不典型胎盘早剥诊治的回顾性分析

黄　萍，黄新梅，盛　伟

(1.安徽省蚌埠市第一人民医院妇产科，安徽 蚌埠 233000；2.江西省九江市庐山区人民医院妇产科，江西 九江 332900；3.复旦大学附属儿科医院，上海 201102)



不典型胎盘早剥诊治的回顾性分析

黄萍1，黄新梅2，盛伟3

(1.安徽省蚌埠市第一人民医院妇产科，安徽 蚌埠 233000；2.江西省九江市庐山区人民医院妇产科，江西 九江 332900；3.复旦大学附属儿科医院，上海 201102)

目的分析不典型胎盘早剥的临床特点、早期诊断、分娩方式及处理方法。方法回顾性分析了安徽省蚌埠市第一人民医院2012年1月至2014年12月收治的分娩孕产妇7 468例，其中胎盘早剥37例，按产前是否明确诊断包括不典型胎盘早剥23例，对其临床表现、诊断和处理方法进行分析。结果在23例不典型胎盘早剥患者中，胎盘早剥合并妊娠期高血压疾病患者9例(占39.13%)、胎膜早破7例(占30.43%)、子宫压痛3例(13.04%)、腹痛伴阴道流血5例(占21.74%)、无腹痛性阴道流血4例(占17.39%)、外伤2例(占8.70%)、无明显临床症状的2例(占8.70%)。在37例胎盘早剥患者中，B超诊断准确率为27.03%，误诊率为18.92%，漏诊率为54.05%。37例患者顺产9例(占24.32%)，剖宫产28例(占75.68%)，其中死胎、死产、新生儿轻度窒息和重度窒息各3例(占8.11%)。结论不典型胎盘早剥误诊及漏诊率较高，B超阴性是漏诊的主要原因；B超异常以及阴道流血是最为有用的诊断手段。

不典型胎盘早剥；回顾性分析；早期诊断；分娩方式；处理方法

[Abstract]Objective To analyze the clinical features, early diagnosis, mode of delivery and processing method of atypical placental abruption. Methods Clinical data of 7 468 cases of pregnant women giving birth in Bengbu First People’s Hospital in Anhui Province during the period of January , 2010 to December, 2014 were retrospectively analyzed, and 37 of them were diagnosed with placental abruption, in whom 23 were cases of atypical placental abruption. The clinical manifestations, diagnosis and treatment of cases of atypical placental abruption were analyzed. Results In 23 cases with atypical placental abruption, 9 cases were complicated with pregnancy induced hypertension (39.13%), 7 cases with premature rupture of fetal membranes (30.43%), 3 cases with uterine tenderness (13.04%), 5 cases with abdominal pain and vaginal bleeding (21.74%)，4 cases with vaginal bleeding but no abdominal pain (17.39%), 2 cases with trauma (8.70%), and 2 cases without obvious clinical symptoms (8.70%). In 37 cases of placental abruption, the accuracy of B-ultrasound was 27.03%, misdiagnosis rate was 18.92%, and the rate of missed diagnosis was 54.05%. Moreover, 9 cases underwent natural labors (24.32%) and caesarean section were performed in 28 cases (75.68%), including 3 cases of dead fetus, 3 cases of dead birth, 3 cases of mild asphyxia and 3 cases of severe asphyxia (8.11%). Conclusion Misdiagnosis rate and missed diagnosis rate of atypical placental abruption are high, and B-ultrasound negative is the main cause of missed diagnosis. B-ultrasound abnormality and abnormal vaginal bleeding are useful diagnostic methods.

[Key words]atypical placental; retrospective analysis; early diagnosis; delivery mode; treatment method

胎盘早剥是指孕妇在妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿分娩前部分或全部从子宫壁剥离，国内发病率为0.46%～2.10%[1]。典型胎盘早剥往往起病急、进展快，是严重威胁孕产妇和胎儿生命的妊娠并发症，也是造成妊娠后期阴道出血、孕妇及胎儿围产期死亡的主要原因[2]。由于胎盘早剥临床上常有不典型表现，较易漏诊、误诊，如不能早期及时处理，发展为典型胎盘早剥，则延误病情。本文回顾性分析了安徽省蚌埠市第一人民医院2012年1月至2014年12月收治的分娩孕产妇发生不典型胎盘早剥的情况，以期提高不典型胎盘早剥的早期诊断并进行及时处理，降低围产儿窒息率和死亡率。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2012年1月至2014年12月期间安徽省蚌埠市第一人民医院妇产科共接收的7 468例孕产妇为研究对象，根据临床表现、胎心监护和B超检查进行初步判断，最终诊断则依据分娩后胎盘检查，如果胎盘有凝血块压迹即可确诊为胎盘早剥。

1.2分型标准

根据胎盘早剥面积将胎盘早剥分为3度，Ⅰ度：胎盘剥离面积少；Ⅱ度：胎盘剥离面积占胎盘面积1/3；Ⅲ度：胎盘剥离面积占1/2，其中Ⅰ度和Ⅱ度属于不典型胎盘早剥[3]。

2结果

2.1胎盘早剥孕妇一般情况分析

在7 468孕产妇中，最终确诊为胎盘早剥者37例，发生率为0.50%，其中不典型胎盘早剥患者23例，占0.31%。孕妇年龄20～40岁，平均27.90±3.6岁，其中初产妇21例，经产妇26例。孕周28～40周，37周以前22例(占59.46%)，37周以后15例(占40.54%)。

2.2不典型胎盘早剥患者的临床表现

不典型胎盘早剥的常见临床表现为妊娠期高血压疾病、胎膜早破、子宫压痛、腹痛伴阴道流血或无腹痛性阴道流血，个别患者无明显上述症状。本研究23例不典型胎盘早剥患者临床表现分别为：胎盘早剥合并妊娠期高血压疾病患者9例(占39.13%)、胎膜早破7例(占30.43%)、子宫压痛3例(13.04%)、腹痛伴阴道流血5例(占21.74%)、无腹痛性阴道流血4例(占17.39%)、外伤2例(占8.70%)、无明显临床症状的2例(占8.70%)，见表1。

表1不典型胎盘早剥患者一般临床症状

Table 1Clinical characteristics of patients with atypical placental abruption

2.3不典型胎盘早剥患者B超检查分析

凡是怀疑胎盘早剥者，均采用B超进行检查。在37例胎盘早剥患者中，l0例检测到胎盘内和周边回声异常回声区和胎盘异常增厚，诊断率为27.03%。另外7例被误诊为先兆早产，误诊率18.92%；20例漏诊，漏诊率为54.05%，见表2。

表2胎盘早剥患者B超检查结果

Table 2 B-ultrasound examination results of patients with placental abruption

2.4不典型胎盘早剥患者确诊

对37例疑似胎盘早剥患者产后进行胎盘检查，均确诊为胎盘早剥，其中不典型胎盘早剥是23例。不典型胎盘早剥包括Ⅰ度和Ⅱ度，属于轻型胎盘早剥，主要症状为阴道流血，出血量较多，色暗红，可伴有轻度腹痛或腹痛不明显，贫血体征不显著等。

2.5妊娠结局

在37例胎盘早剥患者中，顺产9例(占24.32%)，剖宫产28例(占75.68%)，均未作子宫切除。产后出血8例(占21.62%)，新生儿轻度窒息3例(占8.11%)，新生儿重度窒息3例(占8.11%)，妊娠期高血压疾病9例(占24.32%)，死胎3例(占8.11%)，死产3例(占8.11%)，弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)1例(占2.70%)，子宫胎盘卒中6例(占16.22%)。

3讨论

3.1胎盘早剥的病因分析

胎盘早剥的发病机制复杂，迄今尚未完全清晰，可能与高血压、胎膜早破、外伤等因素有关。高血压包括妊娠高血压综合症、原发性高血压和慢性肾炎合并高血压，它们是引发胎盘早剥的主要诱因[4]。妊娠期高血压患者发生胎盘早剥的风险较妊娠期血压正常者高2.40倍，如果伴发先兆子痫，则最高至7.70倍[5]。在本组病例中，不典型胎盘早剥合并妊娠期高血压患者9例，占39.13%，居于诱因的首位。妊娠期高血压患者如果出现不明原因的胎心异常、阴道持续少量出血或流出血性羊水时，应警惕发生胎盘早剥，需及时进行B超检查，明确诊断，果断采取措施尽快结束分娩，以降低胎盘早剥对对母婴造成更大伤害。胎膜早破是诱发胎盘早剥的另一重要因素[6]，本研究中胎膜早破病例7例，均发生了不典型胎盘早剥，占诱发因素的30.43%。研究发现，孕妇外伤是发生胎盘早剥的风险因素，但是根据外伤的严重度很难预测胎盘早剥[7]。临床工作中发现胎盘早剥多发生在外伤后2天内，个别患者可长达5天，本组研究中，外伤2例，占不典型胎盘早剥诱因8.70%，因此，外伤引起的胎盘早剥是不可忽略的问题，应引起产科医师的重视。

3.2胎盘早剥的诊断分析

胎盘早剥患者的母儿预后与是否及时准确诊断和处理密切相关，时间越长，病情越重，危险性越大。胎盘早剥的主要症状为突发性的持续性腹痛、腰酸、腹背痛，腹痛程度与胎盘剥离面积、胎盘后积血成正比。Ⅲ度胎盘早剥的症状、体征大多典型，诊断不难，但Ⅰ度和Ⅱ度属于不典型胎盘早剥，其症状与体征不明显，确诊有赖于临床、B超检查等。此外，胎心率变化与胎盘剥离的面积有关，胎盘剥离面大于1/3时，常伴有胎心率明显改变或消失[8]。B超是产前和术前诊断胎盘早剥的重要辅助手段；孕妇早、中期超声检查发现绒毛膜下出血，预示其后胎盘早剥风险增加[9]。

不典型胎盘早剥不易诊断，主要原因为典型临床症状少，表现相对较多的是腰腹痛并伴有阴道流血，则这些表现又与正常临产相似，因此容易延误病情，发展为典型胎盘早剥，导致母婴不良预后发生率增加。

通过对本组临床资料分析，应从以下几个方面提高对不典型胎盘早剥的认识和处理：①对妊娠期高血压、胎膜早破、外伤、高龄多产、发生胎膜炎等患者应高度重视，密切观察病情变化，一旦出现可疑症状，应及时处理；②对胎膜早破、羊水流出较多较快者，亦应警惕胎盘早剥；③对于产程中宫缩持续较强，无间歇或间歇期子宫不能完全松弛的产妇要引起重视，使用宫缩抑制剂后无改善的无明显诱因的早产者，应及时处理；④对有阴道流血、腹部胀痛、不规则腹痛、腰背痛、血性羊水等症状且不能明确病因的患者应引起重视；如高度怀疑为胎盘早剥，应尽早进行临床干预；⑤B超阴性不能轻易排除胎盘早剥，胎盘剥离面积小的超声检查很难发现明显异常回声，容易漏诊，本资料中胎盘早剥B超符合率为27.03%，提示B超阴性不能排除胎盘早剥。

总之，由于不典型胎盘早剥主要为Ⅰ度和Ⅱ度胎盘早剥，没有典型临床症状及体征，B超诊断的价值有限，胎心监护仅见不同程度的胎儿窘迫，故存在一定的误诊和漏诊比例。医生应综合临床表现和B超检查结果进行综合分析，做到早期发现，早期诊断，早期合理处理，可以降低孕产妇和围产儿的死亡率。

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[专业责任编辑：韩蓁]

Retrospective analysis of the diagnosis and treatment of atypical placental abruption

HUANG Ping1, HUANG Xin-mei2, SHENG Wei3

(1.Department of Obstetrics and Gynecology, Bengbu First People’s Hospital, Anhui Bengbu 233000, China；2. Department of Obstetrics and Gynecology, Lushan People’s Hospital in Jiujiang, Jiangxi Jiujiang 332900, China;3.Children Hospital of Fudan University, Shanghai 201102, China)

2015-11-19

黄萍(1969-)，女，主治医师，主要从事妇产科临床工作。

盛伟，副研究员。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.03.038

R714.2

A

1673-5293(2016)03-0391-03