袁维真教授辨证治疗支气管哮喘验案举隅

余慧娟　袁维真

[摘要]支气管哮喘病程迁延难愈，近年来发病率在世界各地有逐年增高趋势，被世界卫生组织列为“四大顽疾”之一，袁维真教授认为，该病发作期以邪实为主，缓解期以脏虚为主，故采取发时攻邪治标，平时扶正固本为原则治疗哮喘取得了满意的临床疗效。

[关键词]支气管哮喘；中医经验；袁维真教授

支气管哮喘是一种气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症与气道高反应性相关，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间或清晨发作、加剧，多说患者可自行缓解或经治疗缓解Ⅲ。机制是：免疫一炎症反应、神经机制和气道高反应性及其相互作用，治疗以糖皮质激素、β2肾上腺素受体激动剂茶碱类药物等，本病属于祖国医学的“喘证”、“哮病”等范畴。

哮喘的病机可归纳为“痰”和“虚”两个方面，宿痰伏肺，成为哮喘发生的“夙根”，遇诱因引触，痰气搏结，壅塞气道，气道挛急，致痰鸣如吼，气息喘促。如《证治汇补·哮病》说：“因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。”若哮喘长期反复发作，伤及正气，导致内脏虚损，在缓解期表现为肺、脾、肾等脏器虚弱。治疗以“急则治其标”、“缓则治其本”为原则，采取发时攻邪治标，祛痰利气，平时扶正，采取补肺、健脾、益肾等法。袁维真教授，贵阳中医学院第一附属医院主任医师、硕士生导师，吾师袁教授从医30余年，具有丰富的临床经验和独到的学术见解，擅长中医呼吸科疾病的诊治，临床经验丰富，吾作为研究生有幸跟师2年，得以聘听教导，悟医道之精髓，感师之谆谆教诲，受益匪浅，通过跟师实践、采集整理病历、查阅导师著作及文稿、接受言传身教等方式收集研究资料撰写此文，简述吾师之临证经验，此为沧海之一粟。

病案举例：

病案1：刘某，女，36岁。初诊（2014年7月21日）：该患者以“反复发作性痰鸣气短5+年，加重2+周”为主诉就诊。患者5+年前无明显诱因出现发作性痰鸣气短，每遇气候寒冷症状加重，曾多次就诊于我院，确诊为“支气管哮喘”，发作时常用舒利迭50ug/250ug吸入控制，未系统治疗。2+周前因天气突变，出现喉中痰鸣、喘促、气短等症状，未能自行缓解，为求中医系统治疗来诊。证见：喘促、气短、喉中痰鸣、胸部憋闷、咳嗽、咳痰量少、难咯，感鼻痒、有少量清涕，舌淡红、苔厚腻、脉弦滑。病来无发热、潮热、盗汗等证，饮食睡眠欠佳、大便干、小便尚可。查体：体温：36.5℃，心率：98次/分钟，呼吸频率：26次/分钟，血压：128/85mmHg。口唇轻度紫绀，听诊满肺哮鸣音。心率：98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。实验室检查：1、血常规：嗜酸性粒细胞：7.0%。2、支气管舒张实验：1秒钟用力呼气容积（HEV1）吸入前：59%，吸入后：82%，FEV1较用药前增加25%，FEV1绝对值增加320ml，呼气风流速（PEF）变异率28%。3、胸部X线无明显异常。4、血气分析：PH：7.40，PaO2：75mmHg，PaCO2：34mmHg，SaO2：90%。西医诊断：急性支气管哮喘急性发作期（中度），轻度低氧血症。中医诊断：哮病（风痰哮）。二陈汤合三子养亲汤加减：

半夏15g 陈皮15g 茯苓15g 苦杏仁10g

紫苏子15g 白芥子15g 防风15g莱菔子15g

桑白皮15g 炙紫菀15g 炙款冬花15g炙甘草6g

7剂，水煎服，每日1剂，早中晚各服1次。

复诊7月28日：上证减轻，舌淡，苔薄白，脉弦滑，双肺无哮鸣音。

半夏15g 陈皮10g 茯苓15g 苦杏仁10g

紫苏子15g 白芥子15g 五味子10g 莱菔子15g

蜜紫菀10g 款冬花10g 炙甘草6g 蛤蚧1g（研末吞服）

10剂，水煎服，服法同上。

按：吾師认为哮喘诊断主要依赖于临床症状，本例患者诊断为哮病，初诊按舌脉辨证为风痰哮证，治以祛风涤痰，降气平喘。复诊外邪已解，痰瘀仍存，故治以祛瘀补肺，纳气平喘。

病案2：患者，张某，男，50岁，初诊（2015年2月2日）：患者因“反复发作性咳嗽、气喘伴畏寒肢冷20+年，复发加重3+天”就诊。患者20+年前无明显诱因出现发作性咳嗽、气喘、畏寒肢冷，劳累后易发，每因受凉后症状加重，曾多次于我院住院治疗，确诊为“支气管哮喘”，经糖皮质激素、支气管扩张剂治疗后可缓解。3+天前因天气突变后，出现咳嗽、气喘、畏寒肢冷等症状，自服“氨茶碱”未见明显好转，为求中医系统治疗来诊。证见：咳嗽、痰少、短气息促、动则尤甚、吸气不利、腰膝酸软、畏寒肢冷、面色苍白、舌淡胖、苔白、脉沉细。病来饮食睡眠可、大便可、小便清长。查体：体温：36.2℃，心率：78次/分钟，呼吸频率：25次/分钟，血压：136/84mmHg。口唇轻度紫绀，听诊满肺哮鸣音。心率：78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。实验室检查：1、血常规：嗜酸性粒细胞：9.2%。2、支气管舒张实验：1秒钟用力呼气容积（HEV1）吸入前：58%，吸入后：80%，FEV1较用药前增加28%，FEV1绝对值增加330ml，呼气风流速（PEF）变异率27%。3、胸部X线示双肺透亮度增加。4、血气分析：PH：7.46，PaO2：58mmHg，PaCO2：39mmHg，SAO2：89%。西医诊断：急性支气管哮喘急性发作期（中度），中度低氧血症。中医诊断：哮病（寒哮兼阳虚证）。拟方如下：

麻黄5g 射干15g 细辛15g 五味子10g

半夏15g 干姜15g 附子15g 紫苏子15g

炙紫菀15g 炙款冬花15g 炙甘草6g

7剂，水煎服，每日1剂，早中晚各服1次。

二诊2月9日：咳嗽、气喘等症减轻，仍感腰膝酸软、畏寒肢冷、舌淡，苔白，脉细。查体：双肺哮鸣音较前次减少。

山药10g 山茱萸10g 细辛5g 五味子10g

半夏15g 干姜15g 附子5g（先煎） 紫苏子15g

肉桂5g 补骨脂10g 茯苓15g 熟地15g

蜜紫菀10g 款冬花10g 炙甘草6g蛤蚧1g（研末吞服）

7剂，水煎服，服法同上。

三诊2月16日：咳嗽、气喘等症减轻，仍感腰膝酸软、畏寒肢冷、舌淡，苔白，脉细。查体：双肺无哮鸣音。

山药15g 山茱萸15g 细辛15g 五味子10g

泽泻15g 干姜10g 附子6g（先煎） 仙灵脾10g

肉桂5g 补骨脂10g 茯苓15g 熟地15g

当归10g 炙甘草6g 蛤蚧1g（研末吞服）

10剂，水煎服，服法同上。

按：本例哮喘患者，初诊按舌脉辨证为寒哮兼肾虚证，治以温肺散寒，纳气平喘。二诊咳嗽、气喘较前好转兼阳虚，故治以温阳平喘，补肾纳气，酌加滋补阴阳之药。三诊以脏阳虚为主，治以补肾摄纳为主。本例患者虽以阳虚为主，加用补阴之药，乃阴中求阳之意，以补肾元，养精血，共奏温补肺肾之意。