拮抗剂方案与其他方案在卵巢低反应患者中的临床疗效比较

张　娟，董　丽，张娟娟，凌秀凤

(南京医科大学附属南京妇幼保健院生殖中心，江苏 南京 210004)



拮抗剂方案与其他方案在卵巢低反应患者中的临床疗效比较

张娟，董丽，张娟娟，凌秀凤

(南京医科大学附属南京妇幼保健院生殖中心，江苏 南京 210004)

目的比较拮抗剂方案与短方案、微刺激方案在卵巢低反应患者体外受精-胚胎移植治疗中的临床疗效。方法对南京医科大学附属南京妇幼保健院生殖中心2014年1月至2015年9月接受体外受精-胚胎移植治疗的卵巢低反应患者临床资料进行回顾性分析，比较拮抗剂方案与短方案、微刺激方案的临床疗效。结果拮抗剂组与短方案组相比临床疗效相当，但平均促性腺激素释放激素激动剂(Gn)时间更短、Gn用量更少(t值分别为8.72、6.98，均P<0.05)。拮抗剂组与微刺激方案组相比，Gn时间、Gn用量高于后者(t值分别为2.90、12.80，均P<0.05)，HCG日内膜厚度明显高于后者(t=15.94，P<0.05)，获卵数、可移植胚胎数、优质胚胎数均高于后者(t值分别为9.94、19.01、7.04，均P<0.05)，且临床妊娠率、累计妊娠率均高于后者(χ2值分别为1.82、11.29，均P<0.05)，周期取消率低于后者(χ2=11.74，P<0.05)，而两组流产率无明显差异(χ2=0.19，P>0.05)。结论对于卵巢低反应患者，拮抗剂方案可以获得相对满意的临床妊娠率，同时具有经济性较高、治疗周期短、周期取消率较低等优点，值得临床推广。

体外受精-胚胎移植，拮抗剂方案，卵巢低反应，临床妊娠

[Abstract]Objective To compare the clinical curative effects of gonadotropin releasing hormone antagonist (GnRH-ant) protocol, gonadotropin releasing hormone agonist (GnRH-a) short protocol and micro-stimulation protocol on patients with poor ovarian response (POR) in vitro fertilization-embryo transfer (IVF-ET) treatment. Methods Retrospective analysis was performed on clinical data of patients with POR receiving IVF-ET during the period of January 2014 to September 2015 in Reproductive Medical Center of Nanjing Maternal and Child Health Care Hospital Affiliated to Nanjing Medical University to compare the clinical curative effect of different protocols. Results GnRH antagonist protocol had similar clinical curative effect to GnRH agonist short protocol, but the Gn time and Gn dose were lower than those of GnRH agonist short protocol (tvalue was 8.72 and 6.98, respectively, bothP<0.05). Compared with micro-stimulation protocol, the Gn time and Gn dose were more (tvalue was 2.90 and 12.80, respectively, bothP<0.05), the endometrial thickness of HCG was significantly higher (t=15.94,P<0.05), and the numbers of egg, portable embryo and high quality embryo were higher in GnRH antagonist protocol (tvalue was 9.94, 19.01 and 7.04, respectively, allP<0.05). In addition, the clinical pregnancy rate and cumulative pregnancy rate of patients with GnRH antagonist protocol were higher than those with micro-stimulation protocol (χ2value was 1.82 and 11.29, respectively, bothP<0.05), but the cycle cancellation rate was lower (χ2=11.74,P<0.05). No significant difference was found in abortion rate between two groups (χ2=0.19,P>0.05). Conclusion For patients with POR, GnRH antagonist protocol can achieve good clinical pregnancy rate with the advantages of high economic effectiveness, short treatment period and low cycle cancellation rate, so it is worth clinical promation.

[Key words]in vitro fertilization-embryo transfer (IVF-ET); GnRH antagonist protocol; poor ovarian response (POR); clinical pregnancy

随着辅助生殖技术的不断发展，体外受精-胚胎移植(In vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)已经成为治疗不孕症的重要方法，为众多不孕症夫妇解决了生育难题。有数据显示，在行IVF-ET治疗中，卵巢低反应(poor ovarian response，POR)的发生率介于9%～24%，在卵巢储备功能下降患者中的发生率更是高达30%～50%[1-2]。如何为POR患者制定合适的促排卵方案、提高卵巢反应性、改善妊娠结局，成为国内外生殖医学领域的共同焦点之一。以往对于POR患者，促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropin releasing hormone agonist，GnRH-a)短方案、微刺激方案是较为常见的方案。近年来，促性腺激素释放激素拮抗剂(GnRH antagonist，GnRH-ant)因用药时间短，用药剂量少且无用药初期的激发作用(flare-up)，而被广泛应用。本文通过回顾性分析，比较了这3种方案对于POR患者临床疗效的影响，从而对POR患者的临床治疗提供指导。

1资料与方法

1.1研究对象

选择2014年1月至2015年9月在南京医科大学附属南京妇幼保健院辅助生殖中心进行IVF-ET治疗的患者。根据博洛尼亚标准，选择患者满足以下标准[3]：①年龄≥40岁；②曾有过1次在常规促排卵方案中获卵数≤3个；③卵巢储备下降：窦卵泡数<7个或抗苗勒氏管激素<1.1ng/mL；以上3项符合2项。排除有子宫发育异常、宫腔粘连、子宫内膜异位症、卵巢手术史、男方严重少、弱、畸形精子症或无精症等影响因素的患者。将符合条件的患者按促排卵方案的不同分为拮抗剂组(A组)、短方案组(B组)、微刺激组(C组)。

1.2研究方法

1.2.1超排方案

拮抗剂组(A组)：月经第2d或第3d起用外源性Gn(重组人卵泡刺激素、尿促性腺激素)，B超监测卵泡大小，当卵泡直径直径≥14mm时，或者优势卵泡直径>12mm且血清雌二醇(estradiol，E2)>300pg/mL时开始使用，另外亦可在黄体生成素(luteinizing hormone，LH)>10IU/L、和/或优势卵泡平均直径>12mm、和/或血清E2>150pg/mL时开始使用，开始给予思则凯(0.125～0.25mg/d)，当有1～2枚主导卵泡直径≥18mm时，当晚注射人绒膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)5 000～10 000IU，36h后行取卵术。

短方案组(B组)：采用GnRH-a(醋酸曲普瑞林)/Gn(重组人卵泡刺激素；尿促性腺激素)/hCG(人绒毛膜促性腺激素)。月经第2d或第3d起用GnRH-a(醋酸曲普瑞林)0.1mg或者0.05mg。月经第3d起用外源性Gn(重组人卵泡刺激素；尿促性腺激素)，单独使用或联合应用，超促排卵用药后4～5d起，B超监测卵泡大小并调节Gn用量，当有2～3枚主导卵泡直径≥18mm时，当晚注射hCG(丽珠制药)5 000～10 000IU，36h后行取卵术。

微刺激组(C组)：月经第2d或第3d口服克罗米芬(枸橼酸氯米芬片)，月经第8d添加外源性Gn75～225IU/d(尿促性腺激素)。B超监测卵泡大小，当有1～2枚主导卵泡直径≥18mm时，当晚注射hCG5 000～10 000IU，36h后行取卵术。

1.2.2取卵后处理

获卵后根据患者情况行常规体外受精(IVF)或单精子卵胞浆内注射受精(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)，16～18h后观察受精情况，置于37℃、6%CO2、5%O2的培养箱培养72h行胚胎移植术，对于不适宜新鲜胚胎移植及移植后剩余胚胎采取玻璃化冷冻备用。优质胚胎判定标准：取卵后第3d观察胚胎，细胞数≥7，同时碎片<10%确定为优质胚胎。取卵术后常规予黄体酮(40mg肌注Bid)行黄体支持。移植后14d测定血清β-hCG，阳性者14d后行B超检查于子宫内见妊娠囊确定为临床妊娠。

1.2.3冻融胚胎移植

未行新鲜胚胎移植及新鲜胚胎移植失败尚有剩余胚胎患者，择日行冻融胚胎移植：月经周期规则患者选用自然周期方案，有排卵障碍患者采取激素替代治疗(hormone replacement therapy，HRT)方案或促排卵方案，移植日内膜厚度≥8mm。移植后常规予黄体酮行黄体支持。妊娠诊断标准同新鲜胚胎移植周期。

1.3观察指标

患者一般情况，包括年龄、不孕年限、身体质量指数(body mass index，BMI)、基础内分泌情况、窦卵泡数。

周期治疗疗效，包括平均Gn时间、Gn用量、hCG日内膜厚度、获卵数、可移植胚胎数、优质胚胎数、周期取消率、临床妊娠率、累计妊娠率、流产率。

1.4统计学方法

2结果

2.1各组一般资料比较

A、B、C3组间年龄、不孕年限、BMI、基础内分泌、基础窦卵泡数差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1　　基本情况的比较

2.2拮抗剂组与短方案组临床疗效比较

拮抗剂组(A组)与短方案组(B组)相比平均Gn时间、Gn用量低于后者，差异有统计学意义(均P<0.05)，hCG日内膜厚度、获卵数、可移植胚胎数、优质胚胎数、周期取消率、临床妊娠率、累计妊娠率、流产率无明显差异(均P>0.05)，见表2。

2.3拮抗剂组与微刺激方案组临床疗效比较

拮抗剂组与微刺激方案组相比，Gn时间、Gn用量高于后者，差异有统计学意义(t值分别为2.90、12.80，均P<0.05)，hCG日内膜厚度明显高于后者(P<0.05)，获卵数、可移植胚胎数、优质胚胎数均高于后者(均P<0.05)，且临床妊娠率、累计妊娠率均高于后者(均P<0.05)，周期取消率低于后者(P<0.05)，而两组流产率无明显差异(P>0.05)，见表3。

项目A组B组t/χ2P平均Gn时间(d)9.25±2.1311.10±1.858.72<0.05Gn用量(IU)2213.06±681.342690.39±602.096.98<0.05hCG日内膜厚(mm)8.97±1.998.89±2.310.350.347获卵数(个)3.61±1.883.93±1.511.770.094可移植胚胎数(个)3.67±1.373.32±0.920.740.421优质胚胎数(个)1.88±1.151.62±1.230.830.354周期取消率9.64(16/166)6.99(13/186)0.810.236临床妊娠率28.26(26/92)33.05(39/118)0.560.148累计妊娠率39.33(59/150)40.46(70/173)0.040.132流产率13.56(8/59)14.29(10/70)0.010.406

项目A组C组t/χ2P平均Gn时间(d)9.25±2.133.96±3.632.90<0.001Gn用量(IU)2213.06±681.34978.17±1107.1312.80<0.001hCG日内膜厚(mm)8.97±1.996.27±1.4315.94<0.05获卵数(个)3.61±1.882.07±1.259.94<0.05可移植胚胎数(个)3.67±1.371.09±1.3319.01<0.05优质胚胎数(个)1.88±1.150.89±1.547.04<0.05周期取消率9.64(16/166)22.73(55/242)11.74<0.001临床妊娠率28.26(26/92)20.00(6/30)1.82<0.05累计妊娠率39.33(59/150)22.46(42/187)11.29<0.001流产率13.56(8/59)16.67(7/42)0.190.272

3讨论

3.1短方案及微刺激方案在卵巢低反应人群中应用的不足

卵巢低反应患者通常年龄偏大，自然生育能力下降，即使行IVF-ET治疗，妊娠率也明显低于正常人群，有文献报道卵巢低反应患者的妊娠率仅为10%～30%[3]。通常需要反复的助孕治疗，使患者在经济上及心理上产生巨大负担。在进行IVF-ET助孕过程中，探索一种适用于卵巢低反应患者的超促排卵方案，一直是辅助生殖医学领域的一个难题。促性腺激素释放激素拮抗剂(GnRH antagonist，GnRH-ant)是上世纪末期出现的分子合成的多肽，通过与促性腺激素释放激素(GnRH)竞争性结合垂体GnRH受体快速抑制内源性GnRH对垂体的兴奋作用，防止内源性LH峰过早出现所致卵泡黄素化或排卵，达到垂体“降调节”的目的，也逐渐应用于POR患者的超促排卵。由于药品供应的原因，GnRH拮抗剂方案近年来才逐渐在国内各中心应用，而以往短方案和微刺激方案则是POR患者使用较多的两种方案。短方案同时利用GnRH-a的激发作用及垂体降调节作用，但GnRH-a对垂体的抑制程度较深，可能增加Gn用量及用药时间，李洁等于2007年研究认为GnRH-a可以导致卵巢反应不良。由于微刺激方案用药的特点，Gn天数与剂量显著降低，但是常常出现内源性LH峰提前而诱导卵母细胞早排，增加了周期取消率，且hCG日内膜偏薄，给临床应用带来不便。

3.2拮抗剂方案在卵巢低反应人群中应用的优点

GnRH拮抗剂方案中，GnRH-ant无初始激发作用，快速抑制自发性LH峰，防止卵泡早排，用药时间短，不会对垂体产生过度抑制，停止使用药物后，垂体没有滞后效应。有研究发现：在卵巢低反应人群中拮抗剂方案更有助于提高临床妊娠率，可能与GnRH-ant并无过度降调节的垂体抑制相关[4]。近年来，随着拮抗剂方案应用临床经验的积累，拮抗剂方案在POR患者应用中的优势逐渐明显，临床妊娠率逐渐提高，目前广泛应用的方案有两种，分别为固定方案和灵活方案，拮抗剂方案刺激轻微，卵泡数适中，减少了Gn用量，具有较高的经济性，GnRH-ant的应用有效防止LH峰的过早出现，降低了周期取消率，提高了卵母细胞质量[5-6]。由于拮抗剂方案不需降调节，在促排卵治疗过程中可以尽量少的干扰卵巢的正常功能，有研究者认为，拮抗剂方案可以缩短POR患者的卵巢刺激时间，提高该类患者的获卵数及妊娠率[7-8]。

3.3拮抗剂方案与其他两种方案的临床疗效对比

本研究发现，对于POR患者的治疗，拮抗剂方案与短方案组间，获卵数、可移植胚胎数、优质胚胎数、周期取消率、临床妊娠率、累计妊娠率、流产率均无明显差异。但是，拮抗剂方案Gn时间、Gn用量明显低于短方案，具有较高的经济性，周期重复性高，患者依从性好。拮抗剂方案与微刺激方案组间对比，虽然Gn时间、Gn用量高于微刺激方案，但拮抗剂方案的HCG日内膜厚度、获卵数、可移植胚胎数、优质胚胎数、临床妊娠率、累计妊娠率均明显高于微刺激方案，而周期取消率则低于微刺激方案。

综上所述，对于POR患者，拮抗剂方案可以获得相对满意的临床妊娠率，同时具有经济性较高、治疗周期短、周期取消率较低等优点，值得临床推广。

[1]Pandian Z, McTavish A R, Aucott L,etal.Interventions for 'poor responders' to controlled ovarian hyper stimulation (COH) in in-vitro fertilisation (IVF)[J/CD].Cochrane Database Syst Rev, 2010,(1): CD004379.

[2]Ferraretti A P, La Marca A, Fauser B C,etal. ESHRE consensus on the definition of "poor response"to ovarian stimulation for in vitro fertilization: the Bologna criteria[J]. Hum Reprod, 2011, 26(7): 1616-1624.

[3]Bakas P, Hassiakos D, Grigoriadis C,etal. Effect of a low dose combined oral contraceptive pill on the hormonal profile and cycle outcome following COS with a GnRH antagonist protocol in women over 35 years old[J]. Gynecol Endocrinol, 2014, 30(11): 825-829.

[4]Davar R, Rahsepar M, Rahmani E. A comparative study of luteal estradiol pre-treatment in GnRH antagonist protocols and in micro dose flare protocols for poor-responding patients[J]. Arch Gynecol Obstet, 2013, 287(1): 149-153.

[5]Berardelli R, Gianotti L, Karamouzis I,etal. Effects of cetrorelix, a GnRH-receptor antagonist, on gonadal axis in women with functional hypothalamic amenorrhea[J].Gynecol Endocrinol, 2011, 27(10): 753-758.

[6]牛婷,李爱斌,曹景云,等.GnRH拮抗剂方案及GnRH-a短方案用于卵巢低反应患者助孕临床疗效Meta分析[J].生殖医学杂志,2015,24 (4):281-288.

[7]Pu D, Wu J, Liu J. Comparisons of GnRH antagonist versus GnRH agonist protocol in poor ovarian responders undergoing IVF[J]. Hum Reprod, 2011, 26(10): 2742-2749.

[8]Figueiredo J B, Nastri C O, Vieira A D,etal. Clomiphene combined with gonadotropins and GnRH antagonist versus conventional controlled ovarian hyperstimulation without clomiphene in women undergoing assisted reproductive techniques: systematic review and meta-analysis[J]. Arch Gynecol Obstet, 2013, 287(4): 779-790.

[专业责任编辑：吕淑兰]

Comparative study of clinical curative effect of GnRH antagonist protocol and other protocols on patients with poor ovarian response

ZHANG Juan, DONG Li, ZHANG Juan-juan, LING Xiu-feng

(Reproductive Medical Center, Nanjing Maternal and Child Health Care Hospital Affiliated to Nanjing Medical University, Jiangsu Nanjing 210004, China)

2016-02-01

国家自然科学基金资助项目(812707010，81471457)

张娟(1981-)，女，主治医师，硕士在读，主要从事生殖医学研究。

凌秀凤，主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.03.028

R711.5

A

1673-5293(2016)03-0364-03