Stanford B 型胸主动脉夹层腔内隔绝术后再发A型夹层并致急性下壁心肌梗死1例

邱景伟，浦奎，贾忠伟，商宏伟，程艳慧

•病例报告•

Stanford B 型胸主动脉夹层腔内隔绝术后再发A型夹层并致急性下壁心肌梗死1例

邱景伟1，浦奎1，贾忠伟1，商宏伟2，程艳慧1

1　病例

男性患者，49岁，主因“突发胸痛2 h”入院。患者于夜间突发左胸痛伴后背疼痛、大汗，持续不缓解，与体位无关。查体：心率90 次/min，血压180/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），痛苦表情，心界不大，各瓣膜听诊区未闻及杂音，四肢脉搏搏动对称。既往高血压病史，未规律服药，最高血压为200/140 mmHg，入院前2 d停服降压药物。吸烟史30余年，30支/日。心电图未见异常。初步诊断：①胸痛原因待查，主动脉夹层？②高血压3级 极高危。入院后予以盐酸地尔硫卓持续静点控制心率，血压100～120/60～70 mmHg，杜冷丁止痛后疼痛缓解，行胸部强化CT及三维重建显示：主动脉弓及降主动脉周围新月形高密度影，不强化呈低密度影，考虑主动脉夹层（DebakeyⅢ型/Stanford B型）（图1）。转胸心外科监护病房，给予降压、镇痛、镇静、通便等对症治疗后，患者胸痛未再发，情绪稳定。根据强化CT提示患者主动脉夹层破口在右锁骨下动脉开口远端，发病后7 d行主动脉覆膜支架腔内隔绝术（EVGE术），术中及术后无内漏等并发症，术后13 d出院，出院后继续口服降压药控制血压，门诊随访。出院后第5周，患者突发心前区及胸骨后疼痛，呈压榨样，持续不缓解，伴濒死感，向左肩放射，面色苍白，大汗淋漓，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，后伴意识不清。心电图显示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3R、V4R、V5R ST段弓背抬高，未查正后壁V7-V9心电图，给予杜冷丁止痛，补液及多巴胺升压等支持治疗。查体：心率100 次/min，血压70/40 mmHg，痛苦表情，神志模糊，被动体位，心音弱，心界不大，各瓣膜听诊区未闻及杂音，四肢脉搏弱。患者多次出现室速、室颤、多次行电复律。补充诊断：①冠心病 急性下壁 右室心肌梗塞 心源性休克 室性心动过速 室性纤维性颤动；②高血压3级；③主动脉夹层EVGE术后。向家属交代病情后行急诊冠脉造影术。术中示左主干及左冠状动脉无异常，右冠状动脉开口狭窄，远端管腔无狭窄，血流TIMI 1级，升主动脉内显示异常内膜片，6F猪尾导管行升主动脉造影，显示升主动脉夹层，右冠状动脉开口受压闭塞，主动脉返流（图2），考虑发生StanfordA型主动脉夹层（AD）。准备行开胸术，但患者生命体征无法有效维持，家属放弃治疗，自动出院后死亡。

图1　a 术前主动脉增强CT（箭头示降主动脉真腔和夹层假腔）

图1　b 术前主动脉增强CT三维重建示DebakeyⅢ型/Stanford B型主动脉夹层（箭头示：夹层破口位于左锁骨下动脉开口远端）

图2　a　冠状动脉造影显示右冠开口被假腔挤压（箭头所指为真腔边缘）

图2　b　主动脉根部造影（箭头示造影剂反流入左心室）

图2　c　升主动脉造影可见真腔显影，受假腔挤压，真腔变窄；可见明显的无对比剂充盈的假腔占位，该占位的凸出方向与升主动脉血流方向相反，说明该处夹层内膜是逆向撕裂（箭头示真假腔之间的主动脉内膜）

2　讨论

主动脉夹层（AD）是指在主动脉内膜发生撕裂后，血液进入动脉壁内造成内膜与中膜分离，并沿动脉长轴方向扩展，血液在撕裂层（假腔）中流动，原有的主动脉腔称为真腔，真假腔间有一个或数个破口相通。病因多为高血压、Marfan综合征及主动脉粥样硬化等。根据Stanford分型方法，将AD分为累及升主动脉的StanfordA型和累及左锁骨下动脉开口以远降主动脉的StanfordB型。多数A型AD需外科手术治疗；对于B型AD，介入治疗（EVGE）已替代外科手术，成为一线治疗方案。

约1%～2%的A型AD累及冠状动脉开口而被误诊为急性心肌梗塞，且对右冠脉开口的影响较大，常发生于急性下壁心肌梗塞［1］。对于B型AD，随着EVGE术的开展，各种并发症报道增多，包括支架近端逆行撕裂、继发A型主动脉夹层或远端新破口形成、夹层破裂、神经系统或左上肢缺血性疾病、内瘘、截瘫、支架迟发变形移位等。本例B型AD患者EVGE术后不到2月再发A型AD，并导致急性下壁心肌梗塞的病例极其罕见，考虑支架近端主动脉逆行撕裂，为少见并发症［2］。发生原因为：①介入手术时机选择：介入手术时机被认为是远端新发破口形成的危险因素之一。AD发生2周内为急性期，超过2周为慢性期，急性期主动脉壁处于炎症反应，充血水肿严重，此时内膜脆弱，血液易渗漏，支架置入中轻微创伤都可使主动脉壁损伤而出现新的内膜破口。慢性期内膜片纤维机化增厚，对抗支架弹性张力增大，血栓陈旧机化，不利于吸收。亚急性期是处于中间的理想手术时机，置入支架后更利于主动脉壁重塑。该患者不排除急性期行EVGE术时损伤动脉壁的可能，尤其是术中导入系统及覆膜支架的释放都可导致脆弱的动脉壁瞬时受力过大而出现再损伤。②覆膜支架对动脉壁的直接影响：金属覆膜支架在体外无负荷状态时呈直管型，释放入主动脉弓-降主动脉后则保持弯曲状态，由于弹性回缩作用，支架有恢复成直管状的趋势，对主动脉弓后侧壁产生压力；支架顺应性比血管壁差，血管壁随血压波动时，支架直径则相对不变，支架移行处血管壁会产生以支架近端为支点的摇摆运动，血管壁内膜发生损伤，进而撕裂形成夹层血肿［3］，对急性期充血水肿主动脉壁的损伤更为严重。③支架近端的主动脉壁内膜撕裂，再次出现夹层血肿，血肿远端由于覆膜支架的扩张压迫作用，血肿难以向远端扩展，只能逆行扩展撕裂至升主动脉根部；本例患者出院后停服降压药物，导致血压再次升高，加速恶化这一过程。

临床对急性心肌梗塞，尤其是下壁心肌梗塞患者，在溶栓或急诊PCI前，应注意有无急性AD的临床表现及体征，尽可能排除AD可能性。在冠脉造影时注意有无主动脉夹层征象，如升主动脉增宽，有无假腔，有无造影剂反流入左心室，如发现冠脉病变与临床表现、心电图不符，应警惕有无A型AD。目前对于B型AD患者行EVGE术已达成共识，但对手术时机仍存在争论。不少学者反对急性期行EVGE术，只有存在致死性并发症时才建议在急性期行EVGE术。而急性期充血水肿的主动脉内膜在术中及术后易受到超硬导丝、输送系统、球囊及金属支架的损伤。应增强EVGE术后患者自我血压管理意识，监测血压，规范应用降压药物，有效防止并发症发生，提高患者生存率。

［1］Hirst AE，Johns VJ，Kime SM. Dissecting aneurysm of the aorta：A review of 505 cases［J］. Medicine，1958，37（2）：202-17.

［2］White RA，Donayre CE，Walot I，et al. Endovascular exclusion of descending thoratic aortic aneurysms and chronic dissections：initial clinical results with the AneuRx device［J］. J Vasc Surg.2001，33（5）：927-34.

［3］梅志军，景在平，冯翔. Stanford B型胸主动脉夹层动脉瘤微创术后再发A型夹层的认识和处理［J］. 第二军医大学学报，2002，23（7）：808-9.

本文编辑：孙竹

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