近5年剖宫产指征及剖宫产率的变化分析

陈　冰，高玉萍

(福建省泉州市泉港区妇幼保健院妇产科，福建 泉州 362801)



近5年剖宫产指征及剖宫产率的变化分析

陈冰，高玉萍

(福建省泉州市泉港区妇幼保健院妇产科，福建 泉州 362801)

目的分析2011至2015年之间福建省泉州市泉港区妇幼保健院妇产科的剖宫产率及剖宫产指征的变化，分析变化的原因及指导如何进一步有效降低剖宫产率。方法回顾性分析2011至2015之间总分娩例数5 291，总剖宫产1 823例，比较剖宫产率的变化及剖宫产指征的变化。结果2011年至2015年剖宫产率分别为42.02%、42.95%、35.00%、25.43%、26.83%，组间差异无统计学意义(χ2=1.22，P>0.05)，2013年破宫产率较2011年和2012年明显偏低(χ2值分别为4.13、4.53，均P<0.05)，2014年较2011年至2013年水平均明显降低(χ2值分别为4.21、4.77、5.12，均P<0.05)，2015年与2014年组间破宫产率比较无明显差异(χ2=1.02，P>0.05)。至2013年社会因素导致的产程异常和胎儿窘迫比例明显低于2011年水平(χ2值分别为4.21、7.46，均P<0.05)，2014年及2015年社会因素所占比例明显回升，较2013年显著升高(χ2值分别为4.31、4.02，均P<0.05)，社会因素比例总体呈现下降趋势。2015年水平较2011年水平明显偏低(χ2值分别为12.64、5.43、7.32、4.94、5.33、5.01，均P<0.05)，而瘢痕子宫、双胎妊娠、臀位、脐带绕颈、前置胎盘以及其他等非社会因素比例呈现总体显著上升趋势(χ2值分别为6.21、4.67、5.23、4.37、5.83，均P<0.05)。结论近5年来泉州市泉港区妇幼保健院剖宫产率呈现下降趋势，剖宫产指征构成也出现明显的改变，对于之后的剖宫产率的进一步控制做出干预方向的指导。

剖宫产率；剖宫产指征；影响因素；变化

[Abstract]Objective To analyze the changes of cesarean delivery rate and cesarean section indications in Maternal and Child Health Care Hospital of Quangang District from 2011 to 2015 as well as their reasons so as to provide guidance for further effective reduce of cesarean delivery rate. Methods We retrospectively analyzed the clinical data of 5 291 cases of pregnant women including 1 823 cases of cesarean section from 2011 to 2015. Changes of cesarean delivery rate and cesarean section indications were analyzed. Results The cesarean delivery rate was 42.02%, 42.95%, 35.00%, 25.43% and 26.83%, respectively from 2011 to 2015, and there was no significant difference (χ2=1.22,P>0.05). The cesarean delivery rate in 2013 was obviously lower than that in 2011 and 2012 (χ2value was 4.13 and 4.53, respectively, bothP<0.05), and that in 2014 decreased significantly compared to 2011 and 2013 (χ2value was 4.21, 4.77 and 5.12, respectively, allP<0.05). The cesarean delivery rate in 2015 and 2014 was not significantly different (χ2=1.02,P>0.05). The abnormal labor and fetal distress rate caused by social factors in 2013 were significantly lower than in 2011 (χ2value was 4.21 and 7.46, respectively, bothP<0.05). The proportion of social factors in 2014 and 2015 rebounded and was significantly higher than that in 2013 (χ2value was 4.31 and 4.02, respectively, bothP<0.05), and overall proportion of social factors showed a declining trend. And the levels in 2015 were significantly lower than in 2011 (χ2value was 12.64, 5.43, 7.32, 4.94, 5.33 and 5.01, respectively, allP<0.05), while non-social factors such as scar uterus, twin pregnancy, breech, umbilical cord around the neck and others showed a marked increase trend in overall (χ2value was 6.21, 4.67, 5.23, 4.37 and 5.83, respectively, allP<0.05). Conclusion In the last five years, cesarean delivery rate has been reduced year by year, and the indications have changed a lot, which provide guidance for intervention in further control of cesarean delivery rate.

[Key words]cesarean delivery rate；indication for cesarean delivery；influencing factors; change

剖宫产或称剖腹产，是产科领域中的重要手术，已经成为解决难产和某些产科合并症，挽救产妇和围产儿生命的有效手段。然而随着剖宫产技术的提高，我国的剖宫产率一度居高不下，甚至有的医院剖宫产率高达60%以上，且社会因素居首要位置[1]。剖宫产率的不断升高并不降低母儿的分娩风险，相反对母儿的远期健康可能造成不良影响，世界卫生组织(world health organization，WHO)倡导将剖宫产率控制在15%以下[2]。本文就泉州市泉港区妇幼保健院的5年来剖宫产率发生的改变及剖宫产指征因素的变化进行分析，以期对进一步安全有效降低剖宫产率提供有力依据。研究指出在中国剖宫产率降低到15%短期内并不现实，但是在一定时间内降低到30%是可能达到的[3]。这一说法和我院目前剖宫产所控制达到的26%左右是符合的，现将泉州市泉港区妇幼保健院研究结果总结报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析泉州市泉港区妇幼保健院2011年至2015所有入院分娩的总产妇数5 291例，其中剖宫产1 823例。孕周在35～42周之间，平均孕周39周。年龄16～43之间，平均年龄27.5岁。

1.2方法

回顾性分析5年的分娩例数，比较剖宫产率和剖宫产指征的变化情况，对于同一个病例有2个以上指征的选用第一指征。分析比较剖宫产率改变趋势，及剖宫产指征变化情况，提出一定干预剖宫产率的措施建议。

1.3统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件对此次所得数据进行分析，计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用卡方检验，以P<0.05为有统计学意义。

2结果

2.1各年度剖宫产率变化情况

剖宫产率在2011年为42.02%，2012年42.95%，2013年35.00%，2014年25.43%，2015年26.84%。可以看出2011年及2012年剖宫产率几乎持平在一个较高的水准，组间差异无统计学意义(χ2=1.22，P>0.05)，在2013年国家提出严格控制剖宫产率之后也经过一定的努力可以看出剖宫产率呈现明显下降趋势，2013年破宫产率较2011年和2012年明显偏低(χ2值分别为4.13、4.53，均P<0.05)，在2014年控制在25%左右之后，出现停滞，但较2011年至2013年水平均明显降低(χ2值分别为4.21、4.77、5.12，均P<0.05)，2015年的剖宫率与2014年几乎持平，组间破宫产率比较无明显差异(χ2=1.02，P>0.05)，见表1。

2.2剖宫产指征的变化情况

在未采取措施降低剖宫产之前，我院产程异常(包括产程延长，进入产程后判断头盆不称等)和胎儿窘迫占据最大的比例。社会因素从2011开始逐渐减少，至2013年社会因素导致的产程异常和胎儿窘迫比例明显低于2011年水平(χ2值分别为4.21、7.46，P<0.05)，2014年及2015年社会因素所占比例明显回升，较2013年显著升高(χ2值分别为4.31、4.02，均P<0.05)，社会因素比例总体呈现下降趋势。2013年疤痕子宫在手术指征中占据的比重逐年增加，而产程异常和胎窘及引产失败的比例在逐年下降，其他臀位、巨大儿、羊水过少及产科合并症等无显著性变化。2011年至2015五年间，产程、胎窘、引产失败、胎盘早剥、羊水过少以及其他等非社会因素比例呈现总体下降的趋势，2015年水平较2011年水平明显偏低(χ2值分别为12.64、5.43、7.32、4.94、5.33、5.01，均P<0.05)，而瘢痕子宫、双胎妊娠、臀位、脐带绕颈、前置胎盘以及其他等非社会因素比例呈现总体显著上升趋势(χ2值分别为6.21、4.67、5.23、4.37、5.83，均P<0.05)，见表2。

表15年间剖宫产率的变化情况[n(%)]

Table 1Changes of cesarean delivery rate in 5 years[n(%)]

年度分娩总例数总剖宫产率首次剖宫产率2次剖宫产率2011年905398(42.02)362(40.00)36(3.90)2012年1133485(42.95)340(30.00)145(12.79)χ21.224.235.32P>0.05<0.05<0.052013年1009353(35.00)202(20.00)151(14.97)χ2与2011比4.134.104.39P<0.05<0.05<0.05χ2与2012比4.534.323.11P<0.05<0.05>0.052014年1100279(25.43)131(11.91)148(13.45)χ2与2011比4.216.775.31P<0.05<0.05<0.05χ2与2012比4.776.352.12P<0.05<0.05>0.05χ2与2013比5.124.202.00P<0.05<0.05>0.052015年1144307(26.84)140(12.24)167(14.60)χ2与2014比1.023.172.04P>0.05>0.05>0.05

表2　　5年间剖宫产指征改变情况[n(%)]

注：★其他包括高度近视，尖锐湿疣，宫颈术后，妊娠胆汁淤积症等。

3讨论

剖宫产在降低围产儿死亡中起了重要作用，但是一味剖宫产长远将产生很大不良影响，有报道称剖宫产妇的病史率是阴道分娩的2～4倍或者更高，其围产儿死亡率也高于后者[4]。因此作出一定的积极有效的措施，降低产科的剖宫产率是提高产科质量的关键。

3.1 2011至2015年剖宫产率的变化

从以上分析可以得出及2012年剖宫产率几乎持平在一个较高的水准，在2013年国家提出严格控制剖宫产率之后也经过一定的努力可以看出剖宫产率呈现明显下降趋势(均P<0.05)，在2014控制在25%左右之后，出现停滞，2015的剖宫率与2014几乎持平，特别是羊水偏少、脐带绕颈等非剖宫产明确指征等社会因素而行剖宫产的情况得到一定控制，但因疤痕子宫行再次剖宫产的比例上升，达到一个控制和降低剖宫产率的新的瓶颈。本院剖宫产率变化与其他地区具有相同趋势，虽然近年来剖宫产率有下降趋势，但总体而言，近5年间剖宫产率平均水平远超WHO提出的15%警戒水平，最高水平可达42.95%。因此，期望此次分析能够为进一步合理有效的降低剖宫产率找到一个方向。

3.2剖宫产相关因素分析

剖宫产是针对高危孕产妇才采取的手术方式，随着剖宫产技术及麻醉输液等相关技术的年之前社会因素是我国剖宫产指征的第一位[5]。胎儿宫内窘迫、羊水过少、脐带绕颈等胎儿因素是剖宫产术的首要指征，也是剖宫产率居高不下的根本所在。此外，营养水平提升带来的巨大儿发生率升高，也是剖宫产率居高不下的原因之一。但是随着孕期保健的完善，和孕妇课堂开展对阴道分娩益处的大力宣传，人们对于剖宫产弊端的认识，在2011年以后社会因素的剖宫产呈现大幅度下降趋势，我院从2011年以来社会因素剖宫产并不占据高位，也是和产科门诊的大力宣传及医护人员对于产妇的耐心解释及产程观察的到位有很大关系。进一步完善孕期的相关宣教，按照指南要求定期的产前检查也是继续保持和减少社会因素剖宫产的主要途径。

剖宫产中头盆不称也是稳居高位的指征之一，因为头盆不称受医师的主观因素影响，因此被称为主观因素剖宫产，又被称为剖宫产指征的灰色地带。相关研究指出，二级医院以此为指征的剖宫产更为突出[6]。本院在2011年至2012年之间该因素剖宫产指征占据大的地位，可见当时对于头盆不称的判断存在较大的主观性。而进一步提高医护的产程观察能力及判断胎方位，提高助产能力，进一步改善引产催产方法也是降低头盆不称产程异常剖宫产的最主要办法[7]。

胎儿窘迫也是剖宫产指征的前位占据者之一，这与医生对于胎儿窘迫的诊断的充分认识有很大的相关性，其诊断依赖于医疗器械检测，技术的进步使这类指征的诊断率得以上升，但同时也导致了假阳性的出现。结合胎心监护的应用，应该把胎儿窘迫的诊断更加合理化，从该分析可以看出，我院的胎儿窘迫为指征的剖宫产有逐年下降，这和医生自身产科理论及实际水平的提高有很大的相关性。也应继续提高整个产科医护人员的知识水平不断更新，用新的标准来观察产程和监护胎儿，及时准确的判读胎窘，避免过度的诊断和治疗。

自国际上提出“一次剖宫产，次次剖宫产”的原则后，瘢痕子宫就成为了二次剖宫产的重要指征，同时也是造成剖宫产率增加的另一个重要因素。但通过该次分析可以看到，随着二胎政策的开放，疤痕子宫已经成为我院剖宫产指征的首位，这和前几年疯狂无指征剖宫产有相当大的关系。从我院剖宫产指征变化中可以看出从2014到2015年都体现疤痕子宫剖宫产例数相当多，因此如果继续想控制剖宫产率，得从疤痕子宫再次妊娠阴道分娩的成功率上去进行努力。

3.3降低剖宫产率的建议措施

首先，继续减少社会因素剖宫产的发生，加强围产保健的宣传。大力在产前做好阴道分娩好处及剖宫产利弊的宣传，加强围产期对孕妇及其家属的宣传有利于构建良好的知识体系，树立正确的舆论导向，使大部分孕妇接受该知识并充分认识分娩是个自然过程，使人们认识到剖宫产也有许多对孕妇和胎儿不好的影响，而自然分娩更有益孕妇恢复和婴儿发展，尽量沟通减少无理由无指征的剖宫产的发生。其次，提高剖宫产术后阴道分娩成功率(vaginal birth after cesarean section，VBAC)，积极推广剖宫产术后再次妊娠的阴道分娩积极增加疤痕子宫再次妊娠的试产比例，严密的母婴监护下合理的应用产程观察提高VBAC 的成功率。根据我院两年来剖宫产几乎持平不降的情况可以发现若不提高和推广VBAC想进一步降低剖宫产率就很难[8]。再次，继续提高医护人员的技术水平，产科医护人员的技术水平在提高产科质量中是非常关键的，应该组织继续学习，学习新的产程观察，给产妇充分的试产机会，合理掌握剖宫产指征，加强围产期保健，提高产科质量，合理的判断胎儿窘迫避免过度诊断过度治疗带来的不必要的剖宫产[9]。创造条件进行无痛分娩和导乐式陪伴分娩，有合理的条件去开展无痛分娩，可以降低一部分产妇因为畏惧疼痛而选择剖宫产，导乐分娩也是将阴道分娩成功率提高的一个辅助的好办法，尽量的开展可能将有利于进一步的降低我院的剖宫产率[10]。

综上所述，近5年来我院剖宫产率呈现下降趋势，目前已经控制在30%以内，这归结于良好的孕期保健有力的产科宣教，及医护对于产程观察的进一步认识和技术提升。但是随着二胎政策的开放，疤痕子宫为手术指征的剖宫产呈现上升趋势，因此我们在降低首次剖宫产率的同时要积极开展适宜孕妇的VBAC成功几率。

[1]崔好胜,李宏田,朱丽萍.1993-2005年中国南方部分地区经产妇剖宫产和孕妇要求剖宫产率变化趋势[J].北京大学学报(医学版),2013,45(3):422-426.

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[9]徐冠英.腰硬联合麻醉无痛分娩对分娩方式的影响[J].中国妇幼健康研究,2012,23(5):632-633.

[10]徐冠英.腰硬联合麻醉无痛分娩对分娩方式的影响[J].中国妇幼健康研究,2012,23(5):47-48.

[专业责任编辑：韩蓁]

Changes of cesarean section indications and cesarean delivery rate during five years

CHEN Bing, GAO Yu-ping

(Department of Gynecology and Obstetrics, Maternal and Child Health Care Hospital of Quangang District,Fujian Quanzhou 362801, China)

2016-04-18

陈冰(1979 -)，女，主治医师，硕士，主要从事妇产科临床工作。

高玉萍，副主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.08.003

R717

A

1673-5293(2016)08-0910-04