中国商业健康保险风险管理探析

高荻鸥

摘 要：中国的社会基本医疗保险保障由政府主导，其整体水平相对偏低，在这样的情况下中国人民能够获得的医疗保障程度绝大部分要依靠商业健康保险的发展水平以及其覆盖面，因此商业健康保险在我国的新医疗改革保障体系中扮演的角色至关重要。近些年国民对健康的关注度逐年增加，在各类商业险种中健康保险的需求量依然是首位，但是商业健康保险的供给量却远远不足。主要症结还是在于商业健康保险经营风险较高、盈利困难的现状。笔者就对商业健康保险的经营风险进行研究分析，尝试从中发现针对我国商业健康保险切实可行的风险管理办法，为中国商业健康保险的发展提出具有指导性的建议。

关键词：商业健康保险；风险管理；建议

一、引言

近些年我国公费医疗的格局已经被基本医疗保障制度改革打破。中国的经济在不断的稳步增长，社会保障制度也在随着不断出台的惠民利民政策而完善，这使得中国人民的生活越来越有保障。但是经济在发展，各种社会问题逐渐浮出水面，环境问题、人口老龄化等让我国人民群众的需求不能够被社会基本医疗保障制度所满足。如此一来，社会对商业健康保险的需求量逐年增加，国家已经出台了一系列的政策鼓励保险公司发展商业健康保险。但是由于商业健康保险在发展过程中不可避免的将面临风险高盈利难的问题，从而造成了现阶段我国商业健康保险发展困难的局面。

二、商业健康保险风险管理的一般分析

（一）健康保险的相关概念

每个国家对于商业健康保险的定义具有差异，结合我国目前的实际情况来看，商业健康保险的保险标是被保险人的身体，当被保险人由于疾病或者是遭受意外伤害事故时产生的医疗费用或者是由于丧失了工作能力而造成的经济损失，以及年老、疾病、意外伤害事故等需要长期护理的损失提供经济补偿的保险。在国内商业健康保险被分为生育保险、收入损失保险、医疗保险、护理保险、疾病保险等几类[1]。

（二）中国商业健康保险市场的发展现状

我国近些年来商业健康保险的需求量巨大，其主要原因还是人们对于健康越来越重视，这对于我国的保险企业来讲是发现健康保险的良好契机，因此在短时间内，我国的商业健康保险快速发展，稳定发展业务规模、不断提高地位和作用、不断扩展业务范围、不断增加覆盖人群。但是尽管如此，总体而言我国的商业健康保险还只是处在发展初期。从2002年至今，商业健康保险的增长速度是每年25%，在2009年其收入已经达到了574亿元，但是尽管如此在2009年，在人寿险中商业健康保险占据的百分比只有7%，可见其还未发展到成熟阶段，而且从2009年到现在的七年间，我国人民就医人数不断增加，医疗费用同比增长了13%。两者相比之下，我国的商业健康保险发展状况并不良好。

在我国有100多家保险公司开办了商业健康保险业务，但是其中形成专业化运营的公司只是很少一部分，而且公司占据市场份额较低，发展规模较小。与国外的保险行业中的商业健康保险的发展规模相比，我国的商业健康保险还只是出于发展早期，还未形成专业化，商业健康保险行业还不能自行良好运行。我国的商业健康保险发展形势不容乐观。

三、中国商业健康保险的风险控制存在的问题及成因

（一）商业健康保险风险控制存在的问题

中国现阶段还没建立一个完善的诚信体系，在商业健康保险中缺乏道德风险管理意识，投保人隐瞒信息、过度消费、虚假消费等现象屡见不鲜，其主要还是由于对于投保人的治疗过程商业健康保险公司不能十分有效的进行监控，这样造成在商业健康保险中一直存在高赔付率的现象。同行之间不能够良好的沟通客户信息，企业对利润过于看重，对投保人的风险管理和健康管理环节的管理力度不够。企业之间的竞争激烈，恶性竞争的事件屡见不鲜，过低的投保价格对后续的一系列的售后服务等产生了很多不良影响，企业的赔付率和赔付风险自然而然就提高了，并不利于行业的健康发展。

商业健康保险公司不能够对投保人进行康复治疗的医疗机构进行管控，这就形成了信息不对称，道德风险不可避免的会有所增加。商业健康保险公司对事中风险管控的效率较低，也不利于行业的整体发展。中国的商业健康保险行业整体还只是出于发展初期，行业中的运作环节还远远不够成熟，而且我国对与商业健康保险虽然出台了一系列的鼓励政策，但是真正的扶持政策相对而言仍然不够到位。

（二）商业健康保险风险形成的原因

我国商业健康保险公司一直不能放手大胆的发展的主要因素就是道德风险较高。保险公司、医院、投保人是商业健康保险主要参与者，由于三者之间的利益不一样，这样就很难进行利益统一协调。医疗机构的过度供给与投保人的过度消费都是保险公司赔付率较高的主要原因。投保人多报医疗费用、隐瞒病情投保、虚开处方、无病装病等现象保险公司都很那察觉，其主要还是因为信息的不对称[2]。现阶段还没有一个十分有效的方法来解决在保险公司中存在的信息不对称的问题。政府在这时候应该加大政策引导，创造和谐的竞争环境。让保险公司能够健康稳定快速发展。

四、国际健康保险风险管理经验的借鉴

（一）美国商业健康保险的医疗费用控制

美国是世界上社会制度比较完备的国家之一，美国公民的医疗保障问题大部分都是公民或者是公司购买的商业健康保险来解决的。医疗保险组织为公民向医疗机构支付医疗费用，这样医疗保险组织就能够严格的管控美国公民受到的医疗服务的费用。美国拥有多样化的医疗保险方式，这样的情况下对于医疗保障运作过程政府的控制力就较低，市场的自我调节能力使得医疗费用合理降低，医疗机构提供的服务质量提高，保障了美国公民的医服务。

（二）德国医疗保险制度

法定医疗保险公司是德国的社会医疗保险经营主体[3]。德国的保险行业划分是以行业为基准的，不同的保险公司提供的服务不同，但是工资总收入的比例是其法定保险费的确认原则。社会互助原则是德国医疗保障制度的主要特点，有家庭者会得到无家庭者的帮助、低收入者会得到高收入者的帮助。医疗保险费在德国收取的标准是家庭的总收入，不同收入的家庭其得到的医疗服务水平是一样的。

（三）美、德两国经验对我国的启示

根据美、德两国的医疗保险制度，对比我国发现其中有许多方面值得借鉴。首先是保险公司应该积极的寻求与医疗服务提供者合作的机会。医疗服务提供机构决定着投保人的医疗费用，其在健康保险的风险控制中的地位十分关键。医保双方的利益进行共享，并建立有关机制，自然的降低了道德风险，经营风险能够得到更好的控制。其次是控制医疗费用的主要责任应该由政府来承担，这一点我国可以借鉴美国相关机制，在建设我国医疗保险机制的时候应该充分考虑到国内的实际情况，因此我国政府在承担责任时其应该主要负责的是合理有效的控制医疗服务价格和药品价格上。德国政府的保健费用预算制度我们可以学习借鉴，在我国国内医疗市场的规范，加快医药行业的分离是政府工作的重点。而保险公司应该加强与医疗机构之间的和合作关系，降低道德风险，减少信息不对称的现象，从而达到控制医疗费用的目的。

五、完善我国商业健康保险风险管理的建议

（一）建立投保客户健康诚信档案

政府牵头建设全社会的道德诚信建设，对于投保人的健康信息档案可以由商业健康保险公司来参与。投保人的过往病史、健康状况、家族病史以及出险情况等都是投保人个人健康档案包含的内容，银行系统的个人信用可以与这些挂钩[4]，从而形成信息之间的共享，商业健康保险公司就可以对投保人的健康状况作出合理的评估，最大程度上降低道德风险，减少保险费用。

（二）建立和健全保险公司信用机制

在市场经济体制国家中保险信用机制的建立和健全十分重要。对商业健康保险公司有一个充分的了解，投保人就不会以投保价格的高低来作为选择投保公司的选择。如果有了保险信用机制，保险销售人员就会将公司的保险服务、健康管理、专业运营等内部实力重视起来，而不是只是重视销售业绩，造成恶意压低投保价格来竞争客户的现象。要建立健全保险公司的信用机制还是要由政府的专门机构出面，对公司进行合理评估评价，再将结果向全社会公布，保险公司在对自己的保险产品进行宣传时要真实可靠。这样在客观上能够降低道德风险在商业健康保险公司中出现的几率。

（三）健全对商业健康保险公司监管机制

将保险公司的运作透明化，加大对商业健康保险公司的管理力度，这都有助于投保人在面对保险产品时作出更好的选择。首先政府在建设监管体制时应该要从风险控制、业务经营、操作性市场准入和人力调配这四方面来进行，严格把控市场准入，从业务开展范围和公司的实际赔付能力这两方面的对保险公司进行考察。其次，政府也要设立专门的监管部门，对保险公司及投保人进行监管，完善有关健康保险的法律体系，将保险公司的运作更加公开透明。只有这样才能避免因为信息不对称而产生的道德风险。

（四）开展管理医疗保险模式

借鉴美国的管理医疗保险模式，我国想要建设自己的管理医疗模式首先要从立法、税收上入手，对商业健康保险行业出台扶持政策，从法律上确定商业健康保险公司的地位，为其提供法律保障。其次可以通过投保人的健康诚信档案的建立，将健康保险和医疗服务嫁接上健康管理组织，将投保人的发病率降低以达到降低医疗费用的目的。再次，商业健康保险公司尝试与医疗服务机构合作，可以采用出资的方式[5]，将其变成利益共同体，这样就能够最大程度上的管控投保人的医疗费用，减少道德风险。

（五）建立适当的政府参与机制

我国的经济形势决定了商业健康保险行业在我国国内想要良好的发展就离不开政府的支持，我国政府可以适当的对商业健康保险行业进行引导、规范和参与管理。可以出台政策将商业健康保险与其他保险种类划分开来，让其有一个清楚的定位，再建立覆盖投保人和保险公司的信用体系，让老百姓能够真正得到实惠，商业健康保险行业也能够顺利发展。政府对商业健康保险行业设立专门的监管机构，打击其违法违规行为，让我国现有的基本医疗保障制度与商业健康保险能够完成无缝对接。

六、结语

在商业健康保险公司的经营活动中关系着其生死存亡的关键问题就是风险管理。我国目前额商业健康保险行业而言其相对的风险控制水平较低，这是制约着着整个行业健康发展的重要因素。因此想要大力推进商业健康保险行业的成功发展，减少其管理时存在的风险至关重要。借鉴国外商业健康保险行业的发展经验的管理体制，结合我国的实际情况，建设适合我国国情、利国利民的商业健康保险风险管理体系势在必行。相信随着社会不断发展，我国相关政策的不断完善，我国的商业健康保险行业能够健康快速的发展。（作者单位：对外经济贸易大学保险学院在职人员高级课程研修班）

参考文献：

[1] 曹晓兰.我国商业医疗保险可持续发展研究[M].浙江大学出版社，2009.

[2] 董晓菊.我国商业健康保险市场信息不对称问题研究[D].广东工业大学，2005.

[3] 风鹏程 刘青.商业健康保险的国际比较及启示[J].上海保险，2010.

[4] 何桂馨.健康保险法研究[D].复旦大学，2011.

[5] 胡泊.商业健康保险发展问题调研[J].华北金融，2011.