高通量血液透析对尿毒症患者血清磷及iPTH清除的疗效观察

罗　丹，林　彬，张　浩，冉玉力，粟珏佳

(1.乐山职业技术学院内科教研室，四川乐山 614000；2.无锡卫生高等职业技术学校内科教研室，江苏无锡 214000；3.武警四川总队医院血液净化中心,四川乐山 614000；4.武警四川总队医院医务处，四川乐山 614000)



高通量血液透析对尿毒症患者血清磷及iPTH清除的疗效观察

罗丹1，林彬2△，张浩3，冉玉力3，粟珏佳4

(1.乐山职业技术学院内科教研室，四川乐山 614000；2.无锡卫生高等职业技术学校内科教研室，江苏无锡 214000；3.武警四川总队医院血液净化中心,四川乐山 614000；4.武警四川总队医院医务处，四川乐山 614000)

目的比较两种不同血液净化方式对尿毒症患者血清磷、全段甲状旁腺激素(iPTH)清除的疗效。方法选择符合标准的尿毒症血液透析患者120例，将患者分成高通组、低通组，每组60例。分别使用威高HF18聚砜膜高通量透析器、Fresenius F7低通量聚砜膜，观察两组患者在治疗前及治疗12周后血清磷、iPTH水平。 结果单次透析后高通组血清磷下降率优于低通组(P<0.05)。低通组治疗12周后血清磷无明显变化，iPTH轻度增高，差异无统计学意义(P>0.05)。高通组患者治疗12周后血清磷、iPTH均明显下降(P<0.05)，同低通组比较差异有统计学意义(P<0.01)。两组患者治疗12周后血清钙均轻度增高，分别为(8.95±1.33)、(9.04±1.14)mg/dL,但差异无统计学意义(P=0.782)。结论高通量透析能有效清除血清磷、iPTH，进一步改善患者的钙磷代谢。

高通量血液透析；聚砜透析器 ；高磷血症

随着人工合成透析膜的快速发展，20世纪80年代中期出现了高通量血液透析模式，与常规透析相比，在弥散清除小分子溶质的同时，还可通过对流与吸附作用增加大、中分子物质的清除，大大提高了透析效率，改善透析患者远期预后，减少透析相关性并发症发生。本研究旨在研究高通量透析器对血液透析患者血清磷、全段甲状旁腺激素(iPTH)清除的有效性和安全性。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2015年在武警四川总队医院血液净化中心维持性血液透析的患者120例。纳入标准：(1)性别不限，年龄20～80岁；(2)透析均大于或等于6个月；(3)患者病历资料完全，自愿受试并已签署知情同意书。排除标准：(1)存在影响研究的严重心血管疾病如不稳定心绞痛、心肌梗死、心率失常和脑卒中的患者；(2)妊娠期和哺乳期妇女；(3)并发其他严重感染疾病或慢性未控制疾病的患者；(4)既往对体外循环管路及滤器有过敏史者。将患者分为高通组和低通组，每组60例。本研究经过医院伦理委员会批准。全部患者均顺利完成试验，无一例失访。两组基线比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法高通组：采用威海威高血液净化有限公司生产HF18聚砜膜透析器，表面积为1.8 m2,超滤系数为75 mL·h-1·mm Hg-1。低通组：采用德国Fresenius生产 F7聚砜膜透析器，表面积为1.6 m2，超滤系数为16 mL·h-1·mm Hg-1。两组患者透析器均为一次性使用，透析机为德国贝朗公司(Braun)的Dialog+透析机，碳酸氢盐透析液，低分子肝素抗凝，血流量250～350 mL/min，透析液流量500 mL/min，每周透析3次，每次4 h，共观察12周。

1.3疗效评价两组患者均于基线时及治疗后每隔2周检测血清钙、血清磷、iPTH。按照美国肾脏病基金会2003年版《慢性透析患者骨代谢和骨病指南》建议血清钙达标范围8.4～10.0 mg/dL，血清磷达标范围3.5～5.5 mg/dL，iPTH达标范围150～300 ng/L，统计分析患者血清钙、血清磷、iPTH达标率。对两组患者透析中和透析后的不良反应进行记录。

2　结　　果

2.1两组疗效比较单次透析后高通组血清磷下降率优于低通组(P<0.05)，见图1。治疗12周后低通组血清磷无明显变化，iPTH轻度增高，差异无统计学意义(P>0.05)。高通组患者治疗12周后血清磷、iPTH均明显下降(P<0.05)，同低通组比较差异有统计学意义(P<0.01)，见图2、3。两组患者治疗12周后血清钙均轻度增高，分别为(8.95±1.33)、(9.04±1.14)mg/dL,但差异无统计学意义(P=0.782)。

图2　两组患者治疗12周后血清磷水平

图3　两组患者治疗12周后iPTH水平

2.2安全性和耐受性全部病例均顺利完成治疗，透析过程中患者生命体征稳定，均无不良反应，未发生透析器溶血、破膜等并发症，采用低分子肝素抗凝剂均能达到满意抗凝效果。

3　讨　　论

钙磷代谢紊乱及继发性甲状旁腺功能亢进是维持性血液透析患者的重要并发症之一，是其病死率增加的独立危险因素[1]。大量证据表明：高磷血症、增高的钙磷乘积和甲状旁腺功能亢进可以导致患者心血管钙化，继而导致心血管事件增加，并与患者的病死率增加密切相关。Meta分析显示[2]，患者血磷水平每增加1 mg/dL，其全因死亡风险相应增加18%，心血管事件死亡风险增加10%。也有研究认为[3]，钙磷代谢紊乱、甲状旁腺功能亢进是维持性血液透析患者皮肤瘙痒的重要原因。因此，改善患者的矿物质代谢非常重要。目前针对高磷血症的治疗包括限磷饮食、充分透析及磷结合剂的使用，但存在饮食中限磷困难[4]，常规低通量血液透析不能有效清除中大分子毒素等局限[5]，近年来不断有报道通过改变透析方式、透析条件来改善钙磷代谢及调节iPTH[6]。

目前，越来越多的透析中心对维持性血液透析患者进行高通量透析。有研究认为透析器超滤系数大于14 mL·h-1·mm Hg-1即可定义为高通量透析器，清除方式也从单纯弥散方式变为弥散、对流和吸附相结合，高通量透析器增加包括低分子蛋白在内的中大分子物质的清除显著增加[7-8]，从而可以改善透析患者远期预后，减少透析相关性并发症，提高慢性透析患者的生存率[9]。高通量血液透析对尿毒症患者钙磷代谢的影响存在争议。有研究显示[10]，并不能明显增加血清磷的清除。但也有学者认为[11]，与常规血液透析比较，高通量透析能有效清除血清磷，降低iPTH水平。本研究通过对两组患者比较，高通组单次血清磷清除率高于低通组(P<0.05)。接受治疗12周后，高通组血磷水平、iPTH明显低于低通组(P<0.01)，与国内报道相符[12]。分析原因血清磷虽然属于小分子，但是在机体内磷往往与其他无机物或蛋白等有机物相结合存在，其清除机制类似于中分子物质，虽然有报道显示磷的清除在单次治疗后存在反跳现象，但长期高通量透析可显著降低机体磷的总负荷，使平均血清磷水平下降。而iPTH相对分子质量为9.5×103，属于中大分子毒物，低通量透析器不能清除，高通量透析膜多具有弥散、吸附、对流等特点，在清除小分子物质的同时提高了中大分子如iPTH、β2微球蛋白等清除，特别是降低了机体磷负荷，进而改善了对甲状旁腺的刺激作用，降低了iPTH的分泌。

除了有效性外，在临床治疗上更注重透析器的安全性。虽然目前认为高通量血液透析是一种较安全、易行、高效的血液净化方法，但另一方面也要考虑该治疗方法对某些营养物质(如氨基酸、清蛋白)的清除增加和因反超等因素带来的不良反应。聚砜膜材料是生物相容性和功能有效性最好的材料之一[13]，本研究中所有患者在透析过程中生命体征平稳，未发生过敏、发热、透析器破膜等相关并发症和不良反应。特别是研究结果显示，国产高通量聚砜透析器对血清磷、iPTH具有良好的清除效果，进而改善维持性血液透析患者钙磷代谢紊乱及继发性甲状旁腺功能亢进，特别是价格低于进口高通量透析器，适合在临床推广使用。

综上所述，高通量透析能有效清除血清磷、iPTH，进一步改善患者的钙磷代谢。但由于本研究单中心、纳入病例数较少、时间较短，其长期疗效和安全性有待进一步观察证实。

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罗丹(1980-)，讲师，本科，主要从事临床内科研究。△

，E-mail:529733809@qq.com。

·经验交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.22.042

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1671-8348(2016)22-3137-03

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