儿童心动过速性心肌病治疗进展

邓万丽 综述，余更生审校

（重庆医科大学附属儿童医院心内科，重庆400014）

儿童心动过速性心肌病治疗进展

邓万丽 综述，余更生△审校

（重庆医科大学附属儿童医院心内科，重庆400014）

心肌疾病/治疗；儿童；心动过速/并发症；综述

心动过速性心肌病（tachycardia-induced cardiomyopathy，TIC）是由快速心律失常持续发作导致的可逆性心肌病，以心脏扩大、心功能不全及心力衰竭为主要表现。目前，尚缺乏关于儿童TIC的大型临床研究或流行病学调查，TIC可发生于任何年龄段（包括胎儿、婴儿、儿童、青少年、成人）。TIC可由任何长期的持续性心动过速（如房性心动过速、心房颤动、心房扑动、房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速、室性心动过速、频发室性期前收缩、持续诱导的人工心房或心室起搏）引起［1］。小儿TIC大多数由异位房性心动过速所致。TIC若能早期诊断，且在早期经过治疗（主要为恢复窦性心律和控制心室率）后心脏扩大、心功能不全的表现可部分或完全恢复正常。但仍有小部分患者由于心室率控制不佳或未恢复窦性心律而出现顽固性、难治性心律失常，进而出现进行性心力衰竭，甚至死亡。因此，TIC预后与治疗密切相关，现将其治疗进展综述如下。

1　药物治疗

1.1急性心力衰竭的治疗急性心力衰竭时改善心功能的治疗常规给予利尿、强心、扩血管等。利尿剂（袢利尿剂、噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂、血管加压素V2受体拮抗剂）在缓解急性心力衰竭所致肺淤血及体循环淤血相关症状中具有关键作用，是其他有效治疗心力衰竭措施的基础。虽然在儿童心力衰竭的作用有限，但对成人急性心力衰竭的研究表明，利尿剂可有效缓解急性心力衰竭症状［2］。应用利尿剂过程中需监测尿量、血压、肾功能、电解质等，避免出现血容量不足、低血压、肾功能不全及低钾血症。正性肌力药物（米力农、多巴酚丁胺、多巴胺、去甲肾上腺素、地高辛、左西孟旦）可改善低心输出量患者终末期器官灌注，短时间内缓解心力衰竭症状。对成人的相关研究提示，正性肌力药物长期应用可降低心力衰竭患者病死率及再住院率［3-5］。扩血管药物可降低后负荷，可作为伴高血压的急性心力衰竭的辅助治疗。

1.2慢性心力衰竭的治疗血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI）因其可改善心室重塑、改善心力衰竭症状、延长生存时间、降低病死率已成为治疗成人慢性心力衰竭的基石和首选药物［2］。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensinⅡreceptor antagonists，ARB）亦可改善心室重塑，改善心力衰竭症状，降低心力衰竭发病率及病死率。可用于对ACEI不耐受的心力衰竭患者。目前尚无资料表明，ARB在儿童心力衰竭治疗中价值如何，尚有待于进一步临床试验或动物模型明确。长期应用β受体阻滞剂可改善心功能，提高左心室射血分数，降低心室肌质量和容量，延缓或逆转心室重构，降低病死率［2］。β受体阻滞剂治疗小儿心力衰竭的荟萃分析指出，β受体阻滞剂可显著改善小儿收缩期左心室心力衰竭，使左心室射血分数提高12.47%，左心室短轴缩短率为5.75%，但对改善右心室心力衰竭射血分数方面没有提供显著益处［6］。有研究表明，TIC患者心律失常控制后左心室舒张末内径仍大于健康对照组。提示有持续的心室重塑，因此，有左心室功能障碍或左心室扩大的患者应服用β受体阻滞剂或ACEI类药物改善心室重塑［7］。β受体阻滞剂具有减慢心率的作用，对心率快的患儿更加适用。醛固酮拮抗剂已被证实对成人心力衰竭有益，可改善心室重构，亦可降低心力衰竭患者心脏猝死率［2］。心力衰竭患儿在ACEI和β受体阻滞剂未能改善心室功能时且肾功能正常或仅有轻度损害者可加用醛固酮受体拮抗剂。洋地黄类药物（地高辛、毛花苷丙等）在成人心力衰竭患者中可快速改善血流动力学，降低慢性心力衰竭患者再住院率，改善生活质量，但不能降低病死率［2］。对儿童心力衰竭者其主要应用于室间隔缺损伴大量分流继发心力衰竭患儿，有研究表明，地高辛不能改善心肌收缩力，也不能改善临床症状［8］。

1.3抗心律失常治疗抗心律失常药物治疗需根据心律失常类型［房性心律失常、房室结依赖室上性心律失常（与房性心律失常相区别）、室性心律失常］、疾病严重程度选择。临床常用抗心律失常药物有Ⅰc、Ⅱ类、Ⅲ类及地高辛。胺碘酮为Ⅲ类广谱抗心律失常药，广泛作用于快速性室上性和室性心律失常。因其无负性肌力作用，不影响心功能，致心律失常发生率低，对伴严重心功能不全和器质性心脏病的TIC尤其推荐应用。伴预激综合征的心律失常通常应用普罗帕酮或胺碘酮，但普罗帕酮因其有负性肌力作用，故常作为无心功能不全的房性心动过速的首选用药，有心功能不全时首选胺碘酮。β受体阻滞剂能有效抑制房性期前收缩、室性期前收缩、房性心动过速、室上性心动过速、室性心动过速等，减少心源性猝死。但因其有负性肌力作用，禁用于心力衰竭急性期。地高辛可延缓房室结传导，控制心室率，因此，心房颤动、心房扑动伴室率增快者首选地高辛。

2　射频消融术

随射频消融术的发展，其安全性和有效性得到了认证，已广泛应用于临床。既往报道射频消融治疗室上性心动过速成功率为97.90%，复发率为11.60%［9］。目前，射频消融术已成为儿童及婴幼儿治疗室上性心动过速的首选方式。年龄也不再是射频消融术的相对禁忌证。据文献报道，射频消融术在0～＜5、5～＜10岁组的成功率、复发率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）［9］。

作者认为，以下情况可尝试射频消融术治疗TIC：（1）药物治疗无效，经正规药物治疗后心动过速反复发作或有症状的TIC；（2）药物不耐受，如个体差异对药物不耐受、药物不良反应太大等；（3）射频消融术后心动过速复发；（4）某些特殊类型心动过速，如无症状预激综合征［9］、持续性交界性折返性心动过速［10］、双房室结非折返性心动过速［11］、起源于左/右心耳的局灶性房性心动过速［12］、特发性左室性心动过速［13］和先天性心脏病术后所致心动过速［14］。

在儿童射频消融研究中射频消融术总的并发症发生率为7.20%，主要并发症发生率为2.60%。其中常见并发症为二、三度房室传导阻滞，穿孔，心包积液，栓塞，臂丛神经损伤，气胸等［15］。另外有研究表明，射频消融期间或消融后出现冠状动脉损伤［16］。当射频消融失败可再次给予射频消融治疗，若出现永久房室传导阻滞应给予射频消融阻断房室结传导并植入永久性起搏器。

3　体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）

ECMO本质是体外人工心肺机，核心组成部分是膜肺和血泵，通过静脉引出血液，经膜肺进行气体交换，再经静脉（VV通路）或动脉（VA通路）回输人体，分别具有体外呼吸支持和心脏泵血支持作用。ECMO支持治疗可为人体提供稳定的血流动力学环境，保持组织、器官得到有效灌注，促使心肌细胞复苏，同时为心脏射频消融、左心室植入心室内辅助装置（ventricular assist device，VAD）及心脏移植提供时间［17］。据文献报道，ECMO可用于支持治疗儿童、成人难治性致死性心律失常及心源性休克［18-19］。波士顿儿童医院一项关于172例心脏骤停患儿使用ECMO支持治疗的研究表明，经ECMO支持治疗后患儿存活率为51.00%，其中6例患儿在ECMO支持治疗下行VAD植入术，12例患儿行心脏移植术［20］；该研究同时提出ECMO相关并发症包括ECMO环路相关并发症、插管处出血、呼吸系统并发症（肺炎、急性呼吸窘迫综合征、胸腔积液、气胸、肺出血等）、败血症、中枢神经系统并发症（癫痫、脑死亡等）、肾功能衰竭、肝损害等。尽管ECMO相关中枢神经系统损害发生率高达52.00%［20］，但尽早行ECMO支持治疗可逆转心室功能，提高患儿生存率。

ECMO支持治疗可提高患者生存率，但其病死率、并发症发生率亦高，因此，对难治性心源性休克患者生存率的预测显得尤为重要。一项国际多中心研究对3 846例成人难治性心源性休克患者进行队列研究后首次提出了ECMO生存评分，评分具体内容、分级及相对应的生存率见图1。该研究提示使用ECMO支持治疗前长时间机械通气、急性脏器衰竭、心脏骤停、先天性心脏病、脉压较低、血清碳酸氢盐水平较低均是ECMO相关死亡的独立危险因素。相反年龄越小、体质量76～89 kg、急性爆发性心肌炎、心脏移植后、难治性室性心动过速或心室颤动、舒张压较高、吸气压峰值较低可降低病死率及并发症发生率［21］。虽然目前尚无儿童难治性心源性休克的ECMO生存评分，但成人ECMO生存评分仍提示ECMO用于难治性致死性心律失常及心源性休克患者的生存率较高。尽管ECMO支持治疗TIC患儿的文献报道较少，但TIC患儿出现难治性致死性心律失常或严重心功能衰竭时ECMO也可作为一种支持治疗方式［17］。

图1　ECMO生存评分

4　VAD

VAD由泵腔及动力源组成，通常植入左心室，辅助心室泵血。TIC患儿出现难治性心律失常或心源性休克时植入VAD可维持稳定的血流动力学环境，促使心肌细胞复苏，同时给予抗心律失常、抗心力衰竭治疗等，患儿心功能可部分或完全恢复正常。Tatewaki等［22］首次报道异位房性心动过速所致TIC患儿，由于严重心力衰竭，药物疗效差，于左心室内植入VAD，同时给予抗心律失常药物治疗，植入2周后左心室射血分数恢复至65.00%，舒张末期左心室内径由植入前的58 mm下降至46 mm。植入VAD 28 d后移除，2年后随访心功能完全恢复正常。

目前，心脏移植供体稀缺，VAD可用于等待心脏移植的终末期心力衰竭患儿。据文献报道，其辅助心力衰竭患儿直到成功进行心脏移植的成功率达75.00%～96.00%［23-24］。VAD可减轻心力衰竭症状，同时也有出血、感染、卒中、泵血栓形成等风险［23-24］。

5　心脏移植

心脏移植是婴幼儿、儿童、青少年终末期心力衰竭的一种有效治疗方法。其中引起终末期心力衰竭最常见原因为心肌病及先天性心脏病。一项针对169例心脏移植患儿随访23年的研究提示，心脏移植后1、5、10、15年存活率分别为87.00%、76.00%、68.00%、50.00%，长期随访心脏移植后患儿病死率达25.00%～44.00%［25］；同时该研究表明，心脏移植后早期病死率为11.80%，主要原因为出血、感染、心脏移植后排斥反应、急性移植相关衰竭和多器官衰竭［25］。其中年龄小于1岁是婴幼儿早期死亡的危险因素之一［26-27］。心脏移植后晚期病死率为27.00%，主要原因为移植后排斥反应、感染、移植后淋巴增生性疾病、心脏移植血管病变等，其中心脏移植血管病变在移植后5年发生率为25.00%，10年为50.00%，15年为75.00%［25］。终末期心力衰竭患儿心脏移植前植入VAD可改善器官功能，预防多脏器功能衰竭，从而降低心脏移植后早期病死率，但对心脏移植后晚期病死率无影响［25］。

据文献报道，TIC患儿早期对抗心律失常药物联合治疗及射频消融抵抗而行心脏移植，1例患儿因具有多个心动过速病灶行房室结射频消融及单腔起搏器置入均无效，遂行心脏移植治疗［17］。TIC患儿出现终末期心力衰竭或药物治疗、射频消融及心室内植入VAD无效时心脏移植可作为最后一种治疗方式［17］。

综上所述，TIC以心室扩大、心功能不全、心力衰竭为主要表现，治疗方式以药物治疗为主，但药物治疗无效或某种特殊类型的心动过速所致TIC则需给予射频消融治疗，若出现难治性心律失常或严重心力衰竭时可使用ECMO、植入VAD支持治疗，心脏移植可作为终末期心力衰竭的最后一种治疗方式。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.12.027

A

1009-5519（2016）12-1855-04

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（2016-01-18）