5 cm，个数≤3枚)合并胆囊结石安全有效的方法，值得推广。

ERCP;腹腔镜下胆囊切除术;胆总管结石;胆囊结石

胆石症是临床常见疾病，部分患者同时存在胆总管结石和胆囊结石。治疗胆总管结石并胆囊结石有多种方式，微创化治疗是目前发展的趋势。腹腔镜下胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)是目前处理胆囊结石的标准方案。随着ERCP技术的发展，ERCP取石术亦逐渐成为治疗胆总管结石的主要处理方式。ERCP联合腹腔腹治疗胆总管结石合并胆囊结石是其中最有前景的组合方式。文献报道较多的是先行ERCP取石，术后1周内再进行LC[1]。本研究尝试同台进行LC及ERCP，并且先行LC，再行ERCP，取得较满意效果，报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料收集我院2013年10月—2015年10月间接诊的患胆囊结石并胆总管结石的96例患者进行临床研究，患者的主要临床表现为腹痛、梗阻性黄疸及发热。按照随机、对照、双盲的原则将所有患者随机分成研究组与对照组，每组各包含48例患者。研究组48例患者中，男性20例，女性28例，年龄22～78岁，平均年龄58岁。对照组48例患者中，男性19例，女性29例，年龄24～79岁，平均年龄59岁。两组患者的性别、年龄等基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，存在临床可比性。

1.2纳入标准所有患者术前均经B超、CT或 MRCP证实同时存在胆总管结石合并胆囊结石。胆总管结石数目在1～3枚，最大结石直径≤1.5 cm。胆囊结石数目及大小无限制。所有患者既往无腹部手术史。

1.3手术方法

1.3.1对照组48例患者施行传统开腹手术进行治疗，均给予连续硬膜外麻醉或全身麻醉，常规进行开腹，将胆囊切除，同时切开胆总管进行取石，并置入T引流管。术后20～30 d时进行T管造影检查，若胆总管下端没有见到残余的结石，则代表胆总管通畅，即可将T引流管拔除。

1.3.2研究组所有患者均在带C臂手术室由同一位ERCP内镜医师及同一组普外科医师联合进行，麻醉方式均为经鼻孔的气管内插管麻醉。手术过程：第一阶段，患者平卧位麻醉后先由外科医师进行腹腔镜下胆囊切除术：常规三孔法trocar穿刺置入器械，解剖分离胆囊三角，先行处理胆囊管，防止小结石落入胆总管，如果胆囊管较粗，用圈套器结扎。距胆总管5 mm处双重结扎胆囊管后离断，胆囊动脉钛夹夹闭，分离胆囊床后顺行切除胆囊并将胆囊置入胆囊袋内，经脐部切口取出，常规关腹。胆囊切除后，如无特殊，一般不放置引流管。第二阶段，LC术后改为俯卧位进行ERCP：(1)循腔镜进至十二指肠，观察乳头大小、类型、粘膜色泽、有无胆汁溢出，并记录相关情况；(2)行内镜下逆行胆管造影，观察胆总管结石数目、大小及胆总管下段有无狭窄等；(3)插入乳头切开刀，将乳头于11点至1点间切开；如小乳头、乳头旁憩室、估计结石较大切开长度有限时则改用小切开加柱状气囊扩张，选择气囊直径应小于胆总管最大直径；(4)切开或扩张乳头后对胆总管结石予气囊、网篮取石，直径大于1 cm结石如果直接取出困难者，予以碎石后取石；(5)取石后伸入球囊于胆总管内由上至下缓慢清扫至少3次，造影确认结石清除干净；(6)置入鼻胆管，经鼻腔引出，接引流袋。

术后当日禁食，观察腹痛及腹部体征。术后第1d复查血常规、血淀粉酶、肝功能，如无并发ERCP术后淀粉酶血症、胰腺炎、出血、穿孔等，48 h后进流质食物；所有患者拔除鼻胆管前均行胆管造影以排除胆道残余结石，术后第3～5 d，可拔除鼻胆管出院。在观察过程中，如果腹痛明显，血淀粉酶较高，怀疑ERCP后胰腺炎，则延长禁食时间，针对胰腺炎进行治疗，予抑酸药及抑制胰腺分泌的药物，并定期复查血淀粉酶，直至正常为止。术后出血可给予保守治疗或再次内镜下止血术。

1.4观察指标观察和记录两组患者的取石情况、有无结石残留、术后肛门排气时间、手术时间、术中出血量、住院天数及并发症情况,并进行对比分析。

1.5统计方法采用SPSS18.0软件包统计，均数比较采用t检验，率的比较采用卡方检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1两组患者的手术及术后情况对比经治疗后，两组患者均全部取石成功，且均无残余结石。两组患者的手术时间对比，差异无统计学意义(P>0.05)。研究组患者的术后肛门排气时间、术中出血量及住院天数均显著低于对照组，差异存在统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　两组患者的手术及术后情况对比

2.2两组患者的并发症情况比较研究组患者的并发症发生率显著低于对照组(P<0.05),见表2。

3　讨　论

胆石症患者中同时存在胆总管结石及胆囊结石发生率约为8%～20%。临床表现常为反复右上腹疼痛、黄疸、发热等，是急性梗阻性化脓性胆管炎、重症急性胆源性胰腺炎的重要病因之一[2]。上述两种情况发生在老年患者或合并有糖尿病等基础疾病患者，若不及时处理，可引起较高死亡率。

按所在医院的不同医疗技术水平，对胆总管结石合并胆囊结石的处理可有多种模式。临床较常见的处理原则包括：外科开腹同时行胆囊切除术+胆总管切开取石+T管引流术；腹腔镜下胆囊切除术+胆总管切开取石+T管引流术；ERCP取出胆总管结石+外科开腹或腹腔镜下胆囊切除术等。部分内镜医师仅通过ERCP处理胆总管结石，未治疗胆囊结石。但是，目前研究表明，单纯处理胆总管结石，未处理胆囊结石，胆系症状(更加严重的胆总管结石、胆管炎、阻塞性黄疸、急性胆囊炎)复发的累积可能性明显增加。因此，临床仍推荐胆总管结石、胆囊结石均需处理[3]。

传统的外科开腹下胆囊切除术+胆总管切开取石+T管引流术在部分医院仍在开展，对患者的创伤较大，住院时间长。此种方法对胆总管扩张不明显的患者术后容易引起胆管狭窄等并发症。目前在较大的综合医院已很少选择这种方案。

LC是处理胆囊结石的标准方案，成功率高，并发症少，对患者创伤小，住院时间亦较传统手术短。当胆囊结石合并胆总管结石时，腹腔镜下胆囊切除术+胆总管切开取石+T管引流术是外科医师最常见的处理方式，但亦存在T管拔除时间长、胆管狭窄等问题。对于胆总管明显扩张患者，近年有学者采取腹腔镜下胆总管切开取石后一期吻合的方式，成功率亦较满意，但术后发生胆漏是最严重的并发症。对胆总管结石的处理，内镜取石的成功率、死亡率，与手术相当[4]。

近年，国内外报道较多的处理胆总管结石合并胆囊结石的方法是ERCP联合LC。这种方式的优势显而易见，具有微创、创伤小、恢复快等。目前，较多学者认为ERCP联合LC是治疗胆总管结石合并胆囊结石的首选方案。但ERCP联合LC的最佳方式、时机等仍有争论，常见的两种做法是：第一，先ERCP处理胆总管结石，1～3 d后再行LC；第二，先行LC，然后择期再ERCP。两种方法何种更好，目前尚无定论，但这两种方案均是择期分开进行，患者均需面临两次手术的考验，能否在同一台手术期间完成ERCP及LC呢？答案是肯定的，而且国外有学者总结206篇文献后提示同期手术与择期手术临床疗果相当,但同期手术患者住院时间更短、费用更低。国内报道较多的方式是同台手术时先行ERCP后行LC，最主要原因是为ERCP保驾护航，ERCP失败后可外科处理胆总管结石。

本研究对48例胆总管结石合并胆囊结石患者进行同台序贯ERCP联合LC治疗，先行LC再行ERCP，原因之一是如果先行ERCP后LC常常会给外科医师造成麻烦，因为ERCP术后胃肠道气体增多，腹腔空间变小，使外科医师进行LC操作带来困难，并容易出现并发症。虽然ERCP术中用二氧化碳代替空气可减轻影响，但仍然会给外科医师带来困扰，延长手术时间。先行LC，再行ERCP，是解决办法之一，但同样面临ERCP失败后重新手术的风险，而且，目前很少相关报道。本研究结果，经治疗后两组患者均全部取石成功，且均无残余结石。研究组患者的术后肛门排气时间、术中出血量及住院天数均显著低于对照组(P<0.05),研究组患者的并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)。提示同台手术中先LC后ERCP的方式的并发症发生率少，对患者创伤小，住院时间短，避免患者两次镇静或麻醉，同时减轻患者面临两次手术的心理负担。

本研究对象排除了胆总管多发结石(3个以上)、巨大结石(最大直径>1.5 cm)、重症患者(急性梗阻性化脓性胆管炎、重症急性胆源性胰腺炎)，是考虑到此类患者会延长手术时间、ERCP插管失败后处理困难等原因。对上述患者序贯进行LC及ERCP的可行性、有效性及安全性有待进一步研究。

由于技术条件及医院内外科协作等原因的限制，同台手术中先LC后ERCP治疗胆总管结石合并胆囊结石目前并不是一线的处理方案，但随着整合医学的出现，相信以“胆石症的多学科联合治疗”模式将有广阔的前景，多镜联合治疗胆石症值得进一步研究总结经验。

[1]刘芹,邢超.ERCP联合腹腔镜与传统外科手术治疗胆总管结石并胆囊结石的对比研究[J].黑龙江医药,2012,25(3):399-400.

[2]沈其猷,刘彪,张春新，等.“三镜”在治疗胆总管结石并胆囊结石中的临床研究[J].岭南急诊医学杂志,2009,14(4):287-288.

[3]黄昌州,胡海,赵中辛，等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石[J].中国普通外科杂志,2008,17(2):114-116.

[4]侯宝华,崔鹏,陈盛，等.不同微创方法治疗胆囊结石合并胆总管结石的疗效比较[J].实用医学杂志,2013,29(23):3887-3889.

Clinical study of ERCP combined with laparoscopic cholecystectomy in thetreatment of the gallbladder and common bile duct stones

SU Jian-dong JIANGDi LIU Mei-hong LI Dong-wei LIAO Xiu-min YANG Qiao-ling

(Dept.of Gastroenterology,Dongguan Donghua Hospital,Dongguan 523110,China)

Objective: To evaluate the value and safety of the ERCP combined with laparoscopic cholecystectomy in the treatment of the gallbladder and common bile duct stones on the sequential operation.Methods: Ninty-six patients with common bile duct stones and gallbladder stones diagnosed in our hospital from October,2013 to October,2015were taken as the research objects,and these patients were randomly divided into the control group and the studygroupaccording to the randomized,controlled,double-blind principle,with 48 patients in each group.In the control group,48 patients were treated with traditional open surgery while the study group had LC surgery first,then ERCP stone removal.After the operation,the postoperative situation and the occurrence of complications of two groups of patients were observed and recorded and comparatively analyzed.Results: After treatment,two groups of patients had the successful removal of the stones,and there were no residual stones.The postoperative anal exhaust time,the amount of bleeding and hospitalization days in the study group of patients were significantly lower than those in the control group (P<0.05),and there was statistical significance.The incidence of complications rate in the study group was significantly lower than that in the control group (P<0.05),and there was statistical significance.Conclusion: The ERCP combined with laparoscopic cholecystectomy in the treatment of the gallbladder and common bile duct stones (the maximum diameter≤1.5cm,and the stone numbers≤3)are safe and effective,which should be promoted.

ERCP; laparoscopic cholecystectomy; choledocholithiasis; gallstone

苏剑东(1979—)，男，广东肇庆人，硕士，主治医师，主要从事消化内科工作。

R657.4+2

A

1004-7115(2016)05-0500-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2016.05.008

2016-01-28)