居民社区卫生机构就诊经历对其就诊意愿的影响

李娜，　周蓓，　王芳，　梁渊



·社区卫生服务·

居民社区卫生机构就诊经历对其就诊意愿的影响

李娜1，2，周蓓2，王芳1，梁渊1

目的从居民的社区就诊经历及其对就诊意愿影响的角度为社区卫生服务的可持续发展提供依据和建议。方法采用分层整群抽样和挨家挨户、面对面访谈的方式进行调查。自变量为6个社区就诊经历指标，即就诊环境、态度、过程认真程度、技术水平、程序方便程度和费用等，因变量为社区就诊意愿；控制变量包括社会人口学变量和健康状况等。结果调查对象最近1年到社区卫生服务机构就诊的占31.85%。在6个就诊经历指标中，评价好的指标为手续方便(92.05%)、态度友好(82.31%)、过程认真(79.74%)、就医环境(72.45%)、收费便宜(60.38%)和技术水平(42.67%)。多因素分析结果显示，对居民社区就诊意愿有影响的变量是社区就医环境因素(OR=2.02，95%CI：1.06～3.85)和社区就诊费用(OR=2.55，95%CI：1.40～4.67)。结论社区环境状况对居民就诊的显著性影响可能与第一印象有关；提高居民社区就诊的保报销比例，有利于提高居民的社区就诊意愿。

社区卫生服务；卫生服务利用；就诊经历；就诊意愿

在过去的10多年，我国社区卫生服务中心发展迅速[1-2]。虽然过去10多年中国的社区卫生服务中心机构数量得到了较快的发展，但其功能却未达到人们的预期。总体上讲，社区居民对社区卫生服务的利用率并不高，而且使用意愿也不高。大医院还是人满为患，更让人担心的是有文献指出，社区医护人员有不作为的倾向。因此，从社区卫生服务本身的功能来看，其与原来的政策目的尚存在较大的差距。现有文献显示，调查居民不愿意到社区就诊的原因主要包括居民认为社区医护人员技术水平低(无论他们是否去过社区看病)、政府宣传不够及投入不够等[3-5]。但有过社区卫生服务就诊经历的居民对其感受如何？这些感受对他们的就诊意愿有怎样的影响及其对于社区卫生服务进一步发展的价值在哪里？基于上述问题，本研究以人群为基础的调查，旨在从居民社区卫生机构的就诊经历及其对就诊意愿的影响来为社区卫生服务的可持续发展提供依据和建议。

1　对象与方法

1.1研究对象

以具有社区卫生服务机构就诊经历的15岁及以上的城镇常住居民作为研究目标人群。选择标准：近1年连续居住时间在半年及以上，且在此期间单独一次外出的时间不超过4周，最近1年在社区卫生服务中心(站)有过就诊经历。

1.2研究方法

采用分层整群抽样的方法，于2010年5月—2011年8月，在湖北省武汉市的7个中心行政区中选择5个区，再在所选择的5个行政区中各选择2个社区/街道，以一对一、面对面访谈的方式对15岁及以上的常住人口进行问卷调查。共1 240人接受调查，有效问卷1 073份，其中具有就诊经历者393例作为本次研究目标人群。

1.3研究变量

在专家咨询和文献研究的基础上[3-6]，结合居民社区卫生服务机构就诊的时间先后，选择了6个自变量，即社区就医环境是否干净，社区医护人员对病人是否友好，社区医护人员诊疗过程是否认真，社区医护人员的技术水平如何，社区就诊的挂号、缴费、取药等手续是否方便，社区看病的费用是否便宜等。因变量为居民的社区卫生服务机构就诊愿意。

1.4统计分析

采用Epidata 3.1软件建立数据库，并录入数据。采用SAS 9.2软件包进行统计分析，主要统计学分析方法有描述性分析、多因素Logistic回归分析。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

2.1基本情况

本次调查有就诊经历的共393人，其中女性262人，占66.67%；60岁及以上的人员居多，共178人，占45.41%。有125人(31.89%)患有高血压，文化程度中专科及以上文化水平者占16.88%；社区居住时间在10年及以上的占74.16%。见表1。

2.2社区就诊意愿的分布

有123名(31.54%)社区居民非常愿意去社区就诊，192人(49.23%)较愿意，27人(6.92%)的社区就诊意愿为一般，40人(10.26%)为不太愿意，有8名(2.05%)居民的就诊意愿为很不愿意。从整体上看，调查对象的社区就诊意愿比较高，很愿意及比较愿意者占到80.77%。

表1调查对象的社会人口学特征n，%

人口学特征指标人数构成比性别男13133.33女26266.67年龄(岁)<304210.7130～5917243.88≥6017845.41婚姻状况从未结婚317.91离婚61.53已婚/再婚30577.81丧偶5012.76受教育水平小学及以下7920.20初中12231.20高中、职高、中专技校12431.71专科及以上6616.88高血压是12531.89否26166.58未知61.53自评经济状况很好164.15好7619.69一般24563.47差389.84很差112.85医疗保险没有4912.73有33687.27社区居住的时间(年)0—910025.84≥1028774.16

2.3调查对象社区卫生机构就诊经历分布

调查对象中社区就诊经历的6个指标的分布中，认为很好及比较好的比例具体为：方便程度92.05%，服务态度82.31%，治疗过程认真程度79.74%，治疗费用60.38%，其中技术水平的评价最低，为42.67%。见表2。

表2　调查对象社区卫生机构就诊经历分布特征　n，%

2.4社区就诊经历对就诊意愿影响的多因素Logistic回归分析

将居民的社区就诊意愿合并为愿意(十分愿意、较愿意)，一般以及不愿意(不太愿意、很不愿意)3类，将其作为因变量。将社区就诊的经历指标作为自变量进行多因素Logistic回归模型分析。在模型1中，仅放入社区就诊经历的6个指标作为自变量；在模型2中，在模型1的基础上加入性别、年龄、社区居住时间、文化程度、婚姻状况、经济状况、高血压患病以及是否有医保等因素作为控制变量纳入模型，结果发现，增加了控制变量后，自变量对居民的社区就诊意愿有影响的变量仍是一致的，其中环境因素的OR值为2.022(95%CI：1.06～3.85)；就诊费用的影响的OR值为2.55(95%CI：1.40～4.67)。见表3。

表3　调查对象社区就诊经历对其就诊意愿影响的多因素Logistic回归分析

注：模型1中只放入了就诊经历的6个变量；模型2在模型1的基础增加性别、年龄、婚姻状况、文化程度、经济状况、是否患高血压、是否有医保和社区居住时间

3　讨论

作为居民社区就诊过程的第一个指标，居民对于环境的评价并不高，但在多因素研究中，其对居民就诊意愿的影响具有显著性意义。究其原因，可能与第一印象有关，这是人的一种心理本能，在心理学上被称为“首应效应”，这是比较普遍的。从这个角度讲，居民到社区机构就医有感性的因素，即凭借“感觉”的好坏决定是否就医。作为就诊经历的最后一个指标，居民对其收费评价并不是很好。但多因素分析结果显示，其对居民社区就诊的影响具有显著性意义。这可能与居民的就诊心理有关，由于社区卫生机构的医疗技术水平不被大众接受，所以大部分人是在自我感觉病情较轻的情况下选择去社区卫生机构就诊；同时认定其价格理应十分低廉，如果价格稍高，居民则认为在同等价位下去医疗水平相对较高的综合医院更为合适。因此，社区卫生机构应降低医疗费用，体现其公益性质。

在就诊经历的中间4个环节中，居民对社区卫生机构技术能力的评价是最差的，这与现有研究结果是一致的[6-10]。另外，居民对社区卫生机构的服务态度、治疗过程中的认真程度和就诊方便程度评价普遍比较高，此结果与现有其他研究相一致[6-10]，这与国家的重视程度和管理力度有关，也与本身就诊的病人数比较少有关。这4个因素对居民的就诊意愿并无显著性影响。这可能与居民去社区卫生机构就医时关注的重点有关，即就诊的核心目的是解决疾病问题，因此，社区医护人员的态度、认真程度和就诊方便程度的好坏也许并不重要；另外，选择社区就诊的居民其本身是小病，因而医务人员技术水平的高低也许并不重要，而且在大多数居民眼中，社区的诊疗水平并不高。

另外，值得指出的是，没有检索到专门研究既往社区卫生机构就诊经历对就诊意愿影响的文献，但一些关于满意度调查中也涉及本研究所采用的相关变量，而且结论也有不一致的[5-7]。如有的文献认为，研究对象首诊选择社区卫生机构的比例占大多数，改善社区卫生机构服务态度和就诊的方便程度等可以提高社区就诊意愿等。其中可能与调查对象的来源有关。现有的相关研究基本上是在社区卫生机构的就诊病人，而本研究采用的是社区入户调查。本次调查没有直接在社区卫生机构询问其就诊病人，主要是出于两个方面的考虑：一是为了避免信息偏移。如果在社区卫生机构询问病人，一般需要征得社区卫生机构的同意，有的还需要他们协助帮忙调查，而社区卫生机构本身的房屋空间较小，在这样的情况下，让病人去评价其就诊经历，病人会因有求于医护人员或者碍于面子而给出较高的正面评价。而本研究采用的是社区入户调查，调查对象是在自己家里，思想上比较放松和自由，可以减少调查对象的信息偏移。二是为了避免选择偏移。本研究的目的是想了解社区人群对社区卫生机构的使用情况，因此，社区挨家挨户的入户调查可能更加符合来自社区人群的研究。

本研究从社区居民对社区卫生机构就诊的经历及其对社区就诊意愿的影响来看，社区卫生机构的政策目标与实际效果之间还有较远的差距。作为就诊经历的第一个指标，社区环境状况对居民就诊的显著性影响可能与第一印象有关，即人际交往中的“以貌取人”；作为就诊经历的最后一个指标，费用对居民社区就诊意愿提示，提高居民社区就诊的医保报销比例，可能有利于提高居民的社区就诊意愿。

针对其他4个就诊指标的分布及其影响来看，社区卫生服务也许需要反思政策设计之初的理念，即强调“预防为主、防治结合”，“将预防保健落实到社区、家庭和个人”，让社区医护人员深入到社区所在的学校、机关、工厂、家庭等，关注其生活与工作中的危险因素。该途径既有利于社区卫生机构政策设计所想要的预防为主、防治结合的政策目标，而且也让社区居民了解社区卫生机构的功能以及社区卫生机构工作人员的技术水平和特点，从而促进社区卫生服务的可持续发展。

[1]Bhattacharyya O，Delu Y，Wong ST，et al.Evolution of primary care in China 1997-2009[J].Health Policy，2011，100(2/3)：174-180.

[2]Hu H，Liang W，Liu M，et al.Establishment and evaluation of a model of a community health service in an underdeveloped area of China[J].Public Health，2010，124(4)：206-217.

[3]Li ZJ，Hou JL，Lu L，et al.On residents' satisfaction with community health services after health care system reform in Shanghai，China，2011[J].BMC Public Health，2012，12(1)：9.

[4]Liu M，Zhang Q，Lu M，et al.Rural and urban disparity in health services utilization in China[J].Med Care，2007，45(8)：767-774.

[5]何华，杨浩峰.乌鲁木齐市居民对社区卫生服务利用情况及满意度调査[J].现代预防医学，2011，38(18)：3687-3689.

[6]齐磊，刘魏，陈琦，等.北京市社区居民卫生服务利用及满意度调查[J].中国公共卫生，2010，26(7)：911-912.

[7]初炜，刘启贵，姜希连.居民对社区卫生服务的满意度及需求意愿的调查分析[J].医学与社会，2000，13(1)：9-12，15.

[8]虞建荣，梁玲芳，张华杰.温州市城乡社区卫生服务人才培养的现状及存在的问题[J].中国全科医学，2008，11(13)：1217.

[9]鲍勇，杜学礼，梁颖.基于家庭医生制度的上海市居民社区首诊服务现况及因素分析(续完)[J].中华全科医学，2012，10(4)：499，535.

[10]陈蕾，朱国军，惠震，等.我国社区卫生服务人员工作满意度研究进展[J].中国社会医学杂志，2012，29(3)：200-202.

Effect of Use Experience on Use Wishes of Community Health Service

LI Na，ZHOU Pei，LIANG Yuan，et al.

SchoolofPublicHealth，TongjiMedicalCollege，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan，430030，China

Objectives To provide evidence and policy recommendations for the sustainable development of community health service(CHS)for China in view of the effect of use experience on use wishes.MethodsA cross-sectional survey with stratified cluster sampling method was conducted door-to-door and face-to-face in Wuhan city.The independent variables were 6 index of the use experience of community health service，namely medical circumstances，medical staff attitude，medical staff carefulness，technical level，convenience of seeking medical service and medical expenses.The dependent variables were views to use CHS.Socio-demographic variables and health status were used as control variables.ResultsThe results showed that respondents who went to see a doctor in CHS in recent years accounted for 31.85% of the total respondents.The satisfaction of the six indexes of the use experience were ranked from high to low：convenience of seeking medical service with 92.05%，medical staff attitude with 82.31%，medical staff carefulness with 79.74%%，medical circumstances with 72.45%，medical expenses with 60.38% and technical level with 42.67%.After controlling for social demography variable and health variable，the indexes that affected the use wishes were medical environments(OR=2.02，95%CI：1.06～3.85)and community medical expenses(OR=2.55，95%CI：1.40～4.67)，while the other four indexes showed no significance.ConclusionsThe effect of medical environments on use wishes of residents may be associated with their first impression.Increasing the reimbursement ratio of the medical insurance can help to improve the residents' use wishes.

Community health service；Health service utilization；Use experience；Use wishes

湖北省卫生厅卫生政策研究基金项目(2C2010-8)

1华中科技大学同济医学院公共卫生学院，湖北武汉，4300302武汉市第三医院，湖北武汉，430060

梁渊

R197.61

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2016.05.020

2015-11-14)(本文编辑王芳)