子宫动脉栓塞后清宫治疗内生型GSP的疗效观察*

陈观美,张昌林,杨宇箭

(贵州省安顺市人民医院妇科　561000)



子宫动脉栓塞后清宫治疗内生型GSP的疗效观察*

陈观美,张昌林,杨宇箭

(贵州省安顺市人民医院妇科561000)

目的探讨子宫动脉栓塞后清宫治疗内生型剖宫产子宫疤痕妊娠(GSP)的疗效。方法回顾分析2011年1月至2015年10月该院收治的69例GSP患者，分为两组。A组：2011年1月至2013年12月收治的患者，甲氨蝶呤治疗后行清宫术共30例；B组：2014年1月至2015年10月收治的患者，子宫动脉栓塞后行清宫术共39例。比较两组的术中出血量、住院时间、血β-人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)降至正常时间及治疗疗效的情况。结果B组住院时间、术中出血量、血β-HCG降至正常时间均明显低于A组，治疗成功率明显高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论子宫动脉栓塞后清宫治疗内生型GSP安全、有效，疗效确切，尤其适合于具备介入治疗条件的医院开展。

甲氨蝶呤；子宫动脉栓塞术；剖宫产术后子宫疤痕妊娠；清宫术

剖宫产子宫疤痕妊娠(GSP)是指受精卵不正常着床于剖宫产术后子宫疤痕处，过去为一种罕见疾病，发生率低，仅为1/2 000[1]。由于剖宫产率的不断上升，GSP 现在已成为常见病，GSP可能会并发难于控制的阴道出血，导致切除子宫，严重时可能危及生命[2-3]。为探讨内生型GSP的最佳治疗方法，本研究回顾性分析安顺市人民医院妇科收治的69例内生型GSP患者的临床资料，比较不同方式处理结局，评价子宫动脉栓塞后清宫治疗GSP的安全性及可行性。

1　资料与方法

1.1一般资料2011年1月至2015年10月，该院收治的内生型GSP患者共69例，年龄21～40岁，平均(31±3)岁；剖宫产1～2次，均为子宫下段剖宫产，距前次剖宫产时间最短9个月，最长15年。术前测定血β-人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)：509～20 320 U/L。纳入标准：(1)剖宫产史;(2)停经史，尿HCG(+)，停经时间43～70 d;(3)彩超提示，子宫前壁下段切口处见孕囊或混合回声团块，血流信号丰富，向宫腔突出；(4)排除滋养叶细胞疾病。将所有患者分为两组，A组为2011年1月至2013年12月收治的GSP患者30例，B组为2014年1月至2015年10月收治的GSP患者39例。两组患者的年龄、停经时间、术前GSP病灶大小、血β-HCG比较，差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1　两组患者一般情况比较±s)

1.2方法A组行甲氨蝶呤(0.4 mg·kg-1·d-1)共5 d肌肉注射，待血β-HCG<1 000 U/L后行清宫术。B组子宫动脉栓塞后24～72 h内行清宫术。

1.3观察指标比较两组患者术中出血量、住院时间、血β-HCG降至正常时间及治疗疗效。

2　结　　果

B组中1例因术中出血多，未能一次清除妊娠组织，经化疗5 d后，再次清宫；余38例均成功行清宫术，成功率97%。A组中10例因清宫术中出血多，改行剖腹探查联合疤痕切开取胚术，A组成功率67%。B组疗效明显高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；B组在住院时间、术中出血量、血β-HCG降至正常时间均明显低于A组(P<0.05)，见表2。

表2　两组患者观察指标比较

3　讨　　论

GSP的直接诱因是剖宫产术后子宫瘢痕缺损。随着剖宫产率的上升，GSP的发生逐年增加。GSP分为内生型和外生型，内生型是指胚胎组织向子宫峡部或宫腔内生长，外生型则为胚胎组织向子宫肌层侵入、种植，形成突向腹腔或膀胱方向的包块[4]。GSP一经确诊应尽快终止妊娠。《剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识》提出的治疗目标为终止妊娠，去除病灶，保障患者的安全[5]。文献报道GSP的治疗方法有:清宫术、化疗后清宫、子宫动脉栓塞后清宫、宫腔镜病灶切除术、经腹或腹腔镜病灶切除术等，但应结合患者的症状、休征、血β-HCG水平及分型等采取个体化的治疗[6]。

自2011年起，本院GSP发生率增加，开始采取甲氨蝶呤(0.4 mg·kg-1·d-1)共5 d肌肉注射，待血β-HCG有所下降后行清宫术。但药物治疗耗时长，血β-HCG水平下降较慢，病灶缩小或消失时间长，常有化疗不良反应发生，清宫术中存在再次大出血的可能，有切除子宫的风险[7]。本研究中化疗组成功率仅为67%，且出血多、住院时间长，血β-HCG下降慢，患者不易接受。

自2014年起，本院介入治疗日益成熟，开始对内生型GSP患者行子宫动脉栓塞后清宫治疗，子宫动脉栓塞后阻断了子宫动脉血供，即可控制子宫峡部血管损伤所致的大量阴道流血。同时，胚胎血供中断，造成胎盘组织急性缺血坏死，使坏死的胎盘与子宫壁逐渐分离[8]。子宫动脉栓塞后清宫术的患者有1例因清宫术中大出血，加用化疗，余均成功治愈，成功率97%。余病例清宫术中出血少，住院时间短，血β-HCG下降快。与化疗后清宫相比较，对于内生型GSP患者，行子宫动脉栓塞后清宫，创伤小、安全、快捷，疗效确切。

总之，GSP是剖宫产后远期严重的并发症，一旦确诊应及时终止妊娠，尽早发现、治疗，减少并发症的发生为其治疗原则。子宫动脉栓塞后清宫用于治疗内生型GSP成功率高，同时具备止血迅速有效，安全性高及住院时间短等优点，还保留了患者的生育功能，可作为内生型GSP首选的治疗方案[9-11]。并且子宫动脉栓塞术操作方法成熟，选择可吸收的明胶海绵作为栓塞材料，患者术后恢复快，痛苦少，介入治疗本身并发症低，又属微创手术，患者接受度好，值得临床选择使用[12]。

[1]王世阆．剖宫产癫痕部位妊娠[J]．实用妇产科杂志，2009，25(4)：195-196．

[2]孙延清，张笑梅．子宫动脉化疗栓塞治疗剖宫产子宫瘢痕妊娠42例的临床应用[J]．四川医学，2011，32(4)：545-546．

[3]李江平，邱艳．子宫动脉栓塞术对剖宫产术后切口妊娠的治疗价值[J]．西部医学，2011，23(5)：854-855．

[4]向阳．关于剖宫产瘢痕妊娠的分型与治疗方法的选择[J]．中国妇产科临床杂志，2012，13(6)：401-404．

[5]中华医学会计划生育学分会．剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识[J]．中华医学杂志，2012，92(25)：1731-1733．

[6]焦澜舟，向阳.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠进展[J].中华妇产科杂志，2008，43(13):947-950.

[7]谭爱香，郭春，黄薇．子宫动脉栓塞术治疗剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠46例临床疗效分析[J]．实用妇产科杂志，2011，27(3)：211-213．

[8]陈绣瑛．剖宫产瘢痕妊娠的治疗进展[J]．中国计划生育学杂志，2013，21(2)：138-140．

[9]尹玲，陶霞，朱毓纯，等．剖宫产术后子宫瘢痕妊娠42例临床分析[J]．中华妇产科杂志，2009，44(8)：566-569．

[10]任彤，赵峻，万希润,等.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊断及处理[J].现代妇产科进展，2007，16(5)：433-436.

[11]任虹，余菊．剖宫产瘢痕妊娠诊治进展[J]．中国医药指南，2012，10(11)：90-92．

[12]崔雪蓉．剖宫产术后子宫疤痕妊娠的临床诊治进展[J]．疑难病杂志，2012，11(7)：562-564．

贵州省安顺市2014年市级科技计划基金资助项目(安市科合[2014]2号)。作者简介：陈观美(1975-)，副主任医师,本科,主要从事临床妇科研究。

·经验交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.22.032

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1671-8348(2016)22-3117-02

2016-02-12

2016-03-19)